王豐，白雪，張紅燕（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，鄭州大學(xué)病理學(xué)系，河南 鄭州450052）

隨著器官移植技術(shù)的成熟，肝移植已經(jīng)成為治療各種終末期肝病的重要手段。部分患者肝移植術(shù)后可出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)（acute rejection， AR）、缺血/再灌注損傷、原發(fā)性移植肝功能不全、膽道并發(fā)癥及藥物性肝損傷等多種并發(fā)癥影響肝臟功能恢復(fù)［1］。在實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查判斷術(shù)后并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，肝穿刺活檢被認(rèn)為是診斷肝移植術(shù)后以排斥反應(yīng)為主的多種并發(fā)癥中最直接可靠的方法，常被稱為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”?，F(xiàn)將鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院開(kāi)展肝移植術(shù)后肝穿刺活檢34例次的病理診斷資料回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選用2011年7月-2017年8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝移植中心進(jìn)行同種異體肝移植患者33例，對(duì)術(shù)后肝功能不良者行肝穿刺活檢34次。所有肝移植患者均符合以下條件：① 患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整；② 肝穿刺活檢組織顯微鏡下可見(jiàn)4個(gè)以上匯管區(qū)結(jié)構(gòu)。33例肝移植患者中男性28例，女性5例，年齡為6個(gè)月～63歲，平均（42.3±12.9）歲。原發(fā)性疾病包括乙型肝炎肝硬化13例，丙型肝炎肝硬化2例，酒精性肝硬化4例，隱源性肝硬化1例，乙型肝炎伴肝細(xì)胞癌8例，肝豆?fàn)詈俗冃?例，原發(fā)性膽汁性肝硬化1例，膽道閉鎖1例，先天性肝纖維化1例。術(shù)后采用他克莫司、環(huán)孢素A和糖皮質(zhì)激素等預(yù)防排斥反應(yīng)。供者乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病毒及梅毒相關(guān)檢測(cè)均為陰性。

1.2 研究方法：穿刺部位為腋前線第8肋間和腋中線第9肋間，叩診濁音處為穿刺點(diǎn)，以2%鹽酸利多卡因局麻，以18號(hào)針在彩超探頭支架引導(dǎo)下，進(jìn)針至肝臟前緣扣動(dòng)穿刺扳機(jī)槍，取出2條組織。肝穿刺活檢組織以中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，連續(xù)切片，蘇木素-伊紅（HE）染色，部分病例進(jìn)行Masson三色染色、網(wǎng)狀纖維組織化學(xué)染色及免疫組化染色。免疫組化抗體分別為HBcAg、HBsAg、CK7、CK19、CD4及 CD8等。 對(duì) 于 排斥反應(yīng)病例，依據(jù)Banff國(guó)際工作組1997年制訂的急性排斥組織學(xué)診斷方案，采用排斥活動(dòng)指數(shù)（rejection activity index， RAI）［2］，并結(jié)合肝移植常見(jiàn)并發(fā)癥病理診斷指南（2016版）進(jìn)行診斷和評(píng)分［3］。

2 結(jié) 果

34例肝移植患者中，行肝穿刺活檢1次的33例，行肝穿刺活檢2次的1例。穿刺時(shí)間為術(shù)后7天～2.5年。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最高的為AR（44.1%），其中交界性AR（RAI為3分）占26.5%，輕度AR（RAI為4～5分）占14.7%，中度AR（RAI為6～7分）占2.9%。其次為藥物性肝損傷（35.3%）。再次為膽道并發(fā)癥4例（11.8%），包括膽道感染及膽道梗阻。其他術(shù)后并發(fā)癥為缺血/再灌注損傷2例（5.9%），原發(fā)性移植物無(wú)功能1例（2.9%）。肝移植術(shù)后肝穿刺活檢并發(fā)癥病理類型及發(fā)生率見(jiàn)表1。

表1 肝移植術(shù)后肝穿刺活檢34例次并發(fā)癥病理類型

2.1 缺血/再灌注損傷：2例移植肝術(shù)后發(fā)生缺血/再灌注損傷，1例發(fā)生于術(shù)后8天，1例發(fā)生于術(shù)后10天。病理學(xué)特點(diǎn)為Ⅲ區(qū)為主的肝細(xì)胞水樣變性及局灶大泡性脂肪變性，中央靜脈周圍肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽，并見(jiàn)肝細(xì)胞小灶性壞死，匯管區(qū)無(wú)靜脈內(nèi)皮炎和膽管炎。

2.2 AR：15例肝移植術(shù)后發(fā)生AR，12例發(fā)生于術(shù)后30天內(nèi)（12/15），3例發(fā)生于30天后（3/15）。其中交界性 AR（RAI為 3分）9例（9/15），輕度AR（RAI為4～5分）5例（5/15），中度AR（RAI為6～7分）1例（1/15）。交界性AR的病理學(xué)特點(diǎn)主要表現(xiàn)為匯管區(qū)出現(xiàn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少數(shù)嗜酸粒細(xì)胞等混合炎細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)小葉間膽管上皮細(xì)胞輕度變性及輕度膽管炎，一般未見(jiàn)明確的靜脈內(nèi)皮炎。輕度AR的病理學(xué)特點(diǎn)為匯管區(qū)中等量的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及少數(shù)嗜酸粒細(xì)胞為主的混合炎細(xì)胞浸潤(rùn)，小葉間膽管上皮細(xì)胞變性并見(jiàn)膽管炎，可見(jiàn)靜脈內(nèi)皮炎，肝細(xì)胞灶性壞死，并見(jiàn)肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽，其中1例可見(jiàn)中央靜脈炎。中度AR的病理學(xué)特點(diǎn)為匯管區(qū)中等量淋巴細(xì)胞及少數(shù)嗜酸粒細(xì)胞為主的混合炎細(xì)胞浸潤(rùn)，小葉間膽管上皮細(xì)胞變性伴輕度膽管炎，可見(jiàn)明顯靜脈內(nèi)皮炎，肝細(xì)胞明顯淤膽，并見(jiàn)中央靜脈炎及中央靜脈周圍肝細(xì)胞壞死。

2.3 膽道并發(fā)癥：4例肝移植術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥，發(fā)生于術(shù)后30天至術(shù)后1年。2例發(fā)生于早期（移植術(shù)后90天內(nèi)），2例發(fā)生于晚期（90天后）。病理學(xué)特點(diǎn)為小葉間膽管上皮細(xì)胞變性和脫落，可見(jiàn)膽管炎，匯管區(qū)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管淤膽，其中1例小葉間膽管管腔內(nèi)可見(jiàn)微膽栓。

2.4 藥物性肝損傷：12例次肝移植術(shù)后發(fā)生藥物性肝損傷，發(fā)生于術(shù)后10天～14個(gè)月。肝臟病理學(xué)特點(diǎn)改變輕重不一。輕者僅見(jiàn)肝細(xì)胞輕度水變性、凋亡、點(diǎn)狀壞死、肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管輕度淤膽。重者可見(jiàn)肝細(xì)胞中-重度水樣變性，可見(jiàn)氣球樣變，肝細(xì)胞帶狀或大塊壞死，肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管明顯淤膽及膽栓形成。

2.5 原發(fā)性移植物無(wú)功能：1例肝移植術(shù)后發(fā)生原發(fā)性移植物無(wú)功能，發(fā)生于術(shù)后7天。病理學(xué)特點(diǎn)為肝細(xì)胞大片凝固性壞死，僅部分區(qū)域殘留少量匯管區(qū)結(jié)構(gòu)，匯管區(qū)周圍殘留少量肝細(xì)胞，肝細(xì)胞淤膽明顯，并見(jiàn)較多膽栓形成?；颊咴俅我浦残g(shù)后幾天內(nèi)死亡。

3 討 論

肝缺血/再灌注損傷是移植后首先面臨的并發(fā)癥之一［4］，是導(dǎo)致移植肝功能延遲恢復(fù)甚至原發(fā)性無(wú)功能的直接原因［5］。缺血/再灌注損傷與熱缺血損傷、冷保存損傷、復(fù)溫?fù)p傷及再灌注損傷密切相關(guān)。病理改變主要為肝細(xì)胞損傷或中央靜脈周圍肝細(xì)胞環(huán)狀壞死，匯管區(qū)輕微炎癥，無(wú)膽管炎和靜脈內(nèi)皮炎。本研究中缺血/再灌注損傷發(fā)生于術(shù)后早期，病理學(xué)改變比較典型，診斷明確，但例數(shù)較少，需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。病變不典型者，應(yīng)注意與AR、藥物性肝損傷等鑒別。臨床上缺血/再灌注損傷肝功能可出現(xiàn)特征性的“雙峰”表現(xiàn)，即分別出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶高峰和血清總膽紅素高峰。術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶高峰，恢復(fù)后，10～12天出現(xiàn)血清總膽紅素高峰，17天左右下降。對(duì)病理形態(tài)不典型者，移植術(shù)后時(shí)間及肝功能對(duì)診斷具有一定輔助作用。

AR是肝移植術(shù)后最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［6］。全國(guó)肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組2005年總結(jié)的1123例次肝穿刺活檢中，AR占35.6%［7］。天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心1300例次穿刺活檢中，AR占32.46%，早期多見(jiàn)，發(fā)生于30天內(nèi)的患者占81.3%［8］。本研究結(jié)果顯示肝移植術(shù)后并發(fā)癥中發(fā)生率最高的為AR（44.1%），多發(fā)生于30天內(nèi)（80%），與前人研究結(jié)果一致?！叭?lián)征”是AR的診斷要點(diǎn)，即匯管區(qū)混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、小膽管上皮損傷、小葉間靜脈炎或中央靜脈炎［1］。

混合炎細(xì)胞主要是單個(gè)核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞。嗜酸粒細(xì)胞的浸潤(rùn)程度與低激素的免疫治療有關(guān)，是診斷AR的關(guān)鍵［9］。小膽管上皮損傷包括細(xì)胞變性、脫失及凋亡等改變，當(dāng)匯管區(qū)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)，注意與膽道并發(fā)癥鑒別。小葉間靜脈內(nèi)皮炎是AR最特異的組織學(xué)改變，也可累及中央靜脈。中央靜脈周圍炎型AR少見(jiàn)，一般表現(xiàn)為中央靜脈內(nèi)皮炎、中央靜脈周圍肝竇淤血和中央靜脈周圍肝細(xì)胞壞死，可伴有或不伴有小葉間靜脈內(nèi)皮炎。一般發(fā)生于移植后期，且常規(guī)免疫抑制劑治療效果差，容易演變成慢性排斥反應(yīng)。

膽道并發(fā)癥是肝移植面臨的主要問(wèn)題之一［10］。膽道并發(fā)癥分為早期和晚期，早期以膽瘺多見(jiàn)，晚期以膽道狹窄多見(jiàn)。病理形態(tài)主要為膽管上皮變性、脫落及壞死伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，小膽管腔內(nèi)見(jiàn)中性粒細(xì)胞具有診斷意義，匯管區(qū)水腫、小膽管增生、小膽管纖維化及淤膽。需要與缺血/再灌注損傷、AR及藥物性肝損傷等鑒別，特別是以淤膽為主的藥物性肝損傷，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查、膽道造影、用藥史、血藥濃度及肝功能變化診斷［11］，其中中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、小膽管增生及管周水腫在鑒別診斷中有重要意義［12］。

藥物性肝損傷的發(fā)生主要與肝移植術(shù)后長(zhǎng)期使用藥物有關(guān)。藥物主要有預(yù)防和治療排斥反應(yīng)的免疫抑制劑、抗感染藥物及腫瘤化療藥。病理學(xué)形態(tài)主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞變性和壞死為主的肝炎型，肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管為主的淤膽型及混合型。藥物性肝損傷病理特點(diǎn)復(fù)雜多樣，應(yīng)與多種并發(fā)癥鑒別，詳細(xì)詢問(wèn)用藥史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及肝功能有助于診斷，匯管區(qū)的嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)有一定提示作用。本研究中藥物性肝損傷的發(fā)生率僅次于AR，是肝移植術(shù)后值得重視的問(wèn)題，進(jìn)一步深入研究藥物與肝損傷的關(guān)系對(duì)指導(dǎo)肝移植術(shù)后用藥具有一定的價(jià)值。

原發(fā)性移植物無(wú)功能是肝移植術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者多發(fā)生嚴(yán)重的凝血障礙和多器官功能衰竭，需要再次移植，再次移植后病死率較高。病理改變主要為帶狀或融合的凝固性壞死，尤其是門(mén)靜脈周圍或橋接壞死。此并發(fā)癥少見(jiàn)，與受體狀況、供體狀況及缺血/再灌注損傷均關(guān)系密切。本研究?jī)H見(jiàn)1例，原因不明。