徐世希

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000）

·合理用藥·

藥物性腎損傷29例臨床分析

徐世希

（湖南省郴州市第一人民醫(yī)院，湖南 郴州 423000）

目的 了解藥物性腎損傷的臨床特點(diǎn)，提高防治水平。方法 分析醫(yī)院2015年2月至2017年1月收治的藥物性腎功能損傷29例患者的臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 致腎功能損傷的藥物中，抗菌藥物和中藥分別占48.28%和20.69%；29例患者中治愈12例（41.38%），好轉(zhuǎn)11例（37.93%），有后遺癥2例（6.90%），不詳4例（13.79%）。結(jié)論 各種給藥方法及許多常用藥物均可致腎損傷，但只要診斷及時、準(zhǔn)確，治療恰當(dāng)，大多預(yù)后良好，要警惕抗菌藥物和中藥易引起腎功能損傷。

藥物性腎損傷；抗菌藥物；中藥；合理用藥

藥物性腎損傷是指腎臟對治療劑量的藥品不良反應(yīng)和因藥物過量或不合理使用出現(xiàn)的毒性反應(yīng)，是由包括中草藥在內(nèi)的不同藥物所致，具有不同臨床特征和不同病理類型的一組疾病。其臨床表現(xiàn)無特異性，大多藥物性腎損傷早期因難以被發(fā)現(xiàn)而延誤診治，主要表現(xiàn)為腎毒性反應(yīng)和過敏反應(yīng)[1－2]。臨床高達(dá)1／4的腎衰竭患者，其病因與藥物相關(guān)[3]。由藥物引起的急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎或過敏性休克導(dǎo)致急性腎衰竭是患者死亡的主要原因。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)尤其重視藥物性腎損傷，警惕藥物的腎毒性。臨床藥師對腎損傷和藥物關(guān)系的評估，對于降低腎損傷的發(fā)生率、改善患者的預(yù)后有非常重要的作用。本研究中對我院收集的藥物性腎損傷病例進(jìn)行綜合分析，以供臨床參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

來源于我院2015年2月至2017年1月收集的因藥物引起的腎損傷病例，共29例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確腎毒性藥物用藥史；用藥后腎功能在短時間內(nèi)急劇惡化；血清肌酐水平每日增加大于44.2～88.4 μmol／L[4]。

腎損傷發(fā)生的年齡分層見表1。其中男17例，女12例，男女比例為 1.4∶1；年齡 24～82歲，平均（48.43±17.13）歲，60～69歲的患者占27.59%。

表1 各年齡組腎損傷發(fā)生情況

1.2 方法

采用回顧性研究方法，對29例藥物性腎損傷患者按原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、發(fā)病時間、用藥情況、轉(zhuǎn)歸進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 原發(fā)病

29例腎損傷患者的原發(fā)病包括上呼吸道感染（3例）、支氣管肺炎（2例）、肺部感染（3例）、肺結(jié)核（2例），共10例（34.48%）；頭暈頭痛（2例）、感冒（5例）、發(fā)熱（4例），共11例（37.93%）；骨關(guān)節(jié)炎（3例）、痛風(fēng)（1例）、腹痛（1例），共5例（17.24%）；高血壓（2例）、冠心?。?例），共3例（10.34%）。

2.2 臨床表現(xiàn)

除原發(fā)病癥狀外，所有病例均在藥物治療期間或治療后出現(xiàn)了其他癥狀，詳見表2。在29例藥物性腎損傷患者中，有13例次出現(xiàn)消化道癥狀，17例次出現(xiàn)少尿、無尿和夜尿增多等癥狀。

表2 藥物性腎損傷相關(guān)臨床表現(xiàn)(n＝65)

2.3 發(fā)病時間

29例腎損傷患者中，用藥時間最長5個月發(fā)病，最短的在用藥當(dāng)天 3～4 h后發(fā)病。用藥當(dāng)天發(fā)病 7例（24.14%），第1天發(fā)病4例（13.79%），第3～5天發(fā)病7例（24.14%），第6～10天發(fā)病5例（17.24%），第1，3，5個月發(fā)病各2例（均為6.90%）。

2.4 用藥情況

29例患者均在正常用法用量的情況下發(fā)生腎損傷。引起29例腎損傷的藥物共32種，其中抗菌藥物16種（14例），非甾體抗炎藥2種（2例），中藥9種（6例），利尿劑1種（2例），造影劑1種（2例），抗結(jié)核藥2種（2例），降尿酸藥 1種（1例）。29例腎損傷患者中，單一用藥12例（41.38%）；合并用藥17例（58.62%），其中兩藥并用11例（37.93%），3種藥物并用5例（17.24%），5種藥物并用1例（3.45%）?？梢?，合并用藥發(fā)生腎損傷多于單一用藥。給藥途徑方面，口服給藥14例（48.28%），靜脈給藥15例（51.72%），各種途徑給藥均有腎損傷發(fā)生。

2.5 轉(zhuǎn)歸

腎損傷的臨床處理，立即停用可疑藥物，并根據(jù)不同臨床表現(xiàn)作相應(yīng)處理。酌情輸液利尿，口服碳酸氫鈉堿化尿液，利于藥物排出；給予糖皮質(zhì)激素控制病情，改善腎功能；若糖皮質(zhì)激素治療無效或腎功能進(jìn)行性惡化，可加用細(xì)胞毒類藥物；伴有重度腎功能衰竭且有透析指征時，進(jìn)行血液透析治療。經(jīng)治療，29例腎損傷患者的轉(zhuǎn)歸，治愈12例（41.38%），好轉(zhuǎn)11例（37.93%），有后遺癥2例（6.90%），不詳4例（13.79%）。治愈、好轉(zhuǎn)率總計(jì)達(dá)79.31%，藥物性腎損傷的療效較好。

3 討論與建議

3.1 發(fā)病年齡

29例腎損傷患者中，青少年發(fā)生率最低（10～19歲占3.45%），中老年發(fā)生率較高(60～69歲占27.59%)。

3.2 腎損傷的相關(guān)因素

3.2.1 原發(fā)病與腎損傷

29例患者中，原發(fā)病以常見病感冒發(fā)熱、上呼吸道及肺部感染用藥引起的腎損傷比例最高（72.41%）。因?yàn)檫@類患者常對病癥自行判斷，購買或使用非處方藥品，經(jīng)分析患者用藥史，上述病例自行服用復(fù)方阿司匹林片、感冒通、康必得、感康、速效感冒膠囊等現(xiàn)象較普遍。其次，針對以上原發(fā)病使用抗菌藥物及非甾體抗炎藥的概率大，從而增加了患者腎損傷的概率。

3.2.2 合并用藥與腎損傷

多藥并用，勢必加重其毒性，29例腎損傷患者中合并用藥17例（58.62%）。尤其是復(fù)方制劑在合并用藥時容易導(dǎo)致重復(fù)用藥，如撲熱息痛片與感康合用，這2種藥均含對乙酰氨基酚，重復(fù)應(yīng)用將加重腎損傷。所以在應(yīng)用復(fù)方制劑時患者需仔細(xì)閱讀藥品說明書，或在醫(yī)師或藥師指導(dǎo)下用藥，避免重復(fù)用藥。

3.2.3 關(guān)注抗菌藥物及中藥的腎毒性

29例腎損傷患者中，由抗菌藥物引起的占50.00%，其中頭孢菌素7例（包括頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢西?。?，氨基苷類2例（阿米卡星），利福平2例，阿莫西林、青霉素和喹諾酮類（左氧氟沙星）各1例。頭孢菌素類藥物可對腎小管產(chǎn)生直接毒性，導(dǎo)致近端腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死，引起血尿、蛋白尿、管型尿和腎功能損傷，嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功能衰竭。氨基苷類通過與腎小管細(xì)胞膜表面刷狀緣的磷脂結(jié)合，導(dǎo)致線粒體和微粒體功能障礙，抑制細(xì)胞溶酶體，直接損傷腎小管上皮細(xì)胞。利福平可通過變態(tài)反應(yīng)致急性間質(zhì)性腎炎，且抗結(jié)核藥治療周期長，隨著患者年齡的增長，自然腎及對藥品不良反應(yīng)的易感性也會相應(yīng)增加。青霉素類可作為半抗原進(jìn)入機(jī)體導(dǎo)致過敏反應(yīng)。喹諾酮類藥物及其結(jié)晶可通過直接破壞細(xì)胞膜或影響細(xì)胞器功能等方式產(chǎn)生腎損傷[3，5－9]。

29例腎損傷患者中，由中藥引起的占28.12%，均為長期服用，所致腎損傷與藥物劑量、療程相關(guān)。服藥劑量大，療程長，腎損傷程度重，說明這些藥物腎損傷的發(fā)病機(jī)制與藥物對腎臟的直接毒性有關(guān)[10－11]。本研究中，6例中藥引起的腎損傷中有4例長期服用復(fù)方中藥湯劑，其中1例中藥處方中含有木通，1例含有木防己，2例處方不明。經(jīng)分析，因中藥品種繁多，許多種類外觀相似，患者有可能將關(guān)木通代替木通，將廣防己代替木防己而造成誤服。關(guān)木通和廣防己均為馬兜鈴科，馬兜鈴酸可導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞重度變型、壞死、崩解，其突出的病理表現(xiàn)是皮質(zhì)區(qū)或皮髓交界區(qū)廣泛間質(zhì)纖維化2服用藏藥，成分不明。因此，臨床應(yīng)用中藥時，需關(guān)注中草藥是否含有馬兜鈴酸成分，并對其他中草藥是否具有腎毒性也要特別重視。

3.3 藥物引起腎損傷的預(yù)后

由于診斷及治療水平的提高，藥物性腎損傷的死亡率已從34%降至8%[14]。本研究結(jié)果顯示，藥物性腎損傷中的急性腎損傷預(yù)后較好，治愈、好轉(zhuǎn)率達(dá)79.31%，2例慢性腎損傷預(yù)后較差，均由服用中藥湯劑引起。及時發(fā)現(xiàn)、診斷和及時病理檢查是治療成功的關(guān)鍵。

3.4 藥物性腎損傷的治療

發(fā)生藥物性腎損傷時，應(yīng)立即停用有關(guān)腎損傷藥物，給予對癥支持治療。有透析指征患者行血液透析，隔日透析1次，直至腎功能恢復(fù)正常。間質(zhì)性腎炎可給予短期激素治療。

3.5 藥物性腎損傷的預(yù)防

本研究中的29例均為非腎臟病患者，有7例僅是頭痛感冒用藥不當(dāng)引起急性腎損傷，應(yīng)引起高度重視。另外，使用抗菌藥物、中藥時要尤其注意其可能引起的腎損傷，注意監(jiān)測腎功能。對于老年人、腎臟疾病患者、過敏體質(zhì)患者，選用藥物時尤其要慎重[15－16]。

[1]王慧媛，陳曉紅，趙志剛.藥物致急性腎功能衰竭285例文獻(xiàn)分析[J].中國藥房，2008，19（23）：1820－1822.

[2]劉可欣，管 玫，嚴(yán) 郁，等.抗菌藥物的藥源性腎損害[J].中國藥師，2015，18（3）：476－479.

[3]馬 蘭.藥物性腎損傷20例分析[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2005，7(5):377－379.

[4]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:536－541.

[5]鄭茜子，蘇 濤，王 玉，等.氟喹諾酮類藥物腎損傷[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2011，31（3）：229－231.

[6]李國璋，蔡 廣，方如美，等.藥物所致急性腎功能衰竭31例分析[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報，2004，20（5）：390－392.

[7]孫鐵忠，李鑫宇.藥物性急性腎損傷115例臨床分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（9）：48－50.

[8]劉 怡，李燕芬，沈曉君，等.抗結(jié)核藥物使用引起患者腎損害的分析與護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（2）：150－152.

[9]楊 成，趙明瑞，范 星.藥物引起急性腎功能衰竭36例臨床分析[J].中國藥師，2006，9（11）：1040－1041.

[10]王煜華，黃彩虹.25例藥物性腎損傷的臨床及病理分析[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2004,6(1)：9－11.

[11]楊文芳，荊志偉，侯振世，等.中成藥腎損害不良反應(yīng)的評價與臨床思考[J].中國藥物評價，2013，30（1）：49－51.

[12]陳頗靜，唐 ，丁慶明，等.藥物所致急性腎功能衰竭27例分析[J].藥物流行病學(xué)，2011，20（2）：76－78.

[13]張倩倩，王愛平，靳洪濤.中藥腎毒性的研究進(jìn)展[J].解放軍藥學(xué)學(xué)報，2013，29（6）：558－561.

[14]王海燕.腎臟病學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1369.

[15]毛華雄.藥物性腎損害發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2014，16（4）：330－334.

[16]高 翔，陳 杰，孫萍萍，等.77例藥物性腎損害病例分析[J].藥品評價，2015，12（18）：42－46.

Clinical Analysis of 29 Cases of Drug－Induced Renal Injury

Xu Shixi
(The First People′s Hospital of Chenzhou,Chenzhou,Hunan,China 423000)

Objective To understand theclinical characteristics of drug－induced injuryand improvethelevels of prevention and tharapy.Methods The clinical information of 29 patients with drug－induced renal injury from February 2015 to January 2017 were analysed,including clinicalmanifestation,treatmentand prognosis.Results Drug－induced renalinjuryin 29 cases,antibioticsand Chinese medicine accounted for 48.28% and 20.69%,12 cases restored health(41.38%),11 cases showed improvement(37.93%), 2 cases got sequelae(6.90%),4 cases were unknown(13.79%).Conclusion Lots of medicines and common drugs can induce renal injury,however,which has a satisfactory prognosis if with timely and accurate diagnosis and suitable treatment.We must be alert to antibiotics and traditional Chinese medicine can cause renal injury.

drug－indeuced renal injury;antibiotics;chinese medicine;rational drug use

R969.3；R595.3

A

1006－4931(2017)15－0085－03

徐世希，女，碩士研究生，主管藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電話）0735－5889896（電子信箱）shirley2850851＠163.com。

2017－03－29；

2017－05－08)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.15.031