李玨穎

楊順實 YANG Shunshi

趙小禹 ZHAO Xiaoyu

毛明鋒 MAO Mingfeng

李晶晶 LI Jingjing

黃秀娟 HUANG Xiujuan

經(jīng)陰道超聲引導腹腔鏡下經(jīng)皮微波消融治療子宮腺肌瘤的效果

李玨穎LI Jueying

楊順實YANG Shunshi

趙小禹ZHAO Xiaoyu

毛明鋒MAO Mingfeng

李晶晶LI Jingjing

黃秀娟HUANG Xiujuan

目的探討經(jīng)陰道超聲引導腹腔鏡下經(jīng)皮微波消融治療子宮腺肌瘤的近期療效及臨床應用價值。資料與方法選取2015年10月—2016年10月于武漢市中心醫(yī)院就診的痛經(jīng)程度較重、保守治療無效但不愿切除子宮的子宮腺肌瘤患者40例，在腹腔鏡及陰道超聲全程監(jiān)控和引導下，將微波針置入子宮腺肌瘤體內進行微波消融。結果40例患者（64個）病灶成功消融，無一例出現(xiàn)損傷周圍重要器官、血管等情況，術中出血極少；術后月經(jīng)量、痛經(jīng)程度均明顯改善，暫未見明顯復發(fā)；術后1個月、3個月、6個月及1年隨訪子宮體積分別為（135.0±73.2）cm3、（108.2± 62.9）cm3、（91.4±58.4）cm3、（84.8±50.0）cm3，均小于術前的（207.2±97.4）cm3，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術后1個月、3個月、6個月及1年病灶體積分別為（42.3±34.2）cm3、（30.6±27.4）cm3、（24.7±23.0）cm3、（23.0±19.4）cm3，均小于術前的（67.9±48.2）cm3，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；實驗室檢查CA125及CA199與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結論微波消融子宮腺肌瘤作為一種保留子宮且解決患者痛苦的微創(chuàng)技術，在腹腔鏡的監(jiān)測下進行，更安全、實時，有望成為治療子宮腺肌瘤的新途徑。

子宮腫瘤；腺肌瘤；微波；導管消融術；腹腔鏡檢查；超聲檢查，介入性

子宮腺肌癥是因子宮內膜或間質存在于子宮肌層，在激素的影響下發(fā)生出血、肌纖維結締組織增生[1-3]，形成彌漫或局灶病變，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、進行性痛經(jīng)和不孕。近年來，由于剖宮產(chǎn)和人工流產(chǎn)等宮腔內操作的增多，子宮腺肌癥的發(fā)生率也隨之升高。子宮腺肌癥病灶呈局限性生長形成結節(jié)或團塊，稱為子宮腺肌瘤，其有效的治療方法是子宮切除術，但年輕或希望保留子宮的患者難以接受。在腹腔鏡下應用微波消融治療子宮腺肌瘤，具有全程可視、可監(jiān)控、安全等優(yōu)點，可以緩解痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等癥狀。本研究將微波消融子宮腺肌瘤術后1個月、3個月、6個月、1年的子宮大小、月經(jīng)量、痛經(jīng)程度及復發(fā)情況進行比較，以期為子宮腺肌瘤患者提供保留子宮、解決病痛的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2015年10月—2016年10月于武漢市中心醫(yī)院就診的痛經(jīng)程度較重、保守治療無效但不愿切除子宮的子宮腺肌瘤患者40例（64枚病灶），平均年齡（42.2±5.8）歲。納入標準：①有漸進性痛經(jīng)、月經(jīng)量過多；②子宮增大；③藥物治療緩解痛經(jīng)不明顯；④年輕患者或希望保留子宮；⑤自愿接受此手術。排除標準：子宮過大，長徑＞10 cm，圖像無法在超聲儀上完整、清晰地顯示。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22 超聲診斷儀，陰式探頭，頻率6.5～8.5 MHz；采用ECO-100型多功能微波治療儀（南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司），輸出頻率為2450 MHz，輸出功率40～80 W，連續(xù)輸出，逐級可調。微波消融針規(guī)格為2.0 mm，冷循環(huán)液為冰凍生理鹽水。在腹腔鏡監(jiān)測下完成消融針經(jīng)皮膚穿過盆壁到盆腔，然后到達子宮漿膜層；經(jīng)陰道超聲監(jiān)測消融針進入子宮肌層及病灶內的過程。以不損傷子宮內膜與鄰近器官為首要原則，選擇最佳的進針角度與路徑，盡量采用平行于子宮腺肌瘤的方向。判斷微波針頭位于病灶正確位置后啟動微波治療儀，輸出功率為60 W，消融3 min，退針1 cm，繼續(xù)消融3 min，逐步移動靶點，直至針道完全退出，采用由淺入深、由內至外利用熱場疊加效應多點治療。若需要補針區(qū)域病灶＜3 cm，則原位一點治療。消融過程中，超聲監(jiān)測保證微波針的發(fā)熱中心位于病灶中央，并且與子宮內膜及漿膜層保留至少1.5 cm的距離。

1.3 療效評估 術后2 d復查造影，評價病灶內微循環(huán)情況、充盈缺損的范圍及強度，與術前進行比較；術后1個月、3個月、6個月、1年復查CA125、CA199及子宮形態(tài)、大小、月經(jīng)量、痛經(jīng)程度及復發(fā)情況等臨床指標。子宮體積=長徑×寬徑×厚徑×0.523。月經(jīng)量分級[4-5]：無改變、略減少、明顯減少、月經(jīng)稀少或閉經(jīng)。采用口述評分法（VRS）評估疼痛程度，疼痛分級[6-7]：無痛經(jīng)；經(jīng)期小腹疼痛，伴腰酸，不影響工作與生活，為輕度痛經(jīng)；經(jīng)期劇烈疼痛伴惡心、嘔吐，止痛藥方能緩解，為中度痛經(jīng)；經(jīng)期小腹疼痛難忍，坐立不安，同時伴有面色蒼白、手足厥冷、昏迷等全身癥狀，止痛措施仍無法緩解，為重度痛經(jīng)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件，計量資料多組間比較采用方差分析，正態(tài)分布計量資料兩組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布資料兩組間比較采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 消融過程中二維灰階聲像圖的變化及術前、術后超聲造影比較 腹腔鏡監(jiān)測下引導微波電極植入病灶（圖1A），陰式探頭能清晰、實時顯示電極的進入路徑、電極針尖及裂隙處（圖1B）；微波開始輻射后，電極裂隙處開始出現(xiàn)高回聲，并快速向周圍擴大范圍（圖1C～E），在周圍粗大血管處可見流動的高回聲氣泡。微波輻射停止后，高回聲氣泡逐漸消退，針道處呈現(xiàn)條狀高回聲，針道周圍呈低回聲。術前超聲造影表現(xiàn)為病灶內造影劑顯影早于子宮肌層，與肌層無明顯界限，微血管灌注方向從漿膜層到黏膜層（圖2A），整個病灶為彌漫性非均勻性增強；術后造影病灶內無造影劑填充，呈“空洞”表現(xiàn)（圖2B）。40例患者（64個）病灶均成功消融，無一例出現(xiàn)損傷周圍重要器官、血管等情況，術中出血極少。

2.2 術前、術后患者月經(jīng)量分級、痛經(jīng)程度分級以及復發(fā)情況比較 術后月經(jīng)量、痛經(jīng)程度較術前差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），暫未見明顯復發(fā)，說明治療效果顯著。見表1。

2.3 術前、術后子宮體積、病灶體積、血CA125、CA199變化情況 術后3個月、6個月及1年時，子宮體積及病灶體積均較上一次復查時減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；CA125及CA199術后3個月較術后1個月降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；術后6個月與術后3個月相比、術后1年與術后6個月相比，CA125及CA199差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

圖1 女，41歲，子宮腺肌癥、子宮腺肌瘤。腹腔鏡及陰道超聲下，針道的顯示（A、B）。腹腔鏡下，清晰地顯示消融針插入子宮的部位，能避開腹壁的大血管（A）；陰道超聲下，實時監(jiān)控電極的進入路徑、電極針尖（箭）及裂隙處（箭頭），針道與內膜的關系（B）。消融過程中，二維圖像的改變（C～E）。微波消融過程中，從裂隙處開始出現(xiàn)高回聲，并快速向周圍擴大范圍，每個點微波治療2～3 min，退針1 cm，逐步移動靶點，直至強回聲完全覆蓋病灶（E）

圖2 術前及術后病灶超聲造影比較，箭示病灶范圍。A.術前；B.術后

引起子宮腺肌瘤的不良因素有多次妊娠、分娩、剖宮產(chǎn)、宮腔操作、炎癥等，內膜侵入肌層，在內膜和其他因素作用下過度增長，從而導致重度痛經(jīng)、月經(jīng)量增多、貧血等。以往治療子宮腺肌瘤主要采用藥物保守治療和子宮腺肌瘤病灶切除或全子宮切除[8-12]。長期藥物治療副作用大、復發(fā)率高；腺肌瘤病灶切除盡管能滿足年輕患者或要求保留子宮患者的愿望，而且避免了藥物治療的缺點[6]，但是對于有生育要求的患者要慎重，因為可能導致早產(chǎn)、流產(chǎn)或子宮破裂。近年，隨著介入微創(chuàng)技術的開展，部分新的介入方法逐步應用于臨床，例如，子宮動脈栓塞術利用導絲將栓塞物放置于子宮動脈，從而阻斷病灶內血供，緩解癥狀，對于月經(jīng)量多、持續(xù)時間長的患者作用明顯，但術后容易出現(xiàn)栓塞綜合征或栓塞物進入卵巢導致提前閉經(jīng)。

微波消融術是一種新的介入方法，微波治療針直接作用于靶病灶，臨床多應用于肝臟[13-16]。通過高強度超聲波聚焦于局部組織內，通過其熱效應及空化效應使病灶局部發(fā)生凝固性壞死，使異位的子宮內膜功能喪失，從而達到治療目的。在微波消融過程中，作用的病灶溫度升高，可能會導致鄰近的器官因高溫導致不可逆的損傷，而在腹腔鏡下操作，可以將子宮與膀胱、腹壁、腸管等周圍組織或器官借用紗布或器械隔離，從而減少術后并發(fā)癥。同時，全程可監(jiān)控針道與病灶及周圍鄰近部位的相鄰關系，避免損傷周圍重要器官，針道在病灶外利用腹腔鏡進行監(jiān)控，在病灶內利用陰道超聲進行監(jiān)控，子宮邊緣較危險的部位利用腹腔鏡掌握安全范圍；本研究根據(jù)病灶的大小可以選擇單針道或多針道微波治療，氣化覆蓋病灶，可操控性強；腹腔鏡下微波固化子宮腺肌瘤可以在保留子宮的前提下，緩解患者痛經(jīng)、月經(jīng)量多等臨床癥狀，與子宮全切術相比，更受年輕、有生育要求、強烈需要保留子宮患者的歡迎；利用超聲造影技術，評價消融前后子宮腺肌瘤病灶內微循環(huán)的灌注情況，經(jīng)后臺軟件分析，能夠更加客觀、直接、量化地評價消融效果。

表1 術前、術后患者月經(jīng)量分級、痛經(jīng)程度分級以及復發(fā)情況（例）

表2 術前、術后子宮體積、病灶體積、CA125、CA199變化情況比較（±s）

表2 術前、術后子宮體積、病灶體積、CA125、CA199變化情況比較（±s）

注：※與術前比較，P＜0.01；△與上一次復查結果比較，P＜0.01

時間 子宮體積（cm3） 病灶體積（cm3） CA125（U/ml） CA199（U/ml）術前 207.2±97.4 67.9±48.2 104.4±61.8 86.3±15.7術后1個月 135.0±73.2※ 42.3±34.2※ 42.9±23.3※ 40.0±15.2※術后3個月 108.2±62.9※△ 30.6±27.4※△ 37.4±19.7※△ 30.4±18.2※△術后6個月 91.4±58.4※△ 24.7±23.0※△ 35.4±22.5※ 27.8±21.0※術后1年 84.8±50.0※△ 23.0±19.4※△ 37.4±17.9※ 30.4±21.9※

經(jīng)陰道超聲可實時監(jiān)控消融針進入病灶內的情況，避免損傷子宮內膜，當消融針接近漿膜層時，針尖位置常顯示不清，是否穿透子宮漿膜層需要腹腔鏡下顯示，與腹腔鏡相結合，既能提高進針的準確度，精確地定位針道，提高消融成功率，同時降低因消融所致副作用。在術后1個月、3個月、6個月及1年的隨訪中，對于子宮縮小、痛經(jīng)程度的緩解、月經(jīng)量的減少均有很好的效果，今后將進一步隨訪，此方法能否改善子宮內膜異位癥患者不孕不育的情況，也是今后需要研究的方向。

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（本文編輯 張曉舟）

Ef fi cacy of Transvaginal Sonography-guided Laparoscopic Percutaneous Microwave Coagulation Therapy in Treatment of Uterine Adenomyoma

PurposeTo explore the short-term clinical ef fi cacy and application value of transvaginal sonography-guided laparoscopic percutaneous microwave coagulation therapy in the treatment of uterine adenomyoma.Materials and MethodsForty patients with uterine adenomyoma who visited the Central Hospital of Wuhan from October 2015 to October 2016 were selected in this study. These patients were invalid in traditional treatment for severe dysmenorrheal, but still unwilling to excise uterus. Microwave needles were placed into uterine adenomyoma to conduct percutaneous microwave coagulation therapy under the whole-process monitoring and guidance of laparoscope and transvaginal ultrasonography.ResultsAll of 64 nidi in the 40 patients were ablated successfully, and none had damage to peripheral vital organs or vessels. Intraoperative hemorrhagic volume was extremely small. Postoperative menstrual blood volume and dysmenorrheal severity were improved notably, but none had obvious recurrence until now. The uterine volumes at postoperative one, three and six months as well as one year were (135.0±73.2) cm3,(108.2±62.9) cm3, (91.4±58.4) cm3, and (84.8±50.0) cm3, respectively, all were evidently smaller than the (207.2±97.4) cm3before operation (P＜0.01). The nidus sizes at postoperative one, three and six months as well as one year were (42.3±34.2) cm3, (30.6±27.4) cm3,(24.7±23.0) cm3and (23.0±19.4) cm3, respectively, all were evidently smaller than the(67.9±48.2) cm3before operation (P＜0.01). There were also significant differences in laboratory examinations of CA125 and CA199 before and after operation (P＜0.01).ConclusionPercutaneous microwave coagulation therapy as a non-invasive technique that can both maintain patients' uteruses and resolve their pain, is more safe and real-time under the monitoring of laparoscope, thus being promising as a new routine for the treatment of uterine adenomyoma.

Uterine neoplasms; Adenomyoma; Microwaves; Catheter ablation; Laparoscopy;Ultrasonography, interventional

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢市中心醫(yī)院超聲影像科 湖北武漢 430000

楊順實

Department of Ultrasound, the Center Hospital of Wuhan, Tongji Medical College, Huazhong University of Science And Technology, Wuhan 430000, China

Address Correspondence to:YANG Shunshi

E-mail: yss3977@163.com

R445.1；R737.33

2017-02-10

2017-05-30

中國醫(yī)學影像學雜志

2017年 第25卷 第8期：613-616

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (8): 613-616

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.014