郭為衡（綜述） 夏 宇（審校）

甲狀旁腺及其相關(guān)疾病的超聲表現(xiàn)

郭為衡（綜述） 夏 宇（審校）

甲狀旁腺疾??；超聲檢查；綜述

甲狀旁腺疾病在我國臨床工作中不常見，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，一般人群發(fā)病率為1%～2%，居內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的第3位[1]。甲狀旁腺基本的主要發(fā)病原因可能是甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的甲狀旁腺激素異常，從而引起鈣磷代謝紊亂，進(jìn)而引起一系列泌尿、消化、神經(jīng)和皮膚等多系統(tǒng)和多器官病變及功能障礙。甲狀旁腺疾病分為甲狀旁腺功能亢進(jìn)和甲狀旁腺功能減退2大類，其中以原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)最為常見。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)一般缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，包括腺瘤、腺癌和增生等病變，其中10%～15%為甲狀旁腺增生（primary hyperparathyroidism，PHPT），85%為單發(fā)甲狀旁腺腺瘤（parathyroid adenoma，PTA），還有極少多發(fā)PTA及甲狀旁腺腺癌[2]。近年研究表明，手術(shù)是治愈PHPT的唯一選擇；對(duì)于50歲以上無明顯癥狀患者，在無其他終末器官并發(fā)癥時(shí)，也可以考慮選擇保守治療[3-4]。

高分辨力超聲聯(lián)合核醫(yī)學(xué)成像是甲狀旁腺病變術(shù)前定位的一線檢查方法，具有經(jīng)濟(jì)、便捷、應(yīng)用廣泛等優(yōu)勢(shì)[5]。頸部超聲檢查選擇高頻超聲探頭（7.5～15 MHz），彩色多普勒是區(qū)分甲狀旁腺病變和頸部腫塊的有效方式之一，可減少假陽性結(jié)果[6]。在甲狀旁腺疾病的診治中，超聲的主要作用為定位診斷功能亢進(jìn)的甲狀旁腺病變，區(qū)分甲狀旁腺病變與甲狀腺病變[7]。本文對(duì)正常甲狀旁腺及常見甲狀旁腺疾病的超聲表現(xiàn)進(jìn)行綜述。

1 甲狀旁腺的正常解剖

甲狀旁腺的大小、位置及數(shù)目依據(jù)解剖特征存在較大差異。成人每個(gè)甲狀旁腺重 25～40 mg，長 3～6 mm，寬 2～4 mm，厚0.5～2 mm[8]，一般分為上、下2對(duì)，還有小部分人多于或少于4個(gè)。上極的甲狀旁腺來自于第4腮囊，位置相對(duì)固定，通常位于甲狀軟骨下角。下甲狀旁腺起源于第3腮囊，異位明顯多于上甲狀旁腺的發(fā)生，可能與胚胎發(fā)育有關(guān)，一般常見位置是甲狀腺下極背側(cè)，有時(shí)也可以在甲狀胸腺韌帶內(nèi)或胸腺內(nèi)，甚至可在甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)[9]。異位的下甲狀旁腺可出現(xiàn)在從下頜角水平至心包水平的任意部位，最常見的部位為前上縱隔內(nèi)，與胸腺相連。

2 甲狀旁腺正常超聲表現(xiàn)及其相關(guān)病變的超聲特點(diǎn)

2.1 甲狀旁腺的正常聲像圖表現(xiàn) 甲狀旁腺正常超聲表現(xiàn)為邊界清楚、內(nèi)回聲均勻、形態(tài)多樣的中等偏強(qiáng)回聲[10]；也有部分研究報(bào)道正常甲狀旁腺表現(xiàn)為低回聲，回聲報(bào)道的差異可能與回聲參照標(biāo)準(zhǔn)為頸部肌肉或甲狀腺腺體有關(guān)[11]。國內(nèi)學(xué)者對(duì)正常人甲狀旁腺超聲造影及彈性成像的研究表明，甲狀旁腺造影劑灌注模式與相鄰甲狀腺實(shí)質(zhì)基本一致，同步增強(qiáng)和消退，增強(qiáng)強(qiáng)度與相鄰的甲狀腺實(shí)質(zhì)接近，與甲狀旁腺的血供特征相符（甲狀旁腺的血供來自于甲狀腺的上、下動(dòng)脈）[12]。甲狀旁腺組織富含脂肪顆粒、質(zhì)地柔軟，甲狀旁腺超聲彈性成像彈性硬度較相鄰甲狀腺稍軟，符合甲狀旁腺的組織學(xué)特征。

2.2 甲狀旁腺囊腫（parathyroid cyst，PC） PC于1880由Sandstrom首次報(bào)道[13]。在所有甲狀旁腺疾病中，PC約占0.6%[14]。根據(jù)是否分泌甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）將PC分為功能性PC和非功能性PC。15%～57%為功能性PC[15]；非功能性PC多數(shù)體積較小，偶于頭頸部影像學(xué)檢查或頭頸部手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)。PC常表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的橢圓形無回聲，與甲狀腺實(shí)質(zhì)間存在一條高回聲分隔，囊腫壁較薄，厚度一般＜1 mm，包膜與甲狀腺的包膜之間成銳角。甲狀旁腺囊腫與單純性肝、腎囊腫的超聲表現(xiàn)相似，缺乏相應(yīng)的特異性表現(xiàn)，有時(shí)難與頸部淋巴管囊腫或甲狀腺膠質(zhì)囊腫區(qū)分，確定囊腫來源需進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸并測定囊液甲狀旁腺素水平。甲狀旁腺素高于血清正常范圍上限者可定為PC。

2.3 PHPT 根據(jù)發(fā)病原因不同，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥常分為原發(fā)性、繼發(fā)性和三發(fā)性3類。國內(nèi)以慢性腎功能衰竭、高血磷、低血鈣導(dǎo)致繼發(fā)性PHPT報(bào)道居多，具體的大小診斷標(biāo)準(zhǔn)為：厚、寬以及長的徑線均＞8 mm[16]。既往研究發(fā)現(xiàn)，在慢性腎功能衰竭血液透析患者中進(jìn)行甲狀旁腺超聲檢查，約81.03%的患者存在PHPT，表現(xiàn)形態(tài)多樣，分為類圓形、不規(guī)則形、分葉形[17]。內(nèi)部均呈低回聲，少數(shù)可伴有囊性變。彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)（97.53%）PHPT血流信號(hào)較豐富，為穿行或繞行血流信號(hào)；極少數(shù)表現(xiàn)為血流信號(hào)稀少，呈星點(diǎn)狀血流信號(hào)。

2.4 PTA PTA多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊緣光滑，內(nèi)部回聲均勻的低回聲；部分也可表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清的混合回聲。其中囊性成分可能由腺瘤增生退行性變、出血所致；或?yàn)橄袤w中央?yún)^(qū)供血不足、壞死液化所致，是腺瘤的一種特殊現(xiàn)象。如圖1所示，術(shù)后病理證實(shí)為PTA，結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，邊界清，內(nèi)部囊性成分可能為結(jié)節(jié)中央?yún)^(qū)供血不足、壞死液化所致。PTA與PHPT、甲狀旁腺癌（parathyroid carcinoma，PTC）在形態(tài)、回聲、血流等超聲表現(xiàn)上均有交叉，僅從超聲聲像圖上難以鑒別診斷，必須結(jié)合相關(guān)臨床表現(xiàn)以及甲狀旁腺素、血鈣、血磷等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果多方面考慮。

圖1 女，32歲，PTA。左側(cè)甲狀旁腺區(qū)混合回聲（箭），形態(tài)規(guī)則，邊界清，星示囊性成分

2.5 PTC PTC發(fā)病率低，僅占全部原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的0.1%～ 5.0%[18]。PTC臨床表現(xiàn)廣泛，常表現(xiàn)為較高的血鈣水平及甲狀旁腺激素水平，并多有明顯的骨骼疾病[19-20]。PTC預(yù)后相對(duì)較差，術(shù)前明確診斷PTC具有重要臨床意義。將病灶完整切除、避免包膜破裂是減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移最有效的方法。PTC的超聲相對(duì)特點(diǎn)為分葉狀、體積相對(duì)較大、邊界不清、呈低回聲、內(nèi)部回聲不均、周邊及內(nèi)部血流信號(hào)豐富[21]。如圖2所示，術(shù)后病理證實(shí)為PTC，結(jié)節(jié)邊界欠清，內(nèi)部回聲不均，周邊及內(nèi)部豐富條狀血流信號(hào)，分布雜亂。

圖2 女，65歲，PTC。左側(cè)甲狀旁腺區(qū)低回聲（箭），形態(tài)尚規(guī)則，邊界欠清，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲（A）；結(jié)節(jié)周邊、內(nèi)部豐富條狀血流信號(hào)，分布雜亂（箭，B）

3 高頻超聲及其他影像學(xué)技術(shù)在甲狀旁腺疾病定位及診斷中的應(yīng)用

高頻超聲可清晰顯示甲狀旁腺病變的大小、形態(tài)、部位、內(nèi)部回聲、血流及與周圍組織毗鄰關(guān)系等，可為甲狀旁腺疾病的診斷、治療、預(yù)后以及隨訪提供重要的參考信息。CT檢查的優(yōu)勢(shì)在于成像速度快、分辨率高，但靈敏度及特異度較低，對(duì)靠近或位于甲狀腺內(nèi)的甲狀旁腺病變顯示效果不佳，且費(fèi)用相對(duì)較高，故其在臨床工作中應(yīng)用相對(duì)較少，可作為二線檢查手段。

CT和MRI是甲狀旁腺異位、術(shù)后復(fù)發(fā)甲狀旁腺疾病的二線檢查方法。新的四維CT技術(shù)結(jié)合解剖和其他臨床信息可以更好地檢測異位甲狀旁腺，靈敏度達(dá)85.7%。MRI可用于評(píng)價(jià)甲狀旁腺的解剖關(guān)系以及異位腺體。1.5T MRI的靈敏度為80%[22]。最近，更為先進(jìn)的3.0T MRI可以對(duì)甲狀旁腺疾病進(jìn)行更好的識(shí)別，特別適用于一線檢查結(jié)果陰性的PHPT患者[23-24]。

閃爍掃描法可以用來顯示異常甲狀旁腺。99Tcm-MIBI是一種親脂性陽離子，可以進(jìn)入富含線粒體并且過度活化的嗜酸性粒細(xì)胞中。功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織內(nèi)含有豐富的線粒體，正常甲狀旁腺組織與功能亢進(jìn)的甲狀旁腺組織對(duì)99Tcm-MIBI代謝速度不同。正常情況下，組織中99Tcm-MIBI清除相對(duì)較快，而功能亢進(jìn)組織中99Tcm-MIBI清除相對(duì)較慢，在功能亢進(jìn)組織中放射性核素高濃聚。MIBI顯像劑在甲狀腺和甲狀旁腺中的清除率不同，據(jù)此用該單一示蹤劑進(jìn)行甲狀旁腺顯像，即雙時(shí)相顯像法。注射201TI得到甲狀腺部位顯像，再注射99TcmO4-重復(fù)甲狀腺部位顯像，再做相減處理而得到甲狀旁腺影像即為雙核素顯像法。這樣可以避免因甲氧基異丁基異腈在甲狀腺結(jié)節(jié)中濃聚而造成的假陽性。這兩種技術(shù)對(duì)于定位單一甲狀旁腺腫瘤具有相似的診斷效能，靈敏度為88%～90%。使用雙核素顯像法時(shí)特異度可以達(dá)到90%。既往研究顯示，當(dāng)早期使用99Tc標(biāo)記的MIBI行SPECT或SPECT/CT（可產(chǎn)生3D效果）檢查，其靈敏度和特異度更佳。異位甲狀旁腺腫瘤患者或有手術(shù)史的患者可以考慮采用上述新技術(shù)[25-26]。

在PHPT 術(shù)前定位診斷中99Tcm-MIBI顯像在靈敏度和準(zhǔn)確度方面均優(yōu)于高頻超聲檢查，但特異度較低，這可能與99Tcm-MIBI甲狀旁腺顯像結(jié)果受功能亢進(jìn)甲狀旁腺組織或腺瘤本身的大小、數(shù)量、部位和組織類型的影響有關(guān)[27-28]。既往研究報(bào)道，99Tcm-MIBI SPECT/CT雙時(shí)相顯像對(duì)于PTH＞130 pg/ml、血鈣≥2.7 mmol/L的PHPT患者具有較高的診斷價(jià)值；對(duì)于PTH＜130 pg/ml、血鈣正常的患者診斷價(jià)值較低，需結(jié)合臨床資料進(jìn)行診斷[29]。

臨床中有多種原因均可以導(dǎo)致99Tcm-MIBI顯像出現(xiàn)假陽性，主要包括：①位置較深或異位甲狀旁腺。②病灶體積過小。99Tcm-MIBI顯像對(duì)PTA質(zhì)量＞1.0 g時(shí)，陽性率可達(dá)100%；0.5 g時(shí)陽性率50%。③病理性相關(guān)因素。當(dāng)瘤體發(fā)生囊變、壞死、出血、纖維化等病理改變后對(duì)99Tcm-MIBI顯像劑攝取降低，故表現(xiàn)為陰性，此時(shí)應(yīng)聯(lián)合高頻超聲檢查，觀察結(jié)節(jié)的部位、大小、回聲、內(nèi)部回聲均勻情況，從而更好地為臨床提供診斷信息。

4 超聲在甲狀旁腺疾病診斷中的局限性

高頻超聲診斷技術(shù)應(yīng)用于臨床已有多年歷史，診斷儀器及技術(shù)在不斷發(fā)展更新，診斷水平也在不斷提高。但由于甲狀旁腺病變的復(fù)雜性及位置的不確定性，其檢查及診斷過程中仍存在較多不足，可能出現(xiàn)假陽性及假陰性情況。假陽性的主要情況包括：①甲狀腺結(jié)節(jié)向后向外突出；②將淋巴結(jié)、頸長肌等頸部正常結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為甲狀旁腺；③將其他頸部包塊如異位的胸腺、惡性淋巴結(jié)誤認(rèn)為甲狀旁腺。假陰性的主要情況有：①增生的甲狀旁腺體積相對(duì)較小，位置隱匿，不易發(fā)現(xiàn)；②增大的甲狀腺結(jié)節(jié)使甲狀旁腺位置移位；③甲狀旁腺異位，如異位到縱隔、鎖骨后等 。

綜上所述，甲狀旁腺疾病發(fā)病率低，早期缺乏相關(guān)特異性的臨床表現(xiàn)，診斷難度大。超聲作為一種經(jīng)濟(jì)、方便、無痛、可重復(fù)的檢查技術(shù)，在甲狀旁腺疾病的診斷、治療及隨訪中有重要意義。

志謝：文章撰寫工作得到了北京協(xié)和醫(yī)院姜玉新教授等多位醫(yī)師的幫助，在此一并衷心感謝。

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R445.1；R582

2017-02-06

2017-03-21

（本文編輯 聞 浩）

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.017

留學(xué)人員科技活動(dòng)項(xiàng)目擇優(yōu)資助經(jīng)費(fèi)（M426300）。

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