王曼頔戴 毅夏 宇陸菁菁

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的影像診斷研究進(jìn)展

王曼頔1戴 毅2夏 宇3陸菁菁1

子宮內(nèi)膜異位癥；超聲檢查；磁共振成像；綜述

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥（deep in fi ltrating endometriosis，DIE）是子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，是指子宮內(nèi)膜異位病灶在腹膜下浸潤(rùn)深度＞5 mm，多位于盆腔后部，包括直腸陰道隔、子宮直腸凹、子宮骶骨韌帶、直腸及乙狀結(jié)腸壁等，其他部位如膀胱、輸尿管相對(duì)少見[1]。近來，DIE發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，且與疼痛、不孕密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。本病的臨床藥物治療效果不佳，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、復(fù)發(fā)率較高，是婦科疾病治療中的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

臨床診斷DIE主要依據(jù)臨床癥狀結(jié)合婦科檢查及影像學(xué)檢查，而腹腔鏡和病理檢查是診斷盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。婦科檢查是一種重要的檢查手段，但僅在某些特定的可觸及部位上表現(xiàn)出較高的敏感度[3]。影像檢查在DIE診斷方面具有較高的準(zhǔn)確性，其價(jià)值得到越來越多的肯定。目前，經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）是DIE首選的影像學(xué)檢查，而MRI能夠清晰地顯示病變與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，在DIE診斷方面已經(jīng)顯示出越來越多的優(yōu)勢(shì)，在常規(guī)影像檢查方法的基礎(chǔ)上借助其他技術(shù)可提高診斷敏感度。本文對(duì)DIE的臨床特點(diǎn)及分型進(jìn)行綜述，并著重闡述DIE的影像檢查方法及其診斷研究進(jìn)展。

1 DIE的臨床特征與分型

DIE患者最突出且常見的癥狀為疼痛，主要臨床表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門墜痛及不孕等。Dai等[4]對(duì)177例DIE患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，91.0%的患者有痛經(jīng)癥狀，其中嚴(yán)重痛經(jīng)者占43.5%。后盆腔的DIE患者中痛經(jīng)的嚴(yán)重程度與2個(gè)獨(dú)立因素有關(guān)，即直腸和陰道的浸潤(rùn)程度以及附件區(qū)粘連的范圍[5]。位于膀胱的DIE常出現(xiàn)膀胱刺激癥狀伴周期性疼痛。腸道受累常合并排便痛、便秘或腹瀉等。

DIE的分型主要根據(jù)病變的解剖部位，目前尚無明確統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)。Chapron等[6]按照解剖部位將其分為5型。I型：膀胱型，病灶累及膀胱固有肌層；II型：子宮骶骨韌帶型，指病灶僅累及子宮骶骨韌帶；III型：陰道型，病灶浸潤(rùn)子宮直腸凹、陰道后穹窿及兩者之間的腹膜后區(qū)域；IV型：輸尿管型，病灶累及輸尿管壁或由其外部的DIE病灶壓迫而導(dǎo)致的輸尿管梗阻；V型：腸道型，病變累及腸管固有肌層。當(dāng)同時(shí)存在多個(gè)部位的DIE病灶時(shí)，分型取決于最嚴(yán)重的病變部位，按照嚴(yán)重程度從低到高依次為子宮骶骨韌帶、陰道、膀胱、腸道和輸尿管。戴毅等[7]根據(jù)是否累及陰道穹窿和直腸提出了新的DIE分型方法，即單純型、穹窿型和直腸型3種。單純型：未累及穹窿或者直腸的病灶，包括子宮骶骨韌帶、子宮直腸凹；穹窿型：浸潤(rùn)陰道穹窿的病灶；直腸型：后盆腔病灶累及直腸伴或不伴穹窿浸潤(rùn)。此種分型簡(jiǎn)潔清晰，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)治療有一定幫助。

2 影像學(xué)檢查

2.1 超聲檢查 TVS和經(jīng)腹部超聲廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥的診斷。目前認(rèn)為TVS是診斷DIE首選的影像檢查方法，該法可探及子宮及其韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸凹、直腸及膀胱等盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。經(jīng)直腸超聲及直腸內(nèi)鏡超聲有助于發(fā)現(xiàn)直腸DIE病變，但臨床上應(yīng)用相對(duì)較少。

DIE在超聲圖像上多表現(xiàn)為異常的低回聲線樣增厚、結(jié)節(jié)或腫塊，伴或不伴有不規(guī)則的邊界，彩色多普勒超聲?？梢娚⒃邳c(diǎn)狀或短條狀的不豐富血流信號(hào)[8]。不同部位DIE的超聲特點(diǎn)分別為：子宮骶骨韌帶DIE多為規(guī)則或不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀或線樣低回聲增厚；直腸陰道隔DIE常表現(xiàn)為宮頸后唇下緣水平以下的結(jié)節(jié)或團(tuán)塊狀低回聲；陰道受累則表現(xiàn)為陰道后穹窿增厚，伴或不伴圓形囊性無回聲區(qū)；直腸、乙狀結(jié)腸病變表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲團(tuán)塊，伴或不伴有斑點(diǎn)狀低/高回聲浸潤(rùn)腸壁；膀胱受累時(shí)可見膀胱壁上的低回聲結(jié)節(jié)或囊性病灶[3]。

超聲診斷不同部位DIE的準(zhǔn)確性并不一致，且與病變的浸潤(rùn)深度有關(guān)。Exacoustos等[9]對(duì)104例DIE患者進(jìn)行術(shù)前TVS檢查，得到診斷不同部位DIE的準(zhǔn)確度為76%～97%。其中陰道DIE的敏感度和準(zhǔn)確度最低，分別為59%和76%；診斷膀胱病灶和子宮直腸凹封閉的準(zhǔn)確度最高，均為97%。經(jīng)直腸超聲和直腸內(nèi)鏡超聲均可用于直腸DIE的診斷。Rossi等[10]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)鏡超聲可以準(zhǔn)確評(píng)估浸潤(rùn)肌層的直腸病變，然而對(duì)于黏膜及黏膜下層的DIE病灶診斷準(zhǔn)確性較低，其敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為89%、26%和58%。

在常規(guī)TVS檢查的基礎(chǔ)上，利用“觸痛引導(dǎo)法”和“滑動(dòng)征象”可提高診斷效能。Guerriero等[11]于2007年首次提出在檢查中采用“觸痛引導(dǎo)法”可提高DIE的診斷準(zhǔn)確度，其敏感度和特異度分別達(dá)90%和95%。檢查時(shí)超聲探頭表面用12 ml超聲凝膠取代常規(guī)的4 ml，先將探頭置于陰道后穹窿，邊滑動(dòng)按壓邊觀察患者有無觸痛，在觸痛陽(yáng)性處停止滑動(dòng)仔細(xì)檢查，有助于發(fā)現(xiàn)子宮直腸凹、子宮頸后方及直腸陰道隔DIE。也有操作者采用這種TVS方法檢查直腸、乙狀結(jié)腸DIE，并取得了與MRI相似的診斷效能，其中TVS的敏感度和特異度為73%、86%，MRI為73%、90%[12]。Guerriero等[13]將“觸痛引導(dǎo)法”與三維超聲技術(shù)相結(jié)合對(duì)202例患者進(jìn)行研究，并與普通二維超聲進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示三維超聲在診斷除乙狀結(jié)腸以外的后盆腔DIE中均有很高的準(zhǔn)確度，如子宮骶骨韌帶、陰道及直腸陰道隔處的病變，診斷后盆腔DIE的總敏感度為87%、特異度為94%。另有學(xué)者利用“滑動(dòng)征象”預(yù)測(cè)子宮直腸凹封閉和直腸受累情況。TVS檢查中的“滑動(dòng)征象”陰性是指直腸與子宮、陰道后穹窿的位置相對(duì)固定，陽(yáng)性為可以發(fā)生滑動(dòng)，“滑動(dòng)征象”為陰性者提示DIE，其診斷直腸DIE的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別達(dá)85%、96% 和 93%[14]。

此外，文獻(xiàn)報(bào)道采用鹽水對(duì)比經(jīng)陰道超聲，即通過導(dǎo)尿管向陰道注入鹽水溶液的方法，其診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于單純TVS，并與MRI相比均具有較高的診斷價(jià)值[15]。與之類似，Bergamini等[16]采用直腸內(nèi)鹽水對(duì)比經(jīng)陰道超聲的方法觀察直腸和乙狀結(jié)腸的病變，并與傳統(tǒng)檢查方法比較發(fā)現(xiàn)，該方法在診斷直腸和乙狀結(jié)腸DIE方面與經(jīng)直腸超聲的準(zhǔn)確性一致；而在評(píng)估腸腔狹窄方面，與鋇灌腸造影具有同樣的效能。

2.2 MRI MRI可以全面觀察盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，包括腹腔鏡下無法探及的部位，并且能夠清晰地顯示病變與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。對(duì)于發(fā)現(xiàn)不同部位的DIE病灶、周圍組織的粘連及子宮直腸凹的封閉有較好的診斷價(jià)值。

根據(jù)病變部位和MRI特點(diǎn)可以將DIE分成3種類型。I型：實(shí)性深部浸潤(rùn)病灶；II型：子宮骶骨韌帶和子宮頸旁病灶；III型：內(nèi)臟器官病灶，主要包括膀胱和直腸壁[17]。實(shí)性深部浸潤(rùn)病灶在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低-中等信號(hào)伴斑點(diǎn)狀高信號(hào)，斑點(diǎn)狀高信號(hào)代表被實(shí)性纖維組織包繞的出血性病灶，T2加權(quán)像上則表現(xiàn)為均一的低信號(hào)（圖1）。子宮骶骨韌帶、陰道后穹窿和子宮直腸凹DIE在T2加權(quán)像上可表現(xiàn)為高信號(hào)，這是因?yàn)椴≡疃嘤纱罅康南袤w伴有少量纖維化成分組成，增強(qiáng)掃描實(shí)性腺體成分可見強(qiáng)化。在缺乏典型的斑點(diǎn)狀出血灶時(shí)，當(dāng)出現(xiàn)子宮骶骨韌帶增厚（＞9 mm）、雙側(cè)或非對(duì)稱受累、韌帶內(nèi)結(jié)節(jié)征象時(shí)更有助于DIE的診斷（圖2）。膀胱DIE病灶表現(xiàn)為膀胱壁的局灶性或彌漫性增厚，絕大多數(shù)病例可見異常增厚的膀胱壁內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀高信號(hào)，位于膀胱子宮凹的病灶?？汕址赴螂妆冢▓D3）。MRI對(duì)發(fā)現(xiàn)直腸DIE病灶具有一定的局限性，直腸壁增厚伴有T2上低信號(hào)和有時(shí)出現(xiàn)的T1上斑點(diǎn)狀高信號(hào)出血灶可有助于診斷。有學(xué)者提出直腸、乙狀結(jié)腸T2上的“蘑菇帽”征是診斷DIE的特征性表現(xiàn)，即在高信號(hào)的黏膜層及黏膜下層覆蓋下，可見增厚的固有肌層內(nèi)不均勻低信號(hào)[18]。

圖1 27歲，直腸陰道隔DIE。軸 位 T1WI（A） 及 T2WI（B）示宮頸右后方、直腸右前方結(jié)節(jié)影（箭），T1WI（A）呈高信號(hào)，T2WI（B）呈稍高信號(hào)，矢狀位T2WI（C）示宮頸與直腸之間稍高信號(hào)結(jié)節(jié)影（箭）

圖2 32歲，子宮骶骨韌帶DIE。軸位T1WI（A）及T2WI（B）示雙側(cè)子宮骶骨韌帶不規(guī)則增粗（箭），T1WI（A）以等信號(hào)為主，T2WI（B）以稍高信號(hào)為主，其內(nèi)均可見點(diǎn)狀高信號(hào)

DIE常侵犯子宮直腸凹，導(dǎo)致該部位的粘連、封閉。Macario等[19]總結(jié)了5種高度提示子宮直腸凹封閉的征象，分別是子宮后屈、子宮和直腸之間的纖維病灶、原有的盆腔積液移位、陰道后穹窿抬高及與周圍腸管粘連。其中盆腔積液移位的征象最具有臨床價(jià)值，其診斷DIE所致的子宮直腸凹封閉的準(zhǔn)確度高達(dá)93.1%。陰道后穹窿、直腸陰道隔的病變向后方延伸也會(huì)導(dǎo)致子宮直腸凹的封閉；而腹腔鏡可能會(huì)遺漏該部位病灶。MRI可協(xié)助該部位病灶的顯示，其重要性更加突出[20]。

MRI掃描技術(shù)是清晰顯示和準(zhǔn)確評(píng)價(jià)DIE的關(guān)鍵。臨床常用的1.5T和3.0T場(chǎng)強(qiáng)的MRI設(shè)備均可滿足盆腔掃描需求。在掃描序列方面，Siegelman等[21]認(rèn)為所有女性盆腔MRI均推薦使用T1加權(quán)脂肪抑制序列。因?yàn)檫@樣可將子宮內(nèi)膜異位癥與含脂肪的成熟囊性畸胎瘤相鑒別，并且可以凸顯非脂肪成分的T1高信號(hào)病變，提高診斷小的腺肌瘤和DIE的敏感度。子宮骶骨韌帶是DIE最常受累的部位。有文獻(xiàn)報(bào)道采用3 mm薄層的斜軸位掃描方式有助于發(fā)現(xiàn)該處的病變。若矢狀位T2加權(quán)像上可見一側(cè)或雙側(cè)子宮骶骨韌帶，該斜軸位平面應(yīng)沿子宮骶骨韌帶走行的方向；當(dāng)子宮骶骨韌帶不可見時(shí)，斜軸位平面應(yīng)與宮頸垂直[22]。

圖3 36歲，子宮及雙附件切除術(shù)后膀胱DIE。軸位T1WI（A）及T2WI（B）示膀胱后壁外不規(guī)則異常信號(hào)影（箭），T1WI（A）呈等信號(hào)，T2WI（B）呈稍高信號(hào)，其內(nèi)均可見多發(fā)斑點(diǎn)狀高信號(hào)，矢狀位T2WI示膀胱后上壁上方異常信號(hào)影（箭），病灶累及膀胱壁（C）

隨著三維成像技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，三維T2加權(quán)MRI可明顯縮短掃描時(shí)間，并能夠得到與普通二維成像相同的診斷準(zhǔn)確性[23]。三維重建MRI可以發(fā)現(xiàn)子宮直腸凹、膀胱子宮凹及直腸陰道隔的DIE病灶。文獻(xiàn)報(bào)道其總敏感度和準(zhǔn)確度分別為83%和86%，可在術(shù)前對(duì)病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位并描述其體積大小，尤其適用于乙狀結(jié)腸或膀胱的浸潤(rùn)性病變，有助于指導(dǎo)手術(shù)[24]。

為提高M(jìn)RI診斷DIE的敏感性，許多學(xué)者在常規(guī)掃描的基礎(chǔ)上采用其他輔助手段。Fiaschetti等[25]的一項(xiàng)前瞻性研究中，采用陰道注入凝膠的方法對(duì)63例臨床懷疑為DIE的患者行MRI檢查發(fā)現(xiàn)，未注入凝膠的敏感度為67.8%，而注入凝膠后為90.8%，尤其在直腸陰道隔、子宮骶骨韌帶和陰道后穹窿，診斷敏感度明顯提高。直腸內(nèi)注入凝膠同樣有助于顯示病變，Nathaile等[26]應(yīng)用3.0T MRI并采用直腸內(nèi)凝膠填充的方法，得到的診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別高達(dá)93.3%、100.0%和97.6%。由于TVS無法評(píng)估乙狀結(jié)腸以上的腸管，MRI顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。Rousset等[27]采用口服甘露醇小腸MRI重建的方法，結(jié)果證實(shí)MRI在診斷直腸、乙狀結(jié)腸交界以上的腸道DIE有良好的準(zhǔn)確性，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高達(dá)100%，可直觀顯示小腸及結(jié)腸的病變范圍及粘連情況，在一定程度上決定手術(shù)方案，指導(dǎo)手術(shù)治療。

TVS和MRI是診斷DIE最重要的影像學(xué)檢查，運(yùn)用圖像融合技術(shù)可將2種檢查的圖像進(jìn)行空間配準(zhǔn)融合。有學(xué)者將磁場(chǎng)傳感器安裝到超聲探頭上組成新型的實(shí)時(shí)虛擬超聲成像設(shè)備，可以在TVS檢查中將已獲取的MRI圖像傳輸?shù)匠曉O(shè)備上，從而產(chǎn)生超聲和MRI的多模態(tài)融合圖像，這種融合圖像整合了超聲和MRI的優(yōu)勢(shì)，可以更好地顯示部分主要解剖部位的DIE病變[28]。該方法的臨床實(shí)用價(jià)值還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，DIE是嚴(yán)重影響育齡期婦女健康和生活質(zhì)量的一種疾病，臨床診斷主要依據(jù)病史、婦科檢查及多種影像學(xué)檢查。TVS和MRI作為最重要的2種影像檢查方法，在診斷和評(píng)估DIE病變方面具有重要作用，其診斷效果取決于操作者的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)不同部位病變的認(rèn)識(shí)程度。在常規(guī)影像方法的基礎(chǔ)上采用其他輔助手段和掃描技術(shù)可以提高診斷效能，為術(shù)前診斷及評(píng)估DIE提供更多幫助。

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R711.22；R445.1

2017-01-20

2017-03-03

（本文編輯 聞 浩）

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.08.018

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科 北京100730；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 北京100730；3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院超聲診斷科北京 100730

陸菁菁 E-mail: cjr.lujingjing@vip.163.com