張 宏,潘 鑠,馮 濤,劉曉輝,康慧君、

Inter Tan系統(tǒng)與PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折效果比較

張 宏,潘 鑠,馮 濤,劉曉輝,康慧君、

目的 比較Inter Tan系統(tǒng)與PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果及安全性。方法 選擇2009年8月—2014年10月石家莊市第一醫(yī)院收治的應用Inter Tan系統(tǒng)或PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折131例，將采用Inter Tan系統(tǒng)內(nèi)固定治療的58例作為Inter Tan組，采用PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療的73例作為PFNA-II組。觀察比較兩組手術情況及隨訪情況，并對兩組安全性進行評價。結(jié)果 Inter Tan組手術時間、X線透視時間及骨折愈合時間均長于PFNA-II組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后各隨訪時間點髖關節(jié)功能Harris評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Inter Tan組術中出現(xiàn)4例醫(yī)源性股骨近端外側(cè)壁骨折，而PFNA-II組術中僅出現(xiàn)1例。PFNA-II組3例因植入困難術中更換成短、細主釘，Inter Tan組無植入困難病例。結(jié)論 老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折應用Inter Tan系統(tǒng)與PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療均可取得良好效果，但PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療手術時間、X線透視時間、骨折愈合時間短，且并發(fā)癥少，能夠早期進行功能鍛煉。

股骨骨折；老年人；骨折固定術,髓內(nèi)；Inter Tan系統(tǒng)；PFNA-II系統(tǒng)

隨著社會老齡化進展，股骨粗隆間骨折發(fā)病率逐年增高。目前，臨床上使用髓內(nèi)釘、動力髖及鎖定板等多種內(nèi)固定方式治療股骨粗隆間骨折均取得良好效果[1-2]。但對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，髓內(nèi)釘系統(tǒng)由于生物力學上的優(yōu)勢成為首選治療方案[3-4]。Inter Tan是Smith & Nephew公司推出的針對股骨近端骨折的新型交鎖雙釘加壓髓內(nèi)釘；PFNA-II是辛迪斯公司針對亞洲人骨骼特征改良的抗旋髓內(nèi)釘，主要應用于骨質(zhì)疏松的老年人。2009年8月—2014年10月石家莊市第一醫(yī)院收治老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折共147例，131例獲得完整隨訪，其中采用Inter Tan系統(tǒng)內(nèi)固定58例，采用PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定73例，現(xiàn)對兩種治療方法的治療效果進行比較分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 選擇2009年8月—2014年10月石家莊市第一醫(yī)院收治的獲得完整隨訪的符合納入及排除標準的應用Inter Tan系統(tǒng)或PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折131例，男43例，女88例；年齡66～87歲，平均71.3歲；骨折分型：A2.2型41例，A2.3型65例，A3型25例；均為低能量損傷。術者根據(jù)使用習慣、手術室器械準備情況及內(nèi)固定系統(tǒng)備貨情況等因素綜合考慮決定131例采取何種內(nèi)固定系統(tǒng)。將采用Inter Tan系統(tǒng)內(nèi)固定治療的58例作為Inter Tan組，采用PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療的73例作為PFNA-II組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1，具有可比性。

表1 采用不同內(nèi)固定方法治療的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折兩組一般資料比較±s，例(%)]

1.2 納入及排除標準 納入標準：年齡>65歲，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折隨訪時間超過12個月；排除標準：臥床、病理性骨折、有嚴重內(nèi)科疾病、麻醉耐受力(ASA)分級IV級以上及精神障礙患者。

1.3 手術方法 131例入院后均給予皮膚牽引并完善術前檢查，在確定無手術禁忌證后盡早手術。131例采用連續(xù)硬膜外麻醉或單側(cè)腰麻，并于C型臂X線透視下骨折閉合復位。

1.3.1 Inter Tan組：于患者大粗隆近端行4～6 cm切口，鈍性分離闊筋膜張肌，于大粗隆尖部內(nèi)側(cè)植入導針，正側(cè)位X線透視位置滿意后，依次開口、擴髓，輕柔旋入主釘。X線透視下調(diào)整前傾角及主釘深度，在導向器導向下緊貼股骨距打入頭頸釘定位導針，頭頸釘分別擴髓，擰入組合拉力螺釘對骨折斷端加壓。遠端植入靜態(tài)鎖釘，放引流管。

1.3.2 PFNA-II組：于患者大粗隆近端切口，分離軟組織，X線透視下將導針置于大粗隆尖部，開口擴髓。選用合適直徑、長度主釘植入髓腔，正側(cè)位C型臂X線透視主釘位置滿意后打入螺旋槳鉸刀定位針，確保正位在中下1/3，側(cè)位在中間部，距離軟骨下骨1 cm。選擇合適螺旋槳鉸刀錘擊入股骨頭內(nèi)。遠端植入靜態(tài)鎖釘，放引流管。

1.4 術后處理 131例術后均給予2代頭孢類抗生素靜脈滴注2 d；術后48 h拔除引流管，并指導患者功能鍛煉；復查X線可見到骨生長跡象，并且患者無明顯負重疼痛時允許患者部分負重，直至骨折完全愈合。

1.5 觀察指標 觀察比較兩組手術情況及隨訪情況，并對兩組安全性進行評價。手術情況包括手術時間、X線透視時間、術中出血量及術后引流量。隨訪情況包括骨折愈合時間和術后髖關節(jié)功能Harris評分。131例均于術后1、2、3、6及12個月進行門診復查，拍攝X線片，對髖關節(jié)功能進行Harris評分并登記。Harris評分≥90分為優(yōu)，80～90分為良，70～80分為可，<70分為差[5-6]。

2 結(jié)果

2.1 手術情況比較 Inter Tan組手術時間及X線透視時間均長于PFNA-II組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術中出血量及術后引流量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2 隨訪情況比較 131例平均隨訪19.2(12～24)個月。Inter Tan組骨折愈合時間(10.4±3.9)周長于PFNA-II組骨折愈合時間(8.3±2.6)周，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.685,P<0.001)。術后各隨訪時間點髖關節(jié)功能Harris評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

2.3 安全性評價 Inter Tan組術中出現(xiàn)4例醫(yī)源性股骨近端外側(cè)壁骨折；而PFNA-II組術中僅出現(xiàn)1例。術中出現(xiàn)醫(yī)源性股骨近端外側(cè)壁骨折患者均為劈裂骨折，無明顯移位，術后囑患者延長臥床時間，增加隨訪次數(shù)，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定失效以及骨折復位丟失等并發(fā)癥發(fā)生。PFNA-II組3例因植入困難術中更換成短、細主釘，術后無并發(fā)癥發(fā)生；而Inter Tan組無植入困難病例。131例均未出現(xiàn)頭頸釘切出以及遠端骨折。

表2 采用不同內(nèi)固定方法治療的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折兩組手術情況比較±s)

表3 采用不同內(nèi)固定方法治療的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折兩組隨訪期間髖關節(jié)功能Harris評分比較±s，分)

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年骨折中常見類型之一，有較高的致殘率和病死率[7]。老年股骨粗隆間骨折患者常合并內(nèi)科疾病，難以耐受較大和較長時間手術，并且需要早期下地以避免臥床并發(fā)癥發(fā)生[8-10]。因此，微創(chuàng)、快速、能夠提供堅固固定的手術對于此類患者來說至關重要。但老年人骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率很高，如何在疏松骨質(zhì)中獲得堅固內(nèi)固定，尤其對于不穩(wěn)定型骨折患者，這給內(nèi)固定系統(tǒng)帶來巨大考驗。不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折有較高的內(nèi)固定失敗率、并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率[11]。以往研究表明，不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折應用偏心型內(nèi)固定(動力髖和釘板系統(tǒng)等)失敗率可高達30%，故中心型內(nèi)固定(髓內(nèi)釘)是最佳選擇[12]。但應用髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折依然會出現(xiàn)骨折再移位、頭頸釘切出、醫(yī)源性骨折等并發(fā)癥。Zhang等[13]對163例不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床資料進行分析，發(fā)現(xiàn)6例發(fā)生了醫(yī)源性骨折，并且預后較差。目前不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療仍是困擾骨科醫(yī)生的一個嚴峻問題。針對上述問題，Smith & Nephew公司推出了Inter Tan系統(tǒng)，而辛迪斯公司推出了PFNA-II系統(tǒng)，這2種系統(tǒng)均是第3代股骨近端髓內(nèi)釘，有快速及微創(chuàng)植入的通性，還有增強植入物穩(wěn)定性等各自不同的設計特點[14-16]。

Inter Tan系統(tǒng)主釘近端縮短，減少了由于主釘近端過長刺激臀中肌引起疼痛的問題，并且Inter Tan系統(tǒng)近端設計成前后扁、內(nèi)外弧形的形態(tài)，從而與股骨近端有更好的形合度。但由于其與股骨近端有較好的形合度，在臨床操作過程中，植入后很難通過旋轉(zhuǎn)主釘來調(diào)整頭頸釘?shù)那皟A角，只能打出主釘調(diào)整前傾角后再重新植入，這樣增加了手術時間、出血量和醫(yī)源性骨折發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示Inter Tan組手術時間、X線透視時間及骨折愈合時間均長于PFNA-II組；Inter Tan組術中出現(xiàn)4例醫(yī)源性股骨近端外側(cè)壁骨折，而PFNA-II組術中僅出現(xiàn)1例；PFNA-II組3例因植入困難術中更換成短、細主釘，而Inter Tan組無植入困難病例，與上述結(jié)論一致。因此，我們建議應用Inter Tan系統(tǒng)在植入主釘前要充分考慮到前傾角角度，避免植入后再調(diào)整。Inter Tan系統(tǒng)頭頸釘是對傳統(tǒng)PFN雙釘?shù)母牧?，交鎖形式固定的雙釘不僅能夠防止“Z”字效應出現(xiàn)，還能夠?qū)崿F(xiàn)術中對骨折端進行加壓，以達到早期愈合的目的[17]。但雙釘設計對部分身材矮小患者占據(jù)了股骨頸較多空間，故在打入頭頸釘前需要反復X線透視確認導針位置，避免穿出骨質(zhì)等問題發(fā)生。本研究結(jié)果顯示Inter Tan組X線透視時間明顯長于PFNA-II組。Inter Tan主釘遠端設計成音叉狀，目的是減少與股骨前方皮質(zhì)接觸時所產(chǎn)生的應力，避免遠端骨折和大腿中部疼痛。

PFNA-II系統(tǒng)針對亞洲人骨骼特點對內(nèi)固定系統(tǒng)做了幾點改良：①削減主釘外側(cè)壁，減少對股骨近端外側(cè)壁撞擊，避免醫(yī)源性骨折的發(fā)生；②主釘近端直徑和頭頸釘直徑分別減少到16.5 mm和10.5 mm；③將主釘?shù)耐夥菧p小至5°[5-6]。本研究中Inter Tan組術中出現(xiàn)4例醫(yī)源性股骨近端外側(cè)壁骨折，而PFNA-II組術中僅出現(xiàn)1例。因此，臨床上對股骨近端髓腔相對狹小的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，可考慮選用PFNA-II系統(tǒng)以減少外側(cè)壁骨折的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示PFNA-II組手術時間和X線透視時間短于Inter Tan組，考慮與PFNA-II系統(tǒng)較短、較細的頭頸釘在術中容易獲得能夠接受的位置有關。對于一般情況較差需要縮短手術時間的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折病例，PFNA-II系統(tǒng)是更好的選擇。PFNA-II系統(tǒng)頭頸釘設計成螺旋槳鉸刀形式，可在疏松的骨質(zhì)中獲得較好的把持力從而抗旋轉(zhuǎn)。但對于骨質(zhì)較好的患者，將頭頸釘錘擊進入骨折會造成骨折端的分離，從而延長骨折愈合時間，所以植入頭頸釘前應充分擴髓，并在錘擊過程中反復X線透視避免骨折間隙過大。PFNA-II系統(tǒng)和Inter Tan系統(tǒng)的短釘、直釘設計允許快速、微創(chuàng)植入內(nèi)固定物，但與股骨髓腔前弓不匹配會造成植入困難以及遠端骨折。本研究PFNA-II組中3例因過大股骨前弓無法插入12 mm×240 mm的主釘，從而換成10 mm×170 mm主釘。因此，臨床上對老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者采用PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定術前應常規(guī)拍攝股骨近端側(cè)位X線片了解股骨前弓形態(tài)，采用手術模板評估髓內(nèi)釘與股骨髓腔匹配情況，植入髓內(nèi)釘困難時避免錘擊植入，可更換較細小主釘，從而減少或避免股骨遠端醫(yī)源性骨折發(fā)生。

總之，老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折應用Inter Tan系統(tǒng)與PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療均可取得良好效果，臨床應根據(jù)患者一般情況、骨折類型、骨質(zhì)情況及骨骼形態(tài)等因素選用內(nèi)固定方法。我們建議對于高齡、嚴重骨質(zhì)疏松、身材矮小的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者選用PFNA-II系統(tǒng)內(nèi)固定治療，以縮短手術時間、避免術中并發(fā)癥發(fā)生；對骨質(zhì)相對較好、股骨前弓較大、需要用較長主釘?shù)牟环€(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者選用Inter Tan系統(tǒng)內(nèi)固定治療，以避免遠端撞擊，獲得良好穩(wěn)定性，從而能夠早期進行功能鍛煉。

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Curative Effect of Inter Tan and PFNA-II System Internal Fixation in Treatment of Elderly Patients with Unstable Fracture of Femurs Haft

ZHANG Hong, PAN Shuo, FENG Tao, LIU Xiao-hui, KANG Hui-jun

(The First Department of Orthopedic Surgery, the First Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050031, China)

Objective To compare curative effect and safety between Inter Tan and PFNA-II system internal fixation in treatment of elderly patients with unstable fracture of femurs haft. Methods A total of 131 elderly patients with unstable fracture of femurs haft admitted during August 2009 and October 2014 were divided into Inter Tan group (n=58, treated with Inter Tan system internal fixation) and PFNA-II group (n=73, treated with PFNA-II system internal fixation). In two groups, surgical conditions and follow-up data were compared, and conditions of surgical safety were evaluated. Results Surgical time, fluoroscopy time and fracture healed time were significantly longer in Inter Tan group than those in PFNA-II group (P<0.05). The differences in Harris scores for hip joint function at different times of follow-up were not statistically significant (P>0.05). In Inter Tan group, 4 patients had iatrogenic lateral proximal fractures during operation during surgery, while 1 patient had iatrogenic lateral proximal fractures during operation in PFNA-II group. In PFNA-II group, 3 patients were required a shorter and smaller nail during surgery because of the implantation difficulty, while none implantation difficulty was found in Inter Tan group. Conclusion Both Inter Tan and PFNA-II system internal fixation in treatment of elderly patients with unstable fracture of femurs haft can achieve good effect. PFNA-II system internal fixation can achieve short surgical time, fluoroscopy time and fracture healed time with less incidence of complication, and physical training at early stage.

Femoral fractures; Aged； Fracture fixation, intramedullary； Inter Tan system; PFNA-II system

河北省科技計劃項目(132777256)

050031 石家莊，石家莊市第一醫(yī)院骨一科

潘鑠，電話：13833110928

R683.42

A

1002-3429(2017)08-0090-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.08.027

2017-05-15 修回時間：2017-06-07)