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      冠狀動(dòng)脈支架脫落于腎動(dòng)脈1例

      2017-09-12 06:15:52曾偉田福利
      關(guān)鍵詞:套圈腎動(dòng)脈導(dǎo)絲

      曾偉, 田福利

      冠狀動(dòng)脈支架脫落于腎動(dòng)脈1例

      曾偉1, 田福利1

      1 病例

      患者男性,65歲,主因“發(fā)作性心前區(qū)疼痛1月,加重2 d”入院?;颊哂?月前勞累后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛,伴肩背部放射痛,持續(xù)數(shù)分鐘,經(jīng)休息后緩解,未予重視。2 d前無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀,持續(xù)不緩解,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,心電圖檢查示:竇性心律,V2~V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2~0.3 mV,考慮“心肌梗死”,經(jīng)抗凝、擴(kuò)冠及對(duì)癥治療(具體用藥及劑量不詳)后轉(zhuǎn)入我院。入院診斷:急性冠脈綜合征 ST段抬高型心肌梗死(前壁)。經(jīng)強(qiáng)化抗凝、雙聯(lián)抗血小板及對(duì)癥治療1周后行冠狀動(dòng)脈造影及支架術(shù)。術(shù)中造影顯示:冠狀動(dòng)脈分布呈右優(yōu)勢(shì)型,前降支近段彌漫不規(guī)則性狹窄80%,其內(nèi)可見血栓形成,前向血流TIMI 2級(jí),第一對(duì)角支開口以遠(yuǎn)次全閉塞,前向血流TIMI 2級(jí),回旋支未見明顯狹窄、閉塞性病變;右冠近中段局限性偏心狹窄50%,前向血流TIMI 3級(jí)。置EBU3.5指引導(dǎo)管至左主干開口處,送入Pilot50 0.014×190 cm指引導(dǎo)絲通過前降支近段病變達(dá)遠(yuǎn)段,沿指引導(dǎo)絲置入Maverick 2.0×20 mm球囊,球囊到達(dá)病變處,以8~10 atm×8 s預(yù)擴(kuò)張病變一次,后撤出球囊,復(fù)沿指引導(dǎo)絲置入3.5×28 mm藥物支架,支架于前降支病變近段受阻,深插EBU指引導(dǎo)管以提供額外支持力,支架仍不能通過,回撤支架系統(tǒng),發(fā)現(xiàn)支架脫載于左主干開口處,因操作不當(dāng)撤出導(dǎo)管及導(dǎo)絲,支架瞬間隨動(dòng)脈血流漂至左腎動(dòng)脈內(nèi)(圖1)。緊急穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,留置10F動(dòng)脈鞘,送入鵝頸圈裝置,在JL4.0 6F指引導(dǎo)管的支持下,反復(fù)操作套圈,1 h后抓捕到脫落支架(圖2),成功將其從右腎動(dòng)脈內(nèi)取出至體外。后經(jīng)股動(dòng)脈途徑重新置入3.5×33 mm藥物支架一枚于前降支近段病變處,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后觀察患者病情穩(wěn)定,無并發(fā)癥及腎功能損害出現(xiàn)。

      2 討論

      圖2 支架從左腎動(dòng)脈內(nèi)取出(箭頭示被抓捕并成功回撤至動(dòng)脈鞘內(nèi)的支架)

      支架脫落是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中一種少見的并發(fā)癥,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率僅0.32%[1],對(duì)其處理不熟悉或不及時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果,包括心肌缺血、心肌梗死或外周動(dòng)脈栓塞等,甚至威脅患者生命。早年由于支架預(yù)裝技術(shù)的原因,輸送過程中脫落事件發(fā)生率較高,近年隨著裝配工藝的提高,預(yù)鑲嵌支架的普遍使用,支架脫落發(fā)生率較前顯著降低。國內(nèi)報(bào)道的支架脫落病例較少,且多為導(dǎo)絲貫穿脫落支架的冠狀動(dòng)脈內(nèi)或指引導(dǎo)管遠(yuǎn)端的脫落。林守衛(wèi)等[2]報(bào)道的冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)支架脫落3例中,有2例經(jīng)捕捉器捕獲后取出體外,1例結(jié)束治療后撤出導(dǎo)絲時(shí)發(fā)現(xiàn)支架附著在導(dǎo)絲上,且已完全拉長變形,經(jīng)擇期重新PCI術(shù)后,結(jié)果滿意。

      支架脫落的常見原因包括:①指引導(dǎo)管與冠狀動(dòng)脈同軸性差,支架回撤時(shí)受阻于導(dǎo)管口側(cè)壁,球囊撤出后支架脫落于導(dǎo)管口外;②血管嚴(yán)重扭曲、成角、鈣化,致使支架推送困難或卡塞,反復(fù)推送過程中支架與球囊的結(jié)合松動(dòng)并脫落;③冠狀動(dòng)脈夾層,翻轉(zhuǎn)的內(nèi)膜撕裂片易托掛支架;④直接支架置入;⑤指引導(dǎo)管后坐力差,致支架推送困難,或需回撤支架進(jìn)入導(dǎo)管,增加了支架脫落幾率。支架脫落的處理方法包括脫落于冠狀動(dòng)脈內(nèi)的小球囊法、套圈法、雙導(dǎo)引鋼絲法、就地置入或貼壁置入法及脫落于外周血管的套圈法、心肌活檢鉗、膽道鑷、多功能籃樣回收裝置的應(yīng)用及留置于外周血管內(nèi)擇期外科取出等[3]。

      本例患者前降支近段為血栓病變,無冠狀動(dòng)脈鈣化及扭曲成角,支架卡塞可能性不大,脫落原因主要為指引導(dǎo)管后坐力不足、支架前送受阻,支架回撤時(shí)受阻于導(dǎo)管口側(cè)壁,導(dǎo)致球囊與支架結(jié)合松動(dòng),但不能完全排除支架本身質(zhì)量因素。因誤操作,撤出了導(dǎo)管與導(dǎo)絲,增加了下一步處理的難度及風(fēng)險(xiǎn)性,幸運(yùn)的是支架脫入了左腎動(dòng)脈,最終經(jīng)股動(dòng)脈途徑用套圈法反復(fù)努力后取出,未造成不良事件發(fā)生。這警示我們,對(duì)于支架脫落的處理,預(yù)防是基礎(chǔ),包括術(shù)前準(zhǔn)確判斷、評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及難易程度,選擇合適的指引導(dǎo)管,保證良好的同軸性及足夠的支持力,操作應(yīng)輕柔準(zhǔn)確,避免暴力推送;一旦發(fā)生支架脫落,應(yīng)冷靜沉著,盡量保持導(dǎo)引鋼絲始終貫穿支架,為下一步處理提供條件,切忌盲目操作,增加處理難度,甚至引發(fā)不良事件發(fā)生。在脫落支架取出的過程中,合理的器械選擇及術(shù)者足夠的耐心及堅(jiān)持不懈的努力也是成功取出脫落支架的關(guān)鍵。

      [1] Brilakis ES,Best PJ,Elesber AA,et al. Incidence, retrieval methods,and outcomes of stent loss during percutaneous coronary intervention:a large single-center experience[J]. Catheter Cardiovase Interv,2005,66:333-40.

      [2] 林守衛(wèi),戴若竹,林榮. 冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)支架脫落3例[J]. 中國心血管雜志,2012,17(5):382-4.

      [3] 喬樹賓. 心血管介入治療高級(jí)培訓(xùn)教程[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:398-402.

      本文編輯:孫竹

      R816.2

      A

      1674-4055(2017)08-0999-01

      1075000 張家口,解放軍第251醫(yī)院心內(nèi)一科

      田福利,E-mail:tianbiandiren@163.com

      10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.33

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