劉雪巖，白欽洙，劉亮，楊曉霞，劉國暉

以劇烈胸痛為首發(fā)癥狀的急性脊髓炎1例

劉雪巖1，白欽洙2，劉亮3，楊曉霞4，劉國暉1

急性脊髓炎是由非特異性炎癥引起的脊髓急性進(jìn)行性脫髓鞘病變或壞死，以髓鞘脫失、腫脹、髓索變性、病變部位周圍淋巴細(xì)胞增生及血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤為主要病理改變[1]。其發(fā)病前數(shù)天或數(shù)周內(nèi)多有上呼吸道感染癥狀或疫苗接種史，臨床多以突發(fā)的病損平面以下肢體癱瘓、傳導(dǎo)束感覺障礙及尿便障礙為其首發(fā)表現(xiàn)，以疼痛為首發(fā)癥狀者罕見。我們報(bào)道1例以突發(fā)劇烈胸痛為首發(fā)癥狀的急性橫貫性脊髓炎病例。通過對該病例的分析，為突發(fā)胸痛患者的快速鑒別及診斷提供新的可能及思路。

1 病例

患者，女性，57歲，主因“間斷心前區(qū)疼痛2年，加重1 d”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，呈悶痛，面積橫貫前胸，可放散至后背部，持續(xù)數(shù)分鐘可緩解。此后癥狀間斷出現(xiàn)未予診治。1 d前勞動(dòng)時(shí)突發(fā)劇烈心前區(qū)疼痛，伴惡心、手麻，入我院急診，以“急性冠脈綜合征”收入院。患者既往抽煙史多年，3～5支/d；否認(rèn)高血壓及糖尿病史。2周前有上呼吸道感染史，未治療。入科查體：BP 130/80 mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率62 次/min，心血管及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。心電圖示下壁心肌缺血，心臟超聲及肺CT未見異常，冠狀動(dòng)脈CTA未見冠狀動(dòng)脈狹窄、血栓及自發(fā)夾層等病變，主動(dòng)脈CTA示主動(dòng)脈管壁光滑，未見主動(dòng)脈潰瘍、夾層病變（圖1）。心肌肌鈣蛋白陰性、D-二聚體、血、尿常規(guī)及血生化檢查大致正常。給予抗血小板、降脂、擴(kuò)冠等治療后，疼痛無明顯緩解。入院后第2 d患者自述雙下肢進(jìn)行性無力，不能行走，伴感覺異常。神經(jīng)查體示雙下肢肌張力減弱，左側(cè)胸4（T4）以下、右側(cè)胸6（T6）以下痛覺減退，左下肢肌力1級，右下肢肌力2級，雙側(cè)Babinski征(+)，雙下肢腱反射減弱，尿潴留。急行胸、腰椎核磁檢查，提示胸3-4椎間盤均勻向周圍膨出，硬膜囊前緣受壓變平，腰4椎體內(nèi)可見類圓形長T1長T2信號影，壓脂呈高信號，邊界清晰，腰3-4、4-5椎間盤略向周圍膨出，雙側(cè)椎間孔及側(cè)隱窩略狹窄（圖2）。

該患發(fā)病雖以胸痛為首發(fā)癥狀，但已排除冠狀動(dòng)脈病變、急性肺栓塞及主動(dòng)脈夾層等常見病因。結(jié)合起病前上呼吸道感染病史，進(jìn)展性的脊髓型感覺、運(yùn)動(dòng)、自主神經(jīng)功能障礙，結(jié)合脊柱MRI除外壓迫性病變；同時(shí)既往無神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史及相應(yīng)癥狀、體征，無結(jié)締組織病史及表現(xiàn)等，故診斷為急性脊髓炎。給予糖皮質(zhì)激素減輕脊髓炎性反應(yīng)及水腫，抑制免疫系統(tǒng)過度激活，降低損傷脊髓中脂質(zhì)過氧化物含量并減輕脊髓脫髓鞘程度，營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療，并行康復(fù)運(yùn)動(dòng)及訓(xùn)練指導(dǎo)，2周后患者胸痛消失，運(yùn)動(dòng)及感覺障礙有所改善。出院后繼續(xù)康復(fù)治療。6個(gè)月隨訪，患者運(yùn)動(dòng)及感覺障礙明顯改善，未再訴胸痛等癥狀。

圖1 主動(dòng)脈CTA圖像檢查

圖2 脊髓核磁圖像

2 討論

胸痛是最常見的臨床癥狀之一，資料顯示，120調(diào)度中心中25%的患者主訴為胸痛，占急診內(nèi)科患者總數(shù)的20%[2]。有研究對813例急診胸痛患者分析發(fā)現(xiàn)，非心源性胸痛多與呼吸及骨骼肌系統(tǒng)疾病相關(guān)，脊髓疾病所致胸痛少見，其中以胸痛為首發(fā)癥狀的急性脊髓炎尚無相關(guān)報(bào)道。

急性橫慣性脊髓炎典型表現(xiàn)為進(jìn)行性病損平面以下肢體麻木、無力，尿失禁或尿潴留，便秘或便失禁以及性功能障礙等[3-5]。以胸痛為首發(fā)癥狀者少見，合并心肌缺血者更為罕見，其機(jī)制尚不明確，可能機(jī)制為：①心臟、冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈神經(jīng)叢是由交感神經(jīng)干的C3-T4、5節(jié)段發(fā)出的交感神經(jīng)纖維及迷走神經(jīng)的分支一起組成的，支配心血管的運(yùn)動(dòng)功能。急性脊髓炎時(shí)脊髓節(jié)段神經(jīng)后根受刺激可引發(fā)相應(yīng)節(jié)段支配部分的疼痛，其分布范圍與脊神經(jīng)后根經(jīng)反射引起的心源性疼痛相似。②交感神經(jīng)節(jié)前纖維若在椎骨通道內(nèi)受到椎周軟組織影響引起交感神經(jīng)功能紊亂，可引起心肌缺血性改變，心電圖表現(xiàn)明顯ST-T改變。

急性橫慣性脊髓炎以胸痛為首發(fā)癥狀，合并心肌缺血的心電圖表現(xiàn)，極易誤診為急性冠脈綜合征。當(dāng)常規(guī)擴(kuò)冠藥物無效，冠脈造影無狹窄及血栓性病變，并排除急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等胸痛原因時(shí)，要考慮此病可能性。如出現(xiàn)進(jìn)展性受累脊髓平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功能障礙時(shí)（如脊髓MRI排除壓迫性疾?。?，可明確診斷。

[1] Sébire G,Hollenberg H,Meyer L,et al. High dose methylprednisolone in severe acute transverse myelopathy[J]. Arch Dis Child,1997,76(2)：167-8.

[2] 楊美霞,逯林欣. 120例急診胸痛病因分析[J]. 山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,22(4)：31-2.

[3] Borchers AT. Gershwin ME：Transverse myelitis[J]. Autoimmun Rev,2012,11(3)：231-48.

[4] Bhat A,Naguwa S,Cheema G,et al. The epidemiology of transverse myeli?tis[J]. Autoimmun Rev,2010,9(5)： A395-99.

[5] Young J,Quinn S,Hurrell M,et al. Clinically isolated acute transverse myeli?tis： prognostic features and incidence[J]. MultScler,2009,15 (11)：1295-302.

本文編輯：孫竹

R744.3

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1674-4055(2017)08-1000-01

1130033 長春,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心血管內(nèi)科;2130021 長春,吉林大學(xué)第二醫(yī)院放射線科;3130033 長春,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科;4130033 長春,吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院老年病科

劉國暉,E-mail：461901232@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.34