張永勇，張聞多，季福綏*

（1.北京市昌平中醫(yī)院冠心病介入科，北京 102200；2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院心臟內(nèi)科，北京 100730）

對比經(jīng)左橈動脈與經(jīng)股動脈途徑造影冠狀動脈橋血管安全性和有效性分析

張永勇1，張聞多2，季福綏2*

（1.北京市昌平中醫(yī)院冠心病介入科，北京 102200；2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院心臟內(nèi)科，北京 100730）

目的探討分析經(jīng)左橈動脈途徑在冠狀動脈橋血管造影方面的安全性和有效性。方法選取同期冠狀動脈搭橋術(shù)后復(fù)查橋血管造影患者共64例，其中經(jīng)左橈動脈途徑30例，經(jīng)股動脈途徑34例，對比兩種途徑的穿刺成功率、造影成功率、X線曝光時間、造影劑用量、肌酐水平及并發(fā)癥發(fā)生率，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果經(jīng)左橈動脈組和經(jīng)股動脈組穿刺成功率（96.67% VS 100%，P＞0.05），造影成功率（93.33% VS 100%，P＞0.05），X線曝光時間為（12.2±2.3 min VS 10.5±0.6 min，P＜0.05）；造影劑用量（110.30±11.22 ml VS 106.23±10.14 ml，P＞0.05）；肌酐水平（82.66±14.14 umol/L VS 84.17±16.07 umol/L）住院時間（8.5±1.3天 VS 10.2±1.8天）。結(jié)論與經(jīng)股動脈路徑比較，經(jīng)左橈動脈途徑進(jìn)行冠狀動脈橋血管造影檢查在安全和有效性方面無顯著差異，可作為冠狀動脈搭橋術(shù)后復(fù)查橋血管造影的選擇路徑之一。

冠狀動脈橋血管；左橈動脈路徑；股動脈路徑；安全性；有效性

自冠狀動脈介入治療技術(shù)廣泛開展以來，經(jīng)典的經(jīng)股動脈途徑造影一直為廣大的介入醫(yī)生所使用，但因股動脈周圍伴有重要的神經(jīng)和靜脈，術(shù)后出現(xiàn)出血、血腫等并發(fā)癥的可能性較高，而且患者術(shù)后需較長一段時間內(nèi)臥床和體位制動，給患者生活帶來了一些不便。而經(jīng)左橈動脈途徑進(jìn)行冠狀動脈橋血管造影具有損傷小，恢復(fù)快，且局部并發(fā)癥少等優(yōu)勢，因此經(jīng)左橈動脈途徑造影在臨床開始逐漸被更多的醫(yī)務(wù)人員所運(yùn)用[1]。2008年我們首次開始應(yīng)用經(jīng)左橈動脈途徑進(jìn)行冠狀動脈橋血管造影至今，現(xiàn)將我院應(yīng)用經(jīng)左橈動脈、股動脈兩種途徑造影的安全性和有效性進(jìn)行對比分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集自2008年3月～2016年3月在北京醫(yī)院行CABG術(shù)后復(fù)查冠狀動脈及橋血管造影的患者共64 例作為研究對象，按血管入路分為經(jīng)左橈動脈組和經(jīng)股動脈組兩組。經(jīng)左橈動脈組30例患者中男性22例、女性8例，年齡51～76歲，平均（64.2±7.3）歲，其中吸煙者13例；而經(jīng)股動脈組34例患者中男27例，女7例，年齡47～78歲，平均（63.8±9.1）歲，其中吸煙者14例。兩組性別、年齡、吸煙史無明顯差異（P＞0.05），兩組既往病史的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組既往史比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 經(jīng)左橈動脈組

左側(cè)橈動脈組的患者在術(shù)前需進(jìn)行Allen試驗，篩選出Allen試驗結(jié)果為陽性的患者。于術(shù)前與患者溝通并告知若橈動脈穿刺不成功則改為經(jīng)股動脈途徑。消毒區(qū)域為左側(cè)橈動脈以及左、右股動脈區(qū)域（備用）。術(shù)前常規(guī)應(yīng)用冠心病二級預(yù)防藥物，術(shù)中采用Seldinger法進(jìn)行穿刺，成功后即置入6F橈動脈血管鞘，并注射肝素2000單位及硝酸甘油200 ug。在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入Cordis 6F JL 4.0造影導(dǎo)管行左冠狀動脈造影；之后更換Cordis 6F JR 4.0造影導(dǎo)管行右冠狀動脈造影。之后沿主動脈前壁在右冠狀動脈開口上方移動造影導(dǎo)管，尋找到靜脈橋血管開口，行橋血管造影。最后，在左鎖骨下動脈處逐漸后撤造影導(dǎo)管，尋找到左側(cè)內(nèi)乳動脈開口，行左內(nèi)乳動脈橋血管造影。若6F JR 4.0造影管無法到位，則更換Amplaz造影導(dǎo)管行靜脈橋血管造影。以上方法若均無法尋找到全部橋血管的，則更換pigtail造影導(dǎo)管行升主動脈非選擇性造影，以確認(rèn)是否存在橋血管閉塞。待造影全部完成后，立刻拔除動脈鞘管，局部加壓包扎6小時。

1.2.2 經(jīng)股動脈組

入院行常規(guī)心電圖、胸片、超聲心動圖及血生化檢查。常規(guī)消毒左、右股動脈區(qū)域，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用冠心病二級預(yù)防藥物。采取局部麻醉，然后選擇右股動脈或左股動脈采用Seldinger法穿刺，穿刺成功將6F 動脈鞘置入，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入Cordis 6F JL 4.0造影導(dǎo)管行左冠狀動脈造影。之后更換Cordis 6F JR 4.0行右冠狀動脈造影，然后循主動脈前壁在右冠開口上方移動造影導(dǎo)管，尋找靜脈橋血管開口，行橋血管造影。最后，在左鎖骨下動脈處逐漸后撤造影導(dǎo)管，尋找左側(cè)內(nèi)乳動脈開口，行左內(nèi)乳動脈橋血管造影。以上方法最終未能尋找到全部橋血管的，需更換pigtail造影導(dǎo)管行升主動脈非選擇性造影以確認(rèn)是否存在橋血管閉塞。術(shù)后徒手壓迫穿刺處并加壓包扎，術(shù)側(cè)肢體制動24小時。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察經(jīng)橈動脈組和經(jīng)股動脈組兩組間穿刺成功率、術(shù)中記錄X線曝光時間、造影劑用量、造影成功率及住院時間。術(shù)后復(fù)查腎功能等生化指標(biāo)，出院前行常規(guī)左橈動脈Allen試驗，判斷橈動脈是否存在閉塞情況，同時觀察橈動脈及股動脈穿刺處有無出血、血腫、動靜脈瘺及假性動脈瘤等。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 成功率

經(jīng)股動脈組的34例患者穿刺及造影均取得了成功，穿刺和造影成功率均為100%（34/34）。而經(jīng)左橈動脈組30例患者中出現(xiàn)穿刺失敗的患者1例，穿刺成功率為96.67%（29/30），穿刺成功的29例患者成功完成造影，只有1例因橈動脈痙攣造影失敗，造影成功率為93.33%（28/30）。而兩組穿刺成功率和造影成功率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 術(shù)中情況

經(jīng)左橈動脈組X線曝光時間相比經(jīng)股動脈組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者術(shù)前和術(shù)后肌酐水平以及造影劑用量無明顯差異，見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組在圍手術(shù)期間均沒有患者出現(xiàn)腦卒中或心肌梗死情況，也沒有發(fā)生冠狀動脈夾層和血栓栓塞等并發(fā)癥。在血管并發(fā)癥方面：經(jīng)左橈動脈組出現(xiàn)血管痙攣1例，經(jīng)股動脈組出現(xiàn)2例血腫，兩組血管并發(fā)癥總的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。住院時間方面：經(jīng)左橈動脈組住院天數(shù)少于經(jīng)股動脈組（P＜0.05），存在統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 n X線曝光時間（min） 造影劑用量（ml） 住院天數(shù)（d） 肌酐水平（umol/L）術(shù)前 術(shù)后左橈動脈組 30 12.2±2.3 112.30±11.22 8.5±1.3 78.02±13.52 82.66±14.14股動脈組 34 10.5±0.6 106.23±10.14 10.2±1.8 81.32±15.63 84.17±16.04 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

本次研究結(jié)果中經(jīng)股動脈組X線曝光時間比經(jīng)左側(cè)橈動脈組要短（P＜0.05），其首要原因分析與兩種途徑不同的解剖因素相關(guān)；第二與不同患者病變的復(fù)雜程度相關(guān)。本組研究的患者中，經(jīng)橈動脈組橋血管閉塞的病例數(shù)較經(jīng)股動脈組數(shù)量多（雖然沒有統(tǒng)計學(xué)差異），需要額外應(yīng)用pigtail造影導(dǎo)管進(jìn)行升主動脈造影確認(rèn)的患者較股動脈組數(shù)量多，這些因素可能是導(dǎo)致經(jīng)股動脈組X線曝光時間較經(jīng)左側(cè)橈動脈組短的主要原因；第三可能和術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗以及技巧熟練度有關(guān)系，兩種途徑間的差別會隨著以后手術(shù)例數(shù)的不斷增加和手術(shù)經(jīng)驗的積累而逐漸縮小[2]。在LIMA造影時，若經(jīng)股動脈途徑超滑導(dǎo)絲需要一直送至左鎖骨下動脈，過程復(fù)雜操作的難度較高，而若經(jīng)左側(cè)橈動脈途徑LIMA路徑則相對簡單和順暢。而Burzotta等研究結(jié)果也顯示造影同側(cè)內(nèi)乳動脈中經(jīng)橈動脈途徑的造影時間和LIMA到位時間均比股動脈途徑要短。因此本研究者認(rèn)為，尋找LIMA時經(jīng)左橈動脈途徑比經(jīng)股動脈途徑有明顯優(yōu)勢。

兩組在圍手術(shù)期間均沒有患者出現(xiàn)腦卒中或心肌梗死情況，冠狀動脈夾層和血栓栓塞等并發(fā)癥在術(shù)中也沒有出現(xiàn)。術(shù)前，兩組患者的肌酐水平均處于正常范圍內(nèi)，兩組間造影劑用量無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后無一例發(fā)生造影劑腎病。以上表明經(jīng)左橈動脈徑路與經(jīng)股動脈徑路相比，并沒有增加使用造影劑用量和造影劑腎病的風(fēng)險。而在術(shù)后血管并發(fā)癥中，經(jīng)左橈動脈組有1例患者出現(xiàn)血管痙攣，沒有出現(xiàn)其他的血腫、血管閉塞、動靜脈瘺以及假性動脈瘤等并發(fā)癥。而在經(jīng)股動脈組2例患者出現(xiàn)血腫狀況，原因是未遵囑自行活動術(shù)側(cè)肢體，隨訪2周后逐漸消退。兩組在血管并發(fā)癥方面的差異經(jīng)比較無統(tǒng)計學(xué)意義，因此CABG術(shù)后經(jīng)左橈動脈行橋血管造影檢查是可行的，安全性與經(jīng)股動脈途徑?jīng)]有明顯差異。另外橈動脈表淺，經(jīng)左橈動脈途徑易于壓迫止血，血管入路部位的出血風(fēng)險隨之降低，患者早期即可下床活動，無需臥床制動舒適度增加。本次介入診療結(jié)果顯示：橈動脈途徑的術(shù)后血管并發(fā)癥尤其是股動脈血腫的發(fā)生率低于經(jīng)股動脈途徑，因而患者的整體住院時間較股動脈組縮短，有統(tǒng)計學(xué)意義，患者的住院費(fèi)用也隨之降低。而臥床時間方面，因經(jīng)股動脈介入在北京醫(yī)院需常規(guī)臥床24小時，故未作兩組臥床時間的比較。

總之，左側(cè)橈動脈徑路相對于術(shù)者來講，相較于股動脈徑路有同樣的甚至更高的可行性及安全性，尤其是臥床時間的減少及股動脈血腫發(fā)生率的明顯減低，對患者及術(shù)者均是非常重要的，而術(shù)后患者舒適度及滿意度均較股動脈徑路組高，陪護(hù)亦大幅減少，相對減少了患者家庭及社會的負(fù)擔(dān)，我們有充分理由相信經(jīng)左橈動脈徑路行冠狀動脈橋血管造影檢查是安全、可行的。

[1] 賀 劍.經(jīng)左/右橈動脈途徑行冠狀動脈造影的對比分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(8):1103-1103.

[2] 熊永紅,惠永明,張 驥,等.經(jīng)左側(cè)橈動脈途徑冠狀動脈介入治療的臨床分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2011,3(2):124-126.

本文編輯：吳 衛(wèi)

R815 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-8242.2017.036.6968.02

季福綏，E-mail：jifusui@126.com