黃 永，曹志強(qiáng)*，馬建文

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，青海 西寧 810001）

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨多節(jié)段骨折的臨床綜述

黃 永，曹志強(qiáng)*，馬建文

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，青海 西寧 810001）

脛骨骨折是臨床常見的長骨骨折，多為高能量、暴力損傷，多伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。尤其是針對(duì)OTA C型骨折，臨床治療及功能恢復(fù)難度較大，治療爭議較多，保守治療不但治療周期長，而且往往有較多的骨畸形愈合及功能活動(dòng)喪失，因此手術(shù)治療成為治療首選。手術(shù)治有鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)內(nèi)固定、外固定支架固定以及橋接固定系統(tǒng)，然而各有優(yōu)缺點(diǎn)，本文將脛骨多節(jié)段骨折的流行病學(xué)、解剖學(xué)特點(diǎn)損傷機(jī)制及現(xiàn)階段臨床治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

多節(jié)段；脛骨骨折；內(nèi)固定；橋接

1 流行病學(xué)

脛骨骨折發(fā)生率約為每年26/10萬，病人的平均年齡大約是37歲，男性脛骨骨折概率約比女性高3倍，常見于青少年組，一般是由高能量損傷所致。脛骨干骨折（AO/OTA 42型）約占成人全身骨折的3.94%[1.2]。

2 解剖學(xué)特點(diǎn)及損傷機(jī)制

脛骨體上段呈三棱柱形，中下1/3交界處呈四邊形，交界處發(fā)生骨折概率較高，脛骨體前緣及內(nèi)側(cè)直接位于皮下，骨折斷端容易戳破皮膚成為開放性骨折。脛骨上下端關(guān)節(jié)面的橫切線相互平行，當(dāng)骨折復(fù)位不佳時(shí)易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。脛后動(dòng)脈自腘動(dòng)脈發(fā)出，在深淺肌層間行走。骨折時(shí)，可造成脛后動(dòng)脈損傷，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重缺血或壞死。小腿有四個(gè)骨筋膜室，分別由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜組成，當(dāng)創(chuàng)傷骨折所致的血腫和組織水腫時(shí)，骨筋膜室壓力增高導(dǎo)致肌肉神經(jīng)缺血引起骨筋膜室綜合征。

脛骨多節(jié)段骨折通常是由高能量創(chuàng)傷引起，高能量損傷機(jī)制在平民和軍人中大致相同，通常是由機(jī)動(dòng)車事故、高處墜落、直接打擊和槍擊傷導(dǎo)致。由高能量損傷所致的脛骨多段骨折，即AO分型的42一C2型，其治療比較復(fù)雜。

3 治 療

脛骨多段骨折常常是由高能量損傷所致，骨折的粉碎程度嚴(yán)重，而且即便是閉合骨折，其軟組織也常合并有較嚴(yán)重的損傷[3]。由于保守治療臨近關(guān)節(jié)僵硬、延遲愈合、骨不愈合畸形愈合發(fā)生率高，且臥床時(shí)間長，不能早期下地活動(dòng)出現(xiàn)，肺部感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓出現(xiàn)的概率增高，因此手術(shù)治療成為大多數(shù)骨科醫(yī)師首選。脛骨多節(jié)段骨折手術(shù)治療原則：①保護(hù)骨折塊血運(yùn)；②恢復(fù)下肢力線；③早期功能鍛煉[4]。

4 傳統(tǒng)治療方案的簡述

傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是獲得脛骨解剖復(fù)位恢復(fù)下肢力線最理想的固定方式，但是治療脛骨多節(jié)段骨折時(shí)需要長鋼板，臨床中常用得鋼板其長度往往無法達(dá)到要求，因此需要需廠家特別定制，缺點(diǎn)是周期長費(fèi)用高，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，[5]鋼板與骨接觸面積較大，通過緊密接觸不但破壞了骨外血供而且還破壞了骨膜動(dòng)脈的板下皮質(zhì)骨的血供，導(dǎo)致骨壞死并干擾骨小梁的發(fā)育，引起骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重影響了骨折愈合。交鎖髓內(nèi)釘雖然解決了鋼板的偏心固定問題實(shí)現(xiàn)了中心固定保證了骨折斷端的穩(wěn)定，[6]但對(duì)于骨折接近近端關(guān)節(jié)面8cm及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面5 cm以內(nèi)難以控制力線和旋轉(zhuǎn)，手術(shù)中難以實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)復(fù)位而且極易分離、旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致畸形愈合等并發(fā)癥使得其應(yīng)用受到極大的限制。傳統(tǒng)鋼板及髓內(nèi)釘都容易 應(yīng)力遮擋問題導(dǎo)致內(nèi)固定鍛煉及再次骨折骨不連的問題。外固定有操作簡單，迅速固定骨折 對(duì)骨折周圍軟組織及局部血運(yùn)破壞小， 符合微創(chuàng)技術(shù)要求，[7]但是如果作為骨折的最終固定，還存在很多缺點(diǎn)，如生活質(zhì)量差、釘?shù)栏腥?、松?dòng)、骨折再移位、畸形愈合延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥。

5 橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)用

橋接組合式內(nèi)固定系通過連接棒、固定塊、半鉤、鎖定螺釘?shù)慕M合克服了偏心固定，應(yīng)力遮擋及外固定不牢靠等問題，實(shí)現(xiàn)符合人體生物力學(xué)的固定，使術(shù)者面對(duì)各種復(fù)雜骨折時(shí)更加得心應(yīng)手。與其他固定系統(tǒng)相比具有不可比擬的優(yōu)勢：（1）[8]脛骨骨折采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)固定時(shí)，骨折區(qū)域上的應(yīng)力與金屬鎖定接骨板釘系統(tǒng)相比要小得多，因此能夠在很大程度上提高組織自身的穩(wěn)定性，有利于骨折區(qū)域骨組織之間的融合。（2）[9]本系統(tǒng)具有撐開復(fù)位的功能，操作過程中可首先對(duì)一端進(jìn)行固定，然后滑動(dòng)連接塊，可起到撐開的作用，對(duì)短縮型骨折具有很好地作用，能夠幫助術(shù)者進(jìn)行復(fù)位，減少手術(shù)時(shí)間；（3）手術(shù)入路的選擇，本系統(tǒng)可采取開放性或有限切開復(fù)位固定，在手術(shù)過程中避免了因術(shù)中透視導(dǎo)致的手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)區(qū)污染等，同時(shí)避免了骨膜的廣泛剝離，較好的保護(hù)血運(yùn)；（4）單棒固定可多維方向置入螺釘，因此可很好的控制旋轉(zhuǎn)和螺釘拔出，實(shí)現(xiàn)了多維固定，簡便靈活；（5）橋接系統(tǒng)通過與骨的點(diǎn)接觸不直接壓迫骨折部位，保護(hù)了骨及軟組織周圍的血運(yùn)，最大程度的降低對(duì)骨生長環(huán)境的干擾。

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)的缺點(diǎn)是連接棒易滑動(dòng)，可能與直徑過小、螺釘沒有擰緊及把持力不足有關(guān)，因此擰緊螺釘，同時(shí)熟悉器械結(jié)構(gòu)及操作，才是減少器械相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵因素。

因此，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)是一種符合人體生物力學(xué)，血運(yùn)破壞小，適應(yīng)癥廣泛的新型固定裝置。不但降低了骨不連等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低而且更有利于骨質(zhì)愈合，值得推廣及應(yīng)用。

[1] 李廷棟,蔣贊利.交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的研究進(jìn)展[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(30):3702-3703.

[2] 張英澤.臨床創(chuàng)傷骨折流行病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:223-299.

[3] 朱 越,羅從風(fēng),周 蔚,等.髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(1):93-94.

[4] 胡 鵬,陳 衛(wèi),康兩期,等.橋接鋼板治療脛骨干超長節(jié)段粉碎性骨折[J].骨科,2015,6(2):79-82.

[5] 費(fèi) 軍,余洪俊,揚(yáng)欣建,等.微接觸鋼板治療長管狀骨骨折臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志,2004,12:343.

[6] 陳慶泉,王萬明,張志宏.微創(chuàng)交鎖釘治療脛骨長節(jié)段粉碎性骨折46例分析[J].中國矯形外科雜志,2012,20(13):1199-1202.

[7] 楊華剛,韓 濤,文虹杰,等.脛骨干骨折外固定更換內(nèi)固定時(shí)機(jī)及內(nèi)置物選擇[J].中華創(chuàng)傷雜志,2014,30(7):652-655.

[8] 熊 鷹,李群輝,柳百煉,等.橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)與鎖定接骨板釘系統(tǒng)在股骨骨折應(yīng)用中的有限元分析[J].中國組織工程研究,2012,30:5516-5519.

[9] 張慶文,柴瑞寶.橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)治療脛骨粉碎性骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志,2014,22(18):1715-1717.

本文編輯：王雨辰

R687.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-8242.2017.036.7123.02

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