吳建坤，王維平

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 神經內科，河北 石家莊 050000)

·病例報告·

非酮癥高血糖性偏側舞蹈癥合并急性腦梗死1例附文獻復習

吳建坤，王維平

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 神經內科，河北 石家莊 050000)

腦梗塞；血糖；診斷

1 病歷摘要

患者女，81歲，主因四肢不自主運動10天于2016年6月14日收入院?；颊呔売?0天前無明顯誘因于安靜狀態(tài)下出現四肢不自主運動，表現為大幅度無目的擺動，以右上肢為著，伴面部噘嘴，于清醒時出現，入睡后消失。原有癥狀進行性加重，伴行走困難，無意識不清，無言語不清，無二便障礙。既往高血壓病史40年，血壓最高達160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，自訴規(guī)律服藥，血壓控制可；冠心病病史40年，平素口服單硝酸異山梨酯片治療；否認糖尿病、高脂血癥等病史。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓142/60 mmHg，神清，語利，反應力、定向力正常，雙瞳孔正大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，眼球各方向運動自如，無眼震。雙側額紋對稱，無鼻唇溝變淺，伸舌不偏，不自主噘嘴。四肢肌力Ⅴ級，四肢可見不自主舞蹈樣動作，右上肢為著，可見面部噘嘴，四肢肌張力可。雙側肱二、三頭肌及膝腱反射(+)，雙側巴彬斯基征未引出。感覺系統(tǒng)檢查無缺失，共濟運動檢查欠合作。頸抵抗(-)。入院后查頭顱CT示：①右側放射冠缺血灶；②雙側基底節(jié)區(qū)密度增高，請結合實驗室檢查除外代謝性疾??；③老年腦改變。見圖1～5。

圖1 頭顱CT 右側放射冠缺血灶；雙側基底節(jié)區(qū)密度增高；老年腦改變 圖2～5 頭顱MRI 雙側額葉、半卵圓中心、放射冠、胼胝體、基底節(jié)區(qū)多發(fā)斑片狀長T1長T2高FLAIR信號； 雙側基底節(jié)區(qū)可見斑點狀彌散受限信號，相應ADC圖為低信號

初步診斷：①錐體外系病變、舞蹈癥；②高血壓2級高危；③冠心病。入院后給予神經內科Ⅱ級護理，低鹽低脂飲食，給予丁苯酞改善側支循環(huán)、丹紅注射液活血化瘀、益氣復脈提氣升壓、泮托拉唑保護胃黏膜等綜合治療，同時給予氟哌啶醇2 mg，每日2次，控制不自主運動。入院后完善相關檢查：尿常規(guī)：葡萄糖(4+)、酮體(-)、細菌計數168.60/μl。糖化血紅蛋白13.9%?；颊呖崭寡?7.8 mmol/L，隨機血糖25.1 mmol/L，給予0.9%氯化鈉+胰島素注射液8 U靜脈輸液降糖治療。請內分泌科會診，根據患者空腹及三餐后2小時血糖情況給予患者門冬胰島素早10 U、午8 U、晚8 U餐前皮下注射，地特胰島素14 U晚10:00皮下注射。監(jiān)測血糖，后患者空腹血糖維持于7～9 mmol/L，餐后2小時血糖8～11 mmol/L。治療2天后，患者舞蹈樣癥狀明顯好轉，4天后舞蹈樣癥狀基本消失。查頭顱磁共振成像(MRI)：①雙側額葉、半卵圓中心、放射冠、基底節(jié)區(qū)及胼胝體多發(fā)缺血灶及軟化灶，其中考慮雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)點狀急性梗死灶；②腦萎縮；右上頜竇炎癥；③符合顱內動脈硬化改變，雙側大腦前動脈多發(fā)狹窄。見圖2～5。經治療，患者癥狀明顯好轉，住院10天后出院。出院情況：患者一般情況可，未訴特殊不適，四肢及面部無不自主運動，心肺腹及神經系統(tǒng)檢查未見明顯異常。出院診斷：①非酮癥高血糖性偏側舞蹈癥；②腦梗死(急性期)；③2型糖尿??；④高血壓2級很高危；⑤冠心病。出院醫(yī)囑：口服氟哌啶醇片2 mg，每日2次，硫酸氫氯吡格雷片50 mg，每日1次，阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次，門冬胰島素早10 U、午8 U、晚8 U餐前皮下注射，地特胰島素14 U晚10:00皮下注射，監(jiān)測血糖。

2 討 論

本例患者為老年女性，以四肢不自主運動為主征，既往未發(fā)現糖尿病病史，頭顱CT示雙側基底節(jié)區(qū)密度增高。入院后測隨機血糖及糖化血紅蛋白均增高，尿糖陽性，尿酮體陰性，給予胰島素降糖、氟哌啶醇控制不自主運動等綜合治療后癥狀明顯改善，符合非酮癥高血糖性舞蹈癥表現。頭顱DWI示雙側基底節(jié)區(qū)多發(fā)點狀急性梗死灶。考慮患者為非酮癥高血糖性偏側舞蹈癥合并急性腦梗死。

偏側舞蹈癥(Hemiballismus-Hemichorea)是指急性起病，累及單側或雙側肢體的不自主運動，主要表現為快速、不規(guī)則、失平衡、無目的的舞蹈樣變幻動作和擠眉、弄眼、噘嘴、伸舌等面部異常動作。非酮癥高血糖性偏側舞蹈癥(non-ketotic hyperglycemic chorea-ballism，NKHCB)則被認為是一組以非酮癥性高血糖、偏身舞蹈癥以及頭顱MRI T1WI對側基底節(jié)區(qū)高信號和(或)CT平掃高密度影為特點的綜合征。1960年Bidwell首次報道糖尿病合并偏身舞蹈癥[1]。相關文獻報道，NKHCB常見于老年人，平均發(fā)病年齡為70歲，女性較男性多發(fā)，比例為1.76∶1。86%的患者為亞裔[2]。易出現于新患糖尿病或者血糖控制不佳的老年患者，尤其在發(fā)展中國家常見[3]。異常不自主運動可以是其糖尿病的首發(fā)癥狀。一項Meta分析顯示，NKHCB患者發(fā)病時平均血糖26.75 mmol/L，平均糖化血紅蛋白14.4%，血漿滲透濃度305.9 mmol/L，尿酮體陰性[4]。臨床上大部分患者表現為偏側舞蹈或投擲樣動作，少數可發(fā)展為雙側不自主運動[5]。本例患者發(fā)病時空腹血糖為17.8 mmol/L，尿酮體陰性，糖化血紅蛋白13.9%，主要表現為四肢舞蹈樣動作，右上肢為著，臨床表現典型。

NKHCB的形成機制尚不清楚，推測該病的發(fā)病機制可能與絕經婦女多巴胺受體敏感性增高、NKHCB患者腦內γ氨基丁酸(GABA)濃度下降、合并存在基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死，或局部代謝異常造成血腦屏障通透性改變等因素有關[6]。其病理生理學機制可能與缺氧后鈣化、點狀出血、局部缺血、以及細胞毒性水腫導致血液黏度增高有關，上述損傷導致紋狀體和丘腦等深部結構去抑制，或者多巴胺神經元環(huán)路的中斷，導致出現舞蹈癥樣臨床表現[7]。還有學者認為NKHCB患者細胞內三羧酸循環(huán)被抑制，能量代謝以無氧代謝為主，腦細胞以GABA為能量來源，非酮癥患者的GABA很快耗竭，導致基底節(jié)正?；顒邮艿綋p害，而酮癥患者體內乙酰乙酸可以作為再合成GABA的物質，因此不出現臨床癥狀[4]。由于基底節(jié)區(qū)的結構特點容易出現腔隙性腦梗死或供血不足，進一步加重了基底節(jié)的損害，出現偏側舞蹈癥[8-9]。此外，Wang等[10]發(fā)現NKHCB患者腦脊液中細胞輕度增多，總蛋白增高，腦脊液蛋白及IgG升高，提示中樞神經系統(tǒng)免疫炎性反應可能與非酮癥高血糖性舞蹈癥的產生有關，尤其是抗磷脂抗體綜合征。Battisti等[11]也發(fā)現自身免疫性炎性反應參與 NKHCB的發(fā)病過程，該類患者患病前曾有過感染史，腦脊液發(fā)現IgG水平增高，IgG合成指數及24小時鞘內合成率增高。以上均提示NKHCB 不是單一原因導致。

NKHCB具有特殊影像學改變，CT顯示單側或雙側紋狀體異常高密度影，對應于MRI上的T1高信號、T2低信號、等信號或高信號。CT或磁共振成像(MRI)也可能顯示雙側基底節(jié)區(qū)病變[12-13]。病灶主要分布在殼核、尾狀核頭部及蒼白球，并不累及臨近內囊和丘腦等結構[14]。臨床上，MRI的T1相高信號的常見原因分為3種：血液成分、鈣化以及金屬沉積。在出血的早期階段(3～5天)和亞急性階段(1～2周)，高鐵血紅蛋白都是高信號。鈣化可以是生理性、先天性或者獲得性(梗塞、惡性腫瘤、放化療后營養(yǎng)不良性鈣化等)?；坠?jié)區(qū)可沉積高濃度金屬，例如鐵、銅和錳等。而NKHCB也作為單側基底節(jié)區(qū)T1高信號鑒別診斷疾病之一，經常被臨床放射科醫(yī)生所忽視。目前對于該病影像學上特殊表現的解釋說法各異，包括可逆性鈣鹽或某種未知物質沉積、膠質細胞增生、代謝紊亂引起的斑片狀出血及腦缺血等。但無論是影像學特點還是持續(xù)時間都不同于顱內血腫， NKHCB病灶邊界清晰，無水腫及占位效應[15]。

有關NKHCB與急性腦梗死之間因果關系目前并不十分明確。導致偏身舞蹈癥病因很多，如腦血管病、代謝性疾病、腫瘤及遺傳病等。其中缺血性腦血管病導致的偏身舞蹈癥發(fā)病率僅1%。也有相關病例報道，直至演變成基底節(jié)區(qū)梗死，NKHCB的舞蹈癥狀才徹底消失，因此推測，沒有急性基底節(jié)區(qū)的梗死，舞蹈癥將永遠不會消失[16]。此前也有病例報道，急性腦梗死后患者偏身投擲癥癥狀的消失。投擲癥和舞蹈癥都與蒼白球輸出神經遞質水平的減少有關。蒼白球內部感覺運動通路的中斷和顱內刺激，均能有效減少藥物導致的運動障礙、投擲癥和亨廷頓舞蹈癥。因此可以推斷，此病例的偏身舞蹈癥也可能是由于NKHCB高血糖引起的紋狀體損傷，癥狀消失是由于紋狀體梗死，這類似于蒼白球或丘腦底核切除或顱內深部刺激[17-18]。

對于NKHCB的治療，輕癥患者可通過控制血糖使舞蹈癥狀得以改善，重癥患者可加用多巴胺受體拮抗劑，通過減少對基底神經節(jié)間接通路的抑制而用于治療舞蹈癥，臨床上常用藥物為氟哌啶醇、氯丙嗪、奮乃靜等，有時可合并應用鎮(zhèn)靜劑，如氯硝西泮和地西泮等。部分抗癲癇藥物及D2受體阻斷劑匹莫齊特對某些患者也有一定的療效[19]。除藥物治療外，近年研究發(fā)現，低頻度重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)可以使皮質興奮性減低及神經可塑性提高，可抑制肌張力障礙。每日10次rTMS能在短期內抑制肌張力障礙3小時甚至幾天，舞蹈癥狀減輕。因此，藥物結合rTMS治療可能會給患者帶來更大益處[20]。

回顧性研究發(fā)現這類患者通常預后較好，臨床癥狀可以完全消失或遺留輕微肢體活動障礙。3/4的患者能完全恢復，其余1/4的患者部分恢復。因此，大多數報道NKHCB患者的異常不隨意運動在血糖控制后數天至數周得以恢復。還有相關病例報道，直到演變成基底節(jié)區(qū)梗塞，臨床舞蹈癥狀才得以消失，這類似于蒼白球或丘腦底核切除或顱內深部刺激，因此推斷，沒有急性基底節(jié)區(qū)的梗死，舞蹈癥將永遠不會消失[21]。伴隨臨床癥狀的緩解影像學改變可逆，但少數患者舞蹈癥狀可有復發(fā)[2]。本例患者入院后癥狀很快減輕，出院時舞蹈樣癥狀完全消失。

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王維平，Email:ldh_wwp_lcy@163.com

R743

A

1004-583X(2017)09-0809-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.09.018

2016-12-13 編輯:武峪峰