李詩(shī)晴 褚福靈

(中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院，北京，100081)

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系的國(guó)際比較與借鑒*

李詩(shī)晴 褚福靈

(中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院，北京，100081)

德國(guó)、美國(guó)、英國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展演變，已形成包括政府監(jiān)管、非政府機(jī)構(gòu)監(jiān)管、專(zhuān)業(yè)組織監(jiān)管等在內(nèi)的多層次的監(jiān)管體系。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系僅由政府監(jiān)管作為主要監(jiān)管機(jī)構(gòu)，亟待完善。本文認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)借鑒德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)(Statutory Health Insurance)、美國(guó)老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)、英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)(National Health Service，NHS)的監(jiān)管組織框架、監(jiān)管內(nèi)容及監(jiān)管方式，加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政府主管部門(mén)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律政策制定方面的職責(zé)，設(shè)立專(zhuān)門(mén)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)管，成立專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展輔助監(jiān)管，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)訴訟處理機(jī)構(gòu)以完善訴訟機(jī)制。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；監(jiān)管組織體系；比較與借鑒

一、引言

建立完善的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系是維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)體系正常運(yùn)行的重要手段。從國(guó)際角度，發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)大多建立了多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系，在監(jiān)管廣度與深度上趨于完善。我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)目前主要以政府的醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門(mén)或醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為監(jiān)管組織，監(jiān)管組織體系尚不健全。因此，需要借鑒國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系的建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)建立多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系提供思路和建議。

本文分別選取德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)(Statutory Health Insurance)、美國(guó)老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)和英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)(National Health Service，NHS)作為我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系建設(shè)的借鑒對(duì)象。德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度于1883年開(kāi)始實(shí)施，是世界上的第一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋近 90%的德國(guó)民眾。美國(guó)老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度開(kāi)始于1966年，是美國(guó)政府針對(duì)65歲以上老年人、殘疾人及晚期腎病患開(kāi)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在美國(guó)商業(yè)醫(yī)療與社會(huì)醫(yī)療共同組成的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中占據(jù)重要地位。英國(guó)的國(guó)民健康服務(wù)制度建立于1948年，以“從搖籃到墳?zāi)埂钡娜衩赓M(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)而著稱(chēng)，具有類(lèi)似社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的屬性。以上三種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)歷了數(shù)十年至上百年的發(fā)展歷程，形成了架構(gòu)合理、職責(zé)分明的監(jiān)管組織體系，對(duì)于我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系的完善具有重要的借鑒意義。

二、德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系

(一)德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系框架

德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管組織體系是一個(gè)在政府監(jiān)管的引導(dǎo)下，以協(xié)會(huì)組織自我監(jiān)管為核心，輔之以專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的組織體系。德國(guó)于1975年頒布的《社會(huì)法典》(Sozialgesetzbuch，SGB)中的第五章規(guī)定了德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的組織體系及具體規(guī)則。該體系的監(jiān)管層次分明：(1)政府監(jiān)管的職責(zé)范圍明晰，僅負(fù)責(zé)在基本法律框架下進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的政策制定，不參與法定醫(yī)療保險(xiǎn)的具體監(jiān)管；(2)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的協(xié)會(huì)組織負(fù)責(zé)具體的監(jiān)管工作，是整個(gè)監(jiān)管組織體系的核心部分，主要包括法定醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方協(xié)會(huì)——聯(lián)邦基金協(xié)會(huì)(National Association of Statutory Health Insurance Funds)，提供方協(xié)會(huì)——聯(lián)邦醫(yī)師協(xié)會(huì)(Association of Statutory Health Insurance Physicians，ASHIP)、聯(lián)邦牙醫(yī)協(xié)會(huì)(Association of Statutory Health Insurance Dentists)、聯(lián)邦醫(yī)院協(xié)會(huì)(German Hospital Federation，DKG)，支付方與提供方聯(lián)合協(xié)會(huì)——聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)(Federal Joint Committee，G-BA)等；(3)專(zhuān)業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行輔助性監(jiān)管，主要包括質(zhì)量保障辦公室(German Society of Quality Assurance)、醫(yī)療質(zhì)量與效率研究所(Institute for Quality and Efficiency in Health Care)、醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(Kooperation for Transparency und Quality in Gesundheitswesen，KTQ)、醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)事鑒定服務(wù)中心(Medizinischer Dienst der Krankenversicherung，MDK)分別針對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的合理性、醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)及認(rèn)證、醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)鑒定等方面進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)管，為協(xié)會(huì)組織的監(jiān)管過(guò)程和決策提供科學(xué)合理的專(zhuān)業(yè)化依據(jù)。德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系的整體架構(gòu)見(jiàn)圖1。

圖1 德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系

(二)德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管內(nèi)容及方式

1.政府監(jiān)管的內(nèi)容及方式

政府監(jiān)管可分為聯(lián)邦層面和州層面的監(jiān)管。

(1)聯(lián)邦層面。聯(lián)邦議會(huì)從國(guó)家立法層面制定法定醫(yī)療保險(xiǎn)的政策，同時(shí)修訂《社會(huì)法典》的第五章中關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)內(nèi)容。聯(lián)邦衛(wèi)生部[1](Federal Ministry of Health)是法定醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要監(jiān)管部門(mén)，聯(lián)邦衛(wèi)生部下設(shè)的聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)局承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的職責(zé)，包括監(jiān)督各協(xié)會(huì)組織對(duì)《社會(huì)法典》的服從情況；審批疾病基金會(huì)的成立、關(guān)閉及合并；調(diào)整法定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率；受理醫(yī)療保險(xiǎn)的投訴與仲裁等。

(2)州層面。德國(guó)的16個(gè)州都設(shè)有州衛(wèi)生局。州衛(wèi)生局對(duì)于本州內(nèi)運(yùn)營(yíng)的醫(yī)療服務(wù)提供方及其協(xié)會(huì)、醫(yī)療服務(wù)支付方及其協(xié)會(huì)都有監(jiān)管權(quán)。對(duì)本州的醫(yī)院協(xié)會(huì)的監(jiān)管主要包括對(duì)醫(yī)院的發(fā)展計(jì)劃進(jìn)行審查、對(duì)醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療術(shù)引進(jìn)進(jìn)行投資。對(duì)本州的疾病基金和醫(yī)師協(xié)會(huì)的監(jiān)管主要是監(jiān)管這些協(xié)會(huì)組織的行為決策、對(duì)沒(méi)有履行其責(zé)任的協(xié)會(huì)組織進(jìn)行整頓等。[2]

2.協(xié)會(huì)組織監(jiān)管的內(nèi)容及方式

(1)聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)[3]在協(xié)會(huì)組織監(jiān)管中處于中心位置。聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)是德國(guó)衛(wèi)生部下屬的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，于2004年根據(jù)《法定醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代法》(Healthcare Modernization Act)設(shè)立，由多家法定醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合并而成。委員會(huì)包括四個(gè)成員組織，分別是聯(lián)邦醫(yī)師協(xié)會(huì)、聯(lián)邦牙醫(yī)協(xié)會(huì)、聯(lián)邦醫(yī)院協(xié)會(huì)和聯(lián)邦基金協(xié)會(huì)。成員組織負(fù)責(zé)各自領(lǐng)域的決策制定等。德國(guó)《社會(huì)法典》中明確確立了聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)作為德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)方面的最高決策機(jī)構(gòu)，其職能為在德國(guó)衛(wèi)生部的監(jiān)督下，基于《社會(huì)法典》中的法定醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家政策，制定具體的法定醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管制度和措施，確保法定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)是合理有效，并防止違規(guī)行為的發(fā)生。聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)的決策委員由13名成員組成，包括1名獨(dú)立主席、2名獨(dú)立成員、聯(lián)邦醫(yī)師協(xié)會(huì)的2名代表、聯(lián)邦牙醫(yī)協(xié)會(huì)的1名代表、聯(lián)邦醫(yī)院協(xié)會(huì)的2名代表和聯(lián)邦基金協(xié)會(huì)的5名代表。

(2)支付方的協(xié)會(huì)組織即聯(lián)邦基金協(xié)會(huì)。聯(lián)邦基金協(xié)會(huì)[4]由德國(guó)聯(lián)邦議會(huì)于2008年成立，是2007年德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的重要舉措之一。德國(guó)《社會(huì)法典》中將聯(lián)邦基金協(xié)會(huì)確立為疾病基金會(huì)*疾病基金會(huì)(Sickness Funds)是德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金并對(duì)法定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供方進(jìn)行支付。疾病基金會(huì)依照地區(qū)或者行業(yè)而設(shè)立，目前有100余家。在聯(lián)邦層面的中心組織，所有的法定醫(yī)療保險(xiǎn)疾病基金會(huì)為其成員。聯(lián)邦基金協(xié)會(huì)在聯(lián)邦層面代表了法定醫(yī)療保險(xiǎn)疾病基金會(huì)的利益。聯(lián)邦基金協(xié)會(huì)下設(shè)9個(gè)部門(mén)和4個(gè)委員會(huì)：成員大會(huì)(Members’ Assembly)、行政委員會(huì)(Administrative Council)、董事會(huì)(Board)和專(zhuān)業(yè)顧問(wèn)委員會(huì)(Specialist Advisory Council)。聯(lián)邦基金協(xié)會(huì)的職責(zé)包括：制定門(mén)診醫(yī)療、住院醫(yī)療和牙醫(yī)醫(yī)療的框架合約和支付協(xié)議；支持疾病基金會(huì)及相關(guān)地方性機(jī)構(gòu)的發(fā)展；制定藥品和醫(yī)療手段的參考價(jià)格；在地區(qū)層面進(jìn)行支付談判；協(xié)助法定醫(yī)療保險(xiǎn)電子數(shù)據(jù)交換的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。

(3)提供者方的協(xié)會(huì)組織包括醫(yī)師協(xié)會(huì)、牙醫(yī)協(xié)會(huì)和醫(yī)院協(xié)會(huì)。

醫(yī)師協(xié)會(huì)[5]的成立追溯至1931年，成立初衷為解決醫(yī)師與基金協(xié)會(huì)之間的問(wèn)題糾紛。醫(yī)師協(xié)會(huì)代表了德國(guó)全體醫(yī)師的利益，分為聯(lián)邦醫(yī)師協(xié)會(huì)(National Associations of Statutory Health Insurance Physicians，NASHIP)與地區(qū)醫(yī)師協(xié)會(huì)(Associations of Statutory Health Insurance Physicians，ASHIP)兩級(jí)機(jī)構(gòu)。聯(lián)邦醫(yī)師協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)德國(guó)醫(yī)師的注冊(cè)、與聯(lián)邦基金協(xié)會(huì)簽訂合約等，并且與聯(lián)邦基金協(xié)會(huì)共同制定了“統(tǒng)一價(jià)值目錄”(German Uniform Value Scale for Medical Services，EBM)作為德國(guó)初級(jí)醫(yī)療服務(wù)*德國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系包括初級(jí)醫(yī)療服務(wù)和次級(jí)醫(yī)療服務(wù)。初級(jí)醫(yī)療服務(wù)主要包括家庭醫(yī)生提供的門(mén)診。的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。

牙醫(yī)協(xié)會(huì)[6]是代表了德國(guó)牙科醫(yī)師的協(xié)會(huì)組織，其職能包括監(jiān)督牙科醫(yī)師履行職業(yè)道德，確保牙科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以及解決其他牙科醫(yī)療方面的問(wèn)題。牙醫(yī)協(xié)會(huì)分為聯(lián)邦牙醫(yī)協(xié)會(huì)(National Association of Statutory Health Insurance Dentists)和州牙醫(yī)協(xié)會(huì)，聯(lián)邦牙醫(yī)協(xié)會(huì)是代表各州牙醫(yī)協(xié)會(huì)組織的最高決策機(jī)構(gòu)。

醫(yī)院協(xié)會(huì)[7]成立于1949年，是德國(guó)所有醫(yī)院的代表機(jī)構(gòu)，成員包括不同所有權(quán)類(lèi)型的醫(yī)院如公立醫(yī)院、私立盈利性醫(yī)院和私立非盈利醫(yī)院。醫(yī)院協(xié)會(huì)的核心職責(zé)包括醫(yī)療政策研究分析、醫(yī)院公共關(guān)系維護(hù)等，其他職責(zé)包括支持科學(xué)研究以及跨國(guó)交流。醫(yī)院協(xié)會(huì)總部位于柏林，總部有12個(gè)部門(mén)，負(fù)責(zé)不同所有權(quán)類(lèi)型的醫(yī)院的利益。下設(shè)16個(gè)州層面的組織，對(duì)本州醫(yī)院提供服務(wù)并實(shí)施監(jiān)管。

3.專(zhuān)業(yè)性機(jī)構(gòu)監(jiān)管的內(nèi)容及方式

質(zhì)量保障辦公室[8]成立于2001年，成立目的是為聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)的監(jiān)管提供科學(xué)專(zhuān)業(yè)的依據(jù)。質(zhì)量保障辦公室主要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行外部的獨(dú)立監(jiān)管，每年對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)整理并分析，將分析結(jié)果以報(bào)告和建議的形式反饋給每個(gè)醫(yī)院，并通過(guò)公布年度全面質(zhì)量報(bào)告的形式向社會(huì)公開(kāi)。

醫(yī)療質(zhì)量與效率研究所[9]成立于2004年德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革后，作為醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量和效率的研究機(jī)構(gòu)，其職能在《社會(huì)法典》第五章中明確規(guī)定。該研究所受德國(guó)衛(wèi)生部和聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)的委托，提供關(guān)于診療測(cè)試和醫(yī)藥研究的獨(dú)立性專(zhuān)業(yè)報(bào)告，并向聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)提供關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的結(jié)論性建議，協(xié)助聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)進(jìn)行決策。研究所的資金來(lái)源于聯(lián)邦基金協(xié)會(huì)，具體金額每年由聯(lián)邦聯(lián)合委員確定。

醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)[10]是由聯(lián)邦醫(yī)院協(xié)會(huì)、聯(lián)邦醫(yī)師協(xié)會(huì)、聯(lián)邦護(hù)理聯(lián)合會(huì)等股東共同組建的非盈利公共管理機(jī)構(gòu)，成立目標(biāo)是使醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量和服務(wù)透明化并且便于公眾理解。該委員會(huì)主要負(fù)責(zé)制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和質(zhì)量認(rèn)證。凡通過(guò)認(rèn)證的醫(yī)院，保險(xiǎn)公司可對(duì)其免除許多醫(yī)療費(fèi)支付的審查程序。

醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)事鑒定服務(wù)中心[11]是隸屬于州基金協(xié)會(huì)的獨(dú)立機(jī)構(gòu)。該委員會(huì)的成員包括專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師，專(zhuān)門(mén)為各疾病基金會(huì)提供醫(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù)咨詢(xún)和建議,其意見(jiàn)可作為疾病基金會(huì)支付醫(yī)療費(fèi)用的參考。法律規(guī)定，該機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為及患者的健康情況進(jìn)行檢查及鑒定。法定醫(yī)療保險(xiǎn)的一些項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)服務(wù)中心的認(rèn)可，疾病基金會(huì)才能承擔(dān)該項(xiàng)目的費(fèi)用。

三、美國(guó)老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系

(一)美國(guó)老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系框架

美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系可分為政府監(jiān)管和非政府監(jiān)管：(1)政府監(jiān)管方面，聯(lián)邦政府在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的主管部門(mén)是美國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)部(U.S. Department of Health and Human Services，HHS)及其下屬機(jī)構(gòu)——老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services,CMS)和老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)訴訟庭審辦公室(Office of Medicare Hearings and Appeals，OMHA)，另外各個(gè)州政府從醫(yī)療人員和機(jī)構(gòu)監(jiān)管的角度進(jìn)行監(jiān)管；(2)非政府監(jiān)管方面，國(guó)家質(zhì)量保證委員會(huì)(National Committee for Quality Assurance,NCQA)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)提供醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)證的監(jiān)管，質(zhì)量提高組織(Quality Improvement Organizations)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高方面的監(jiān)管，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心授權(quán)機(jī)構(gòu)(CMS Qualified Entity Program)提供醫(yī)療數(shù)據(jù)評(píng)估方面的監(jiān)管。美國(guó)老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系的整體架構(gòu)見(jiàn)圖2。

圖2 美國(guó)老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系

(二)美國(guó)老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管內(nèi)容及方式

1.政府監(jiān)管的內(nèi)容及方式

(1)美國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)部[12]是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管組織體系的最高監(jiān)管機(jī)構(gòu)。美國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)部的一項(xiàng)重要工作任務(wù)即向國(guó)民提供有效的醫(yī)療服務(wù)。在其下屬的11個(gè)部門(mén)中，有8個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)美國(guó)公共醫(yī)療服務(wù)。其中，與美國(guó)老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管最為相關(guān)的兩個(gè)部門(mén)分別是美國(guó)老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)助服務(wù)中心和老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)訴訟庭審辦公室。

老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)助服務(wù)中心[13](以下簡(jiǎn)稱(chēng)服務(wù)中心)是老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要監(jiān)管部門(mén)。服務(wù)中心直接管理美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)受益人的醫(yī)療福利，負(fù)責(zé)老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目、社會(huì)醫(yī)療救助項(xiàng)目(Medicaid)和國(guó)家兒童醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目(CHIP)等。服務(wù)中心的5項(xiàng)工作目標(biāo)包括：確保醫(yī)療服務(wù)提供者的能力和積極性；確保醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)費(fèi)用合理；確保高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)水平；確保被保險(xiǎn)人得到相關(guān)信息；促進(jìn)協(xié)同合作。服務(wù)中心下設(shè)10個(gè)地區(qū)辦公室，老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療計(jì)劃運(yùn)營(yíng)由波士頓、紐約和費(fèi)城3個(gè)地區(qū)辦公室負(fù)責(zé)，總辦公室為費(fèi)城辦公室。

老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)訴訟庭審辦公室[14]根據(jù)2003年頒布的《老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化法案》(Medicare Modernization Act)設(shè)立，主要負(fù)責(zé)與老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的投訴事務(wù)。老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)共有5層投訴機(jī)制：第一，向醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃提供者投訴；第二，向獨(dú)立性組織投訴；第三，向老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)訴訟庭審辦公室投訴；第四，向老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)訴訟委員會(huì)投訴；第五，向國(guó)家法庭提請(qǐng)?jiān)V訟。第三層投訴機(jī)制即由老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)訴訟庭審辦公室負(fù)責(zé)，只有經(jīng)過(guò)第一層機(jī)制和第二層機(jī)制投訴且仍對(duì)處理結(jié)果不滿(mǎn)意時(shí)，才可以向老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)訴訟庭審辦公室投訴。在訴訟過(guò)程中，庭審辦公室的行政法官作出上訴人案件的陳述并進(jìn)行判決。該機(jī)構(gòu)包括六個(gè)地區(qū)辦公室和一個(gè)總部辦公室。每個(gè)地區(qū)辦公室都有多名執(zhí)行法官。

(2)美國(guó)各州政府都設(shè)立有醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)。盡管機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)和組織形式有所不同，但其職能基本相同，主要是對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。在醫(yī)療人員方面，州政府負(fù)責(zé)審查醫(yī)療人員的資格調(diào)查、考試、執(zhí)照、繼續(xù)教育標(biāo)準(zhǔn)、處罰等等事務(wù)，通過(guò)管理醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員的職業(yè)許可和標(biāo)準(zhǔn)來(lái)保證和提高醫(yī)療質(zhì)量。州政府還負(fù)責(zé)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的許可證，管理審查這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)狀況，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。[15]

2.非政府監(jiān)管的內(nèi)容及方式

國(guó)家質(zhì)量保證委員會(huì)[6]成立于1990年，是一家致力于提高整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的服務(wù)質(zhì)量的非營(yíng)利組織，具有兩方面的職能：一是醫(yī)療服務(wù)水平認(rèn)證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有在滿(mǎn)足其制定的60余條標(biāo)準(zhǔn)并且公布自身的40多項(xiàng)服務(wù)水平情況的條件下才能獲得該認(rèn)證；二是確定醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，并且每年根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)包括老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量報(bào)告發(fā)布等。

百度股市通作為由百度出品的一款簡(jiǎn)單易用的炒股軟件，由百度將全網(wǎng)大數(shù)據(jù)和股市結(jié)合起來(lái)，充分利用了百度搜索、百度貼吧、百度論壇、新聞的各類(lèi)大數(shù)據(jù)，提供“7×24小時(shí)”免費(fèi)股市資訊服務(wù)，包括今日要聞、市場(chǎng)數(shù)據(jù)、股票實(shí)時(shí)行情、宏觀政策動(dòng)向、要聞點(diǎn)評(píng)等資訊。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)[17]成立于1951年，是美國(guó)歷史最悠久、規(guī)模最大的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)制定及認(rèn)證機(jī)構(gòu)，主要職責(zé)是通過(guò)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織進(jìn)行監(jiān)管，確保其提供安全有效的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)還與老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)展合作，為其設(shè)立相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

質(zhì)量提高組織[18]是美國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量戰(zhàn)略中不可分割的一部分，致力于在更低的成本下向老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供更好的醫(yī)療服務(wù)。其法律地位在《社會(huì)保障法》中1152-1154章節(jié)中有所規(guī)定。質(zhì)量提高組織在服務(wù)中心的指導(dǎo)下開(kāi)展工作，具體職能包括：提高參保人接受的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量；確保老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信托基金利用的有效性，僅為合理且必需的醫(yī)療服務(wù)和產(chǎn)品提供支付；及時(shí)處理參保人的投訴等。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心授權(quán)機(jī)構(gòu)[19]也被稱(chēng)作老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效評(píng)估數(shù)據(jù)分享項(xiàng)目(Medicare Data Sharing for Performance Measurement Program)，允許授權(quán)機(jī)構(gòu)(QEs)接受老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)服務(wù)提供者的表現(xiàn)并公布報(bào)告。授權(quán)機(jī)構(gòu)還可以出具非公開(kāi)分析報(bào)告并有償或無(wú)償提供給合格的相關(guān)使用者。截至2016年11月3日，共有16家授權(quán)機(jī)構(gòu)。

四、英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)監(jiān)管組織體系

(一)英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)監(jiān)管框架

英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)的監(jiān)管組織體系采用政府監(jiān)管與非政府監(jiān)管結(jié)合的模式。2012年頒布的 《健康和社會(huì)照顧法》(Health and Social Care Act) 確立了現(xiàn)行英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)的監(jiān)管組織體系。(1)政府監(jiān)管方面，英國(guó)衛(wèi)生部(Department of Health，DH)主要負(fù)責(zé)從國(guó)家政策層面為英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)提供戰(zhàn)略性指導(dǎo)，其下屬的英格蘭公共衛(wèi)生署(Public Health England)作為提高國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量和減少醫(yī)療不平等性的專(zhuān)職行政機(jī)構(gòu)，地方政府負(fù)責(zé)則支持當(dāng)?shù)貒?guó)家醫(yī)療服務(wù)的運(yùn)行和提高；(2)非政府監(jiān)管方面，英國(guó)衛(wèi)生部出資設(shè)立了多家獨(dú)立監(jiān)管機(jī)構(gòu)，主要監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括國(guó)民健康服務(wù)英格蘭委員會(huì)(NHS England)、醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)(The Care Quality Commission，CQC)和國(guó)民健康服務(wù)改善組織(NHS Improvement)，輔助監(jiān)管機(jī)構(gòu)包括國(guó)家衛(wèi)生規(guī)范研究院(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)和英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)數(shù)據(jù)管理機(jī)構(gòu)(NHS Digital)。英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)監(jiān)管組織體系的整體架構(gòu)見(jiàn)圖3。

圖3 英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)監(jiān)管組織體系

(二)英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)監(jiān)管內(nèi)容及方式

1.政府監(jiān)管的內(nèi)容及方式

(1)國(guó)家層面。英國(guó)衛(wèi)生部[20]為英國(guó)醫(yī)療服務(wù)的最高主管機(jī)構(gòu)，具體責(zé)任包括：制定醫(yī)療服務(wù)方面的國(guó)家政策法規(guī)，指導(dǎo)國(guó)家醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展；為醫(yī)療服務(wù)提供資金以確保服務(wù)的可持續(xù)性，支持醫(yī)療系統(tǒng)整體建設(shè)，向議會(huì)代表公眾利益；支持醫(yī)療創(chuàng)新研究及技術(shù)進(jìn)步，提高醫(yī)療領(lǐng)域的開(kāi)放性和透明度，引導(dǎo)醫(yī)療水平的提升等。英國(guó)衛(wèi)生部不直接管理國(guó)民健康服務(wù)體系的運(yùn)行，于2013年4月出資建立了英格蘭公共衛(wèi)生署[21]作為醫(yī)療服務(wù)管理方面的專(zhuān)職行政機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)具有一定的自主性，負(fù)責(zé)向各級(jí)政府和組織提供國(guó)民健康服務(wù)的運(yùn)行方面的信息、技術(shù)、人才等專(zhuān)業(yè)支持。

(2)地區(qū)層面。英國(guó)地方政府具有監(jiān)督當(dāng)?shù)貒?guó)民健康服務(wù)運(yùn)行的責(zé)任，如：傳達(dá)國(guó)家在國(guó)民健康服務(wù)方面的政策；對(duì)國(guó)民健康服務(wù)公共資金的使用進(jìn)行監(jiān)管；雇傭公共衛(wèi)生管理的人才；為醫(yī)療服務(wù)相關(guān)方提供咨詢(xún)建議等。

2.非政府監(jiān)管的內(nèi)容及方式

(1)主要監(jiān)管機(jī)構(gòu)

國(guó)民健康服務(wù)英格蘭委員會(huì)[22]是依據(jù)2012年的 《健康和社會(huì)照顧法》 建立的一個(gè)獨(dú)立的法定機(jī)構(gòu)，最初命名為委托定制委員會(huì)(NHS Commission Board)，2013年4月后更名為國(guó)民健康服務(wù)英格蘭委員會(huì)(NHS England)。該機(jī)構(gòu)是英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)的首席監(jiān)管機(jī)構(gòu)，通過(guò)委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方式向英國(guó)民眾提供醫(yī)療服務(wù)，委托工作包括醫(yī)療需求評(píng)估、患者診療設(shè)計(jì)、合同談判和持續(xù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)督，工作目標(biāo)是不斷完善醫(yī)療服務(wù)體系以確保英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，并且確保財(cái)務(wù)穩(wěn)定性。該機(jī)構(gòu)的中央委員會(huì)由1名主席、8名非執(zhí)行主管和4名有表決權(quán)的執(zhí)行主管構(gòu)成，下設(shè)英國(guó)北部委員會(huì)、英國(guó)中東部委員會(huì)、英國(guó)南部委員會(huì)和倫敦委員會(huì)4個(gè)地區(qū)委員會(huì)，負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)管理事項(xiàng)。

醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)[23]成立于2009年，該組織在合并了醫(yī)療保健委員會(huì)(Healthcare Commission)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督委員會(huì)(Commission for Social Care Inspection)和精神衛(wèi)生法律委員會(huì)(Mental Health Act Commission)的基礎(chǔ)上成立，負(fù)責(zé)監(jiān)管所有醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療質(zhì)量。委員會(huì)通過(guò)許可監(jiān)管的形式，確保醫(yī)療服務(wù)提供者滿(mǎn)足基本的質(zhì)量和安全性標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于已獲得許可的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過(guò)患者、專(zhuān)家、其他組織等渠道獲得信息并進(jìn)行持續(xù)的監(jiān)管。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)提供者不能滿(mǎn)足相應(yīng)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)將采取一定的行動(dòng)如警告、罰款、起訴、限制許可期、限時(shí)整改等，并對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量排名以供患者進(jìn)行選擇。

國(guó)民健康服務(wù)改善組織[24]成立于2016年，該組織整合了原有的監(jiān)管機(jī)構(gòu)如督查局(Monitor)、NHS信托發(fā)展機(jī)構(gòu)(NHS Trust Development Authority)、患者安全委員會(huì)(Patient Safety)、NHS管理者培訓(xùn)組(Advancing Change Team)和專(zhuān)家協(xié)助組(Intensive Support Teams)。該組織負(fù)責(zé)監(jiān)督審查基金信托、國(guó)民健康服務(wù)信托和國(guó)民健康服務(wù)體系下的醫(yī)療服務(wù)提供者，對(duì)這些醫(yī)療服務(wù)參與者提供支持、協(xié)助財(cái)務(wù)管理并進(jìn)行必要的干涉，以確保患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)承受范圍內(nèi)獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

(2)輔助監(jiān)管機(jī)構(gòu)

國(guó)家衛(wèi)生規(guī)范研究院[25]于1999年由英國(guó)衛(wèi)生部出資建立。該研究院是一家獨(dú)立的非政府機(jī)構(gòu)，職能包括：向醫(yī)療從業(yè)者提供指引和建議；制定國(guó)家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效指標(biāo)，如研究院制定的一套用于全科診所考核的體系——質(zhì)量產(chǎn)出框架(Quality and Outcome Framework，QOF)；向醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的相關(guān)人員提供一系列的信息服務(wù)；提供有利于節(jié)約成本、提高效率的最新醫(yī)藥產(chǎn)品及信息等。

英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)數(shù)據(jù)管理機(jī)構(gòu)[26]成立于2013年，最初被命名為醫(yī)療與社會(huì)保健信息中心(Health and Social Care Information Centre，HSCIC)，是英國(guó)衛(wèi)生部出資建立的一家獨(dú)立的非政府機(jī)構(gòu)。其職責(zé)包括三方面：設(shè)計(jì)、建立并管理醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)；制定國(guó)家醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)；搜集、分析并公布醫(yī)療信息數(shù)據(jù)，制作統(tǒng)計(jì)報(bào)告以幫助患者在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行選擇。

五、國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體系的借鑒

(一)加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)政府主管部門(mén)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策制定方面的職責(zé)

德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)、英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)的監(jiān)管組織體系中，醫(yī)療保險(xiǎn)最高政府主管部門(mén)的主要職責(zé)是制定醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法律政策，以此從宏觀層面對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)管。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最高政府主管部門(mén)在醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定方面發(fā)揮的作用不足。2010年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，其內(nèi)容相對(duì)籠統(tǒng)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的具體實(shí)施也缺乏系統(tǒng)性的政策指導(dǎo)。因此，需要強(qiáng)化我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)最高政府主管部門(mén)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策制定方面的職責(zé)，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管提供更完善的法律依據(jù)和政策指引。

(二)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)管

德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)、英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)的監(jiān)管組織體系中，政府都不參與具體的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作，具體的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作由專(zhuān)門(mén)的非政府機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，例如德國(guó)的各種協(xié)會(huì)組織作為監(jiān)管主體，英國(guó)的國(guó)民健康服務(wù)英格蘭委員會(huì)作為首席監(jiān)管機(jī)構(gòu)。而我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管工作由政府部門(mén)承擔(dān)，政府身兼經(jīng)辦和監(jiān)管的雙重職能，管辦不分造成監(jiān)管效率低下。因此，我國(guó)需要設(shè)立專(zhuān)門(mén)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行獨(dú)立監(jiān)管，提高監(jiān)管的質(zhì)量和效率。

(三)成立專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)展輔助監(jiān)管

德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)、美國(guó)老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)的監(jiān)管組織體系中均設(shè)立了諸多專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管提供了科學(xué)合理的依據(jù)。專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)主要有負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療保險(xiǎn)支付、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及認(rèn)證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)評(píng)估及公開(kāi)的四類(lèi)機(jī)構(gòu)，德國(guó)、美國(guó)、英國(guó)的相關(guān)機(jī)構(gòu)整理見(jiàn)表1。我國(guó)尚未設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)輔助機(jī)構(gòu)，并且由于政府監(jiān)管在人才、技術(shù)、手段等方面存在不足，整體監(jiān)管水平低下。因此，我國(guó)應(yīng)當(dāng)成立各類(lèi)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，從不同的角度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化監(jiān)管。

表1德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)、美國(guó)老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)的專(zhuān)業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)

(四)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)訴訟處理機(jī)構(gòu)以完善訴訟機(jī)制

美國(guó)衛(wèi)生部下設(shè)的老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)訴訟庭審辦公室在處理醫(yī)療保險(xiǎn)投訴、解決醫(yī)療糾紛方面起到了重要作用。我國(guó)尚未建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)投訴的相關(guān)機(jī)構(gòu)，難以形成完善的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)訴訟反饋機(jī)制。因此，我國(guó)應(yīng)當(dāng)通過(guò)政府授權(quán)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)訴訟處理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)訴訟機(jī)制的設(shè)立和運(yùn)行，為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的多方監(jiān)督提供有效渠道。

[1]德國(guó)衛(wèi)生部官方網(wǎng)站：www.bundesgesundheitsministerium.de。

[2]梅麗萍：《中英德三國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管體制比較》，載《理論界》，2015(8)。

[3]聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)官方網(wǎng)站：www.english.g-ba.de。

[4]聯(lián)邦基金協(xié)會(huì)官方網(wǎng)站：www.gkv-spitzenverband.de。

[5]醫(yī)師協(xié)會(huì)官方網(wǎng)站：www.kbv.de。

[6]牙醫(yī)協(xié)會(huì)官方網(wǎng)站：www.kzbv.de。

[7]醫(yī)院協(xié)會(huì)官方網(wǎng)站：www.dkgev.de。

[8]質(zhì)量保障辦公室官方網(wǎng)站： www.bqs.de。

[9]醫(yī)療質(zhì)量與效率研究所官方網(wǎng)站： www.iqwig.de。

[10]醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)官方網(wǎng)站：www.ktq.de。

[11]醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)事鑒定服務(wù)中心官方網(wǎng)站：www.mdk.de。

[12]美國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)部官方網(wǎng)站：www.hhs.gov。

[13]老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)助服務(wù)中心官方網(wǎng)站：www.medicare.gov。

[14]美國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)部官方網(wǎng)站，https://www.hhs.gov/about/agencies/omha/about/index.html。

[15]徐蘭飛、陳偉：《美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管組織體系》 ，載《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2006(3)。

[16]國(guó)家質(zhì)量保證委員會(huì)官方網(wǎng)站：www.ncqa.org。

[17]醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)官方網(wǎng)站：www.jointcommission.org。

[18]質(zhì)量提高組織官方網(wǎng)站：www.ahqa.org。

[19]美國(guó)老年人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及社會(huì)醫(yī)療救助服務(wù)中心官方網(wǎng)站：https://www.cms.gov/research-statistics-data-and-systems/monitoring-programs/qemedicaredata/index.html。

[20]英國(guó)政府官方網(wǎng)站：www.gov.uk/government/organisations/department-of-health。

[21]英國(guó)政府官方網(wǎng)站：https://www.gov.uk/government/organisations/public-health-england/about。

[22]國(guó)民健康服務(wù)英格蘭委員會(huì)官方網(wǎng)站： www.england.nhs.uk。

[23]醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)官方網(wǎng)站：www.cqc.org.uk。

[24]國(guó)民健康服務(wù)改善組織官方網(wǎng)站：improvement.nhs.uk。

[25]國(guó)家衛(wèi)生規(guī)范研究院官方網(wǎng)站： www.nice.org.uk。

[26]英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)數(shù)據(jù)管理機(jī)構(gòu)官方網(wǎng)站：digital.nhs.uk。

(責(zé)任編輯：H)

Comparison and Reference of International Social MedicalInsurance Regulation Institution Systems

LI Shiqing CHU Fuling

After developing for several years,social medical insurance regulation institution systems in Germany,the United States and the United Kingdom have formed multi-level systems including government regulation,non-government regulation and professional agency regulation. However,social medical regulation in China consists of only government as main regulation institution. This article concludes that our country should learn from Statutory Health Insurance of Germany,Medicare of the United States and National Health Service of the United Kingdom,and improve social medical insurance regulation institution system in China by enhancing the policy-making responsibilities of governments and setting up specialized social medical insurance regulation institution,professional regulation agencies as well as social medical insurance lawsuit mediation institution.

social medical insurance,regulation institution system,comparison and reference

*本文為2014年度國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金重大項(xiàng)目“醫(yī)保費(fèi)用科學(xué)分配及有效監(jiān)控的技術(shù)方法研究”(14AZD117)成果。