任志富馬建華孫魯偉盧俊范譚穎王景彥*杜奇濤

（1.山東省濰坊市中醫(yī)院骨科，山東濰坊261041；2.中國人民解放軍第八十九醫(yī)院外一科，山東濰坊261021）

應用新型可調節(jié)式骨盆外固定架治療不穩(wěn)定骨盆骨折的療效觀察

任志富1馬建華2孫魯偉1盧俊范1譚穎1王景彥1*杜奇濤1

（1.山東省濰坊市中醫(yī)院骨科，山東濰坊261041；2.中國人民解放軍第八十九醫(yī)院外一科，山東濰坊261021）

背景：不穩(wěn)定骨盆骨折創(chuàng)傷嚴重，分型復雜，治療方式多種多樣。目的：觀察新型可調節(jié)式骨盆外固定架在不穩(wěn)定骨盆骨折急診急救、臨床治療中的療效。方法：2008年1月至2016年6月共收治64例不穩(wěn)定骨盆骨折患者，根據(jù)骨盆骨折的Tile分型、嚴重程度及是否合并其他臟器損傷選擇性應用新型可調節(jié)式骨盆外固定架治療，并對其療效進行觀察。結果：全部患者均一次順利完成外固定手術，11例患者二期行切開復位內(nèi)固定加外固定術。術后全部病例完成隨訪，平均15個月，外固定架沒有出現(xiàn)變形、折斷等現(xiàn)象，無釘?shù)栏腥?。所有患者全部骨性愈合，?yōu)良率90.6%。結論：我院自行設計的可調節(jié)式骨盆外固定架是一種新型支架，在治療不穩(wěn)定骨盆骨折時簡單、安全、微創(chuàng)、有效，可以在急診室、病床邊局麻下實施，能夠迅速穩(wěn)定骨盆環(huán)。根據(jù)骨盆骨折類型，既可以做為急診搶救的臨時固定裝置，又可以某些不穩(wěn)定骨盆骨折的終極治療，還可以幫助骨盆骨折切開復位內(nèi)固定獲得理想復位。

不穩(wěn)定骨盆骨折；可調節(jié)式骨盆外固定架；新型支架；臨床療效

不穩(wěn)定骨盆骨折多由于高能量創(chuàng)傷所致，常常合并重要組織、臟器的損傷，死亡率高達10%～20%[1]，早期診斷、積極復蘇治療和骨折復位固定是控制出血、降低死亡率的關鍵所在[2]。不穩(wěn)定性骨盆骨折急癥期行骨盆支架外固定治療是搶救生命的重要手段，也是目前骨科界公認和推崇的治療方法[3]。而復雜骨盆骨折合并其他部位及臟器損傷的后續(xù)治療亦非常重要。

山東省濰坊市中醫(yī)院國家級骨科名中醫(yī)王景彥教授等在總結以往骨盆骨折治療案例及傳統(tǒng)骨盆外固定架的結構特點的基礎上，設計改進出一種新型可調節(jié)式骨盆外固定架，已獲得國家實用新型專利（專利號：200720020106.03），取得良好的臨床效果，并在基層醫(yī)院獲得廣泛應用（圖1）。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月至2016年6月我院骨科共收治不穩(wěn)定骨盆骨折64例，男42例，女22例，年齡20～74歲，平均（52.2±0.5）歲。骨折按Tile分類：B1型18例，B2型16例，B3型11例，C1型10例，C2型6例，C3型3例。合并休克10例，尿道及膀胱損傷8例，腸道損傷4例，陰道損傷6例，顱腦損傷12例，神經(jīng)損傷3例，其他部位骨折27例。所有患者常規(guī)行骨盆X線片檢查，必要時行CT平掃及三維立體成像檢查。

圖1 可調節(jié)式骨盆外固定架

1.2 手術方法

所有患者均行骨盆外固定術：仰臥位，于髂前上棘后約2 cm處局部麻醉，做長約5 mm小切口，以自制開口器鉆開髂骨皮質，再以自制鉆孔器順髂骨內(nèi)外板之間旋轉緩慢進入髂骨約5 cm，骨道指向髖臼頂部。探查骨壁是否完整，然后將直徑5.5 mm外固定螺釘順應骨道置入髂骨。于第1枚螺釘后方約3 cm處以同樣方法置入第2枚外固定螺釘。同樣方法于對側置入2枚外固定螺釘。安裝并鎖定2根橫行固定桿，最后安裝連接兩側斜固定桿的“#”型支架，以一側外固定螺釘為支點，握住另一側橫行固定桿做患側髂骨的頭尾側復位，透視下復位滿意后鎖定。

對某些骨折類型如Tile C型等復位不滿意，或陳舊性桶柄樣Tilt B型骨盆骨折患者，二期行切開復位內(nèi)固定術：患者全身麻醉下取仰臥位，拆除外固定架，保留髂骨螺釘，術區(qū)及螺釘充分無菌消毒。采用髂腹股溝入路，切口起于髂棘后1/3位置，延伸至髂前上棘，沿腹股溝至恥骨聯(lián)合上方約2 cm，腹部肌肉從髂棘上分離，分離其在腹股溝韌帶的腱性部分，保護好股外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)、股血管和精索或圓韌帶。髂腰肌和股神經(jīng)、股血管鞘分別用紗布條牽引，充分顯露3個窗口，骨膜下剝離，顯露恥骨聯(lián)合、恥骨上支。然后重新安裝外固定架，緩慢旋轉可調固定橫桿的螺母，直視下使恥骨聯(lián)合或骨折斷端緩慢復位，復位滿意后接骨板內(nèi)固定。

2 結果

本組64例均一次順利完成外固定手術，手術時間20～40 min，出血平均（3.5±5.5）ml。11例患者二期行切開復位內(nèi)固定加外固定術，全部順利完成，手術時間114～186 min，平均（150±36）min，術中出血650～950 ml，平均（800±150）ml。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均（15±9）個月，6個月后拆除外固定架，期間外固定架未出現(xiàn)變形、斷裂等現(xiàn)象，無釘?shù)栏腥?。所有患者均獲得骨性愈合，其中3例骨盆傾斜、雙下肢不等長，6例長時間行走后骶髂關節(jié)疼痛，口服消炎止痛藥物后緩解。根據(jù)Majeed療效評定標準[4]：優(yōu)45例，良13例，可6例，優(yōu)良率為90.6%。典型病例詳見圖2、3。

3 討論

3.1 骨盆外固定支架的作用

不穩(wěn)定性骨盆骨折合并創(chuàng)傷性休克發(fā)病率高達35%～65%，創(chuàng)傷后因血流動力學不穩(wěn)而導致的死亡率高達44%～64%，失血主要原因包括髂內(nèi)血管分支破裂、盆腔靜脈叢破裂、骨折斷端滲血等[5]。自20世紀70年代骨盆外固定架運用于臨床以來，不穩(wěn)定骨盆骨折的治療獲得較大進展[6]。Riemer等[7]報道，骨盆創(chuàng)傷早期應用外固定術可以使搶救期間患者的死亡率從22%降至8%。骨盆外固定支架可以復位固定骨折、恢復骨盆容積、穩(wěn)定盆腔壓力，從而減少出血，同時能夠即刻緩解疼痛，減少脂肪栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血以及多器官功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，從而明顯降低不穩(wěn)定骨盆骨折的死亡率[8]。

3.2 骨盆外固定支架使用的適應證

圖2 患者，男，16歲，擠壓傷，診斷為骨盆骨折，Tile B2型，行可調節(jié)式骨盆外固定支架（碳纖維材料）外固定術

圖3 患者，女，56歲，1個月前因車禍傷在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，病情平穩(wěn)后轉入我院，診斷為陳舊性骨盆Tilt B2骨折，行切開復位內(nèi)固定術，術中應用可調節(jié)式骨盆外固定架進行加壓復位

從骨盆的解剖結構及生物力學分析：Tile B1型骨折為前后擠壓型骨盆骨折，骨盆前環(huán)不穩(wěn)，骶髂關節(jié)后韌帶完整，所以骨折復位后能夠形成骨盆后環(huán)張力帶，結合骨盆前環(huán)外固定支架的作用，可以使整個骨盆環(huán)獲得穩(wěn)定，因此，骨盆外固定支架可以作為Tile B1型骨折確切的治療手段，Tile B1型骨折是外固定支架治療的最佳適應證；Tile B2型骨折為側方擠壓型骨盆骨折，骨盆后環(huán)不穩(wěn)，“開書樣”復位、外固定支架固定后，結合骶髂韌帶的協(xié)同作用，骨盆環(huán)亦可得到滿意穩(wěn)定，因此，Tile B2型骨折亦是外固定支架治療的理想適應證；Tile B3型骨折為骨盆雙側不穩(wěn)，單純前環(huán)固定無法獲得骨折的理想復位以及骨盆環(huán)的穩(wěn)定，常需要切開復位內(nèi)固定[6]。本組中符合Tile B型的患者均通過可調解式骨盆外固定架做為終極治療，并未結合下肢牽引或二期切開復位內(nèi)固定術，未出現(xiàn)骨盆傾斜及遺留骶髂關節(jié)疼痛癥狀。Tile C型骨折，半骨盆或全骨盆旋轉及垂直不穩(wěn)，單純外固定支架并不能達到骨盆環(huán)生物力學穩(wěn)定[9]。傳統(tǒng)上采用外固定+下肢骨牽引治療，多造成骶髂關節(jié)痛等后遺癥。對于Tile C型骨盆骨折，新型可調節(jié)式外固定支架對骨盆骨折旋轉及垂直移位具有三維立體結構的復位與固定功能，但單純外固定不能完全取代堅強內(nèi)固定成為終極治療手段，內(nèi)固定與外固定支架相結合才能夠恢復骨盆環(huán)的解剖結構、牢靠的穩(wěn)定骨折斷端。本組中19例Tile C型骨盆骨折，其中11例二期行切開復位內(nèi)固定手術，8例因高齡、合并傷多、患者及家屬意愿等因素未行二期手術治療，8例中6例出現(xiàn)骨盆傾斜、雙下肢不等長、骶髂關節(jié)疼痛等并發(fā)癥。

3.3 可調節(jié)式骨盆外固定支架在陳舊性骨盆骨折的優(yōu)勢

不穩(wěn)定骨盆骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，常合并胸腹、顱腦、脊柱等重要臟器或組織的損傷，因合并傷可能比骨折本身更為嚴重，所以臨床急救時要先處理合并傷，待患者生命體征相對平穩(wěn)后再處理骨盆骨折，但通常此時的骨盆骨折已成為陳舊性骨折，獲得理想復位會有一定的困難。徐向彥等[10]亦認為，陳舊性骨盆骨折時間長，骨折處已形成結痂，骨折周圍軟組織已形成瘢痕，更重要的是周圍神經(jīng)、血管組織已重新生長，復位時可能造成新的損傷，而且可能對后環(huán)起到分離作用，故采用外固定架分階段加壓復位，每次加壓復位不超過1 cm。本組中11例二期行切開復位內(nèi)固定術，術中利用可調節(jié)式骨盆外固定支架對骨折斷端或恥骨聯(lián)合進行復位，減小復位的難度，通過對骨盆環(huán)的緩慢加壓復位作用，恢復骨盆環(huán)解剖關系，獲得理想的復位，同時又從立體上強化骨盆穩(wěn)定性。

3.4 新型可調節(jié)式骨盆外固定支架的特點

首先是操作器械的研制改進：拋棄傳統(tǒng)的鉆頭及克氏針，設計開口器和鉆孔器。開口器呈三棱錐樣，尖部長1 cm，其后有環(huán)狀平臺防止過深。鉆孔器為圓弧扁平狀，直徑約3.6 mm，長0～10 cm，鉆孔時左右旋轉，緩緩進入，因其尖部圓弧扁平，遇到髂骨板時不會穿出皮質，從而預防髂骨釘進入腹腔。其次是骨盆“U”形支架的改進：拋棄了重疊連接橫桿的互相鎖定，使“U”形支架變?yōu)椤?”形支架，交叉點均為鎖定螺母。螺母半松弛狀態(tài)下安裝極為方便，除了可以內(nèi)收外展復位，一側固定后另一側還可以進行提拉復位，然后鎖定螺母。第三是材料的改進[11]：將其外固定架材料改進為碳纖維材料，將髂骨螺釘改進為鈦質螺釘。材料的改進避免MRI檢查時需拆除外固定架的繁瑣及二次手術創(chuàng)傷，又可避免因拆除骨盆外固定架導致的并發(fā)癥。

綜上所述，對于合并多器官損傷的骨盆骨折，骨盆外固定支架治療是一種簡單、安全、有效的微創(chuàng)技術，可以迅速地鎮(zhèn)痛、止血，有助于治療休克、血流動力學不穩(wěn)，具有獨特的優(yōu)越性。新型可調節(jié)式骨盆外固定支架簡化了安裝操作，使操作難度大大降低，便于急癥、危癥的搶救，而碳纖維材料的改進為合并傷的治療提供了一個更理想的治療。新型可調節(jié)式骨盆外固定支架既可以做為急診搶救的臨時固定裝置，又可以某些不穩(wěn)定骨盆骨折的終極治療，還可以幫助骨盆骨折切開復位內(nèi)固定獲得理想復位。因其操作簡便、療效滿意、費用低廉，在基層醫(yī)院獲得廣泛應用。

[1]Eastridge BJ,Starr A,Minei JP,et al.The importance of fracture pattern in guiding therapeutic decision-making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruptions.J Trauma,2002,53(3):446-451.

[2]張英澤,李明.骨盆骨折診斷與治療的重要性.中國骨傷, 2011,24(2):95-98.

[3]Kido A,Inoue F,Takakura Y,et al.Statistical ananlysis of fatal bleeding pelvic fracture patients with severe associated injuries.J Orthop Sci,2008,13(1):21-24.

[4]Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures.J Bone Joint Surg(Br).1989,71(2):304-306.

[5]趙資堅,鄒育才,劉夢璋,等.骨盆骨折院前急救和院內(nèi)救治的損傷控制策略應用體會.中國矯形外科雜志,2013, 21(20):2019-2024.

[6]Matta JM,Tomrtta P.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries.Clin Orthop Relat Res,2012,32(12):120-140.

[7]Riemer BL,Butterfield SL,Diamond DL,et al.Acute mortality associated with injuries to the pelvic ring:the role of early patient mobilization and external fixation.J Trauma, 1993,35(5):671-675,discussion 676-677.

[8]Abrassart S,Stern R,Peter R.Unstable pelvic ring injury with hemo-dynamic instability:what seems the best procedure choice and sequence in the initial management．Orthop Traumatol Surg Res,2013,99(2):175-182.

[9]Vécsei V,Negrin LL,Hajdu S.Todays role of external fixation in unstable and complex pelvic fractures.Eur J Trauma Emerg Surg,2010,36(2):100-106.

[10]徐向彥,林永杰,張凱.外固定架加壓聯(lián)合重建鋼板治療陳舊性Tile B1型骨盆骨折的效果觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2011,49(30):135-136.

[11]孫魯偉,任志富,王景彥,等.碳纖維材料骨盆外固定架治療不穩(wěn)定性骨盆骨折.中國矯形外科雜志,2010,18(22): 1907-1909.

Clinical outcome of new type adjustable pelvic external fixator forr unstable pelvic fracturess

REN Zhifu1,MAJianhua2,SUN Luwei1,LU Junfan1,TAN Ying1,WANG Jingyan1*,DU Qitao1

(1.Department of Orthopedics,Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Weifang 261041,Shandong; 2.Department of Surgery I,Chinese PLA89 Hospital,Weifang 261021,Shandong,China)

【Absttrraactt】Background::Unstable pelvic fracture is a kind of severe injuries and has complicated typing.The treatment is varied.Objecttiivee::To observe the clinical outcome of new type adjustable pelvic external fixator for unstable pelvic fractures in first-aid situation and clinical practice.Methodss::A total of 64 patients with unstable pelvic fractures were selected to receive external fixation for pelvis fractures using new type adjustable pelvic external fixator according to the Tile classification of pelvic fractures,severity and whether accompanying with other viscera damage,from January 2008 to June 2016.Resullttss::All patients successfully received external fixation.Of them,11 patients underwent two-stage operation for open reduction with internal fixation and external fixation.All patients completed a follow-up for an average of 15 months. During this period there was no such events as external fixator deformation or broken,or infection of pin track.All patients achieved bone union,and the excellent and good rate was up to 90.6%.Conclusiionss::Self-designed adjustable pelvic external fixator is a simple,safe,minimally invasive and effective new type of support in the treatment of unstable pelvic fractures.It can be used under local anesthesia in the emergency room and ward for quickly stabilizing pelvic ring.According to the type of pelvic fracture,it can be used not only as a temporary fixing device in emergency rescue but also as the final treatment for some unstable pelvic fractures,and help with the open reduction and internal fixation of pelvic fracture.

Unstable Pelvic Fracture;Adjustable External Fixator;New Support;Clinical Outcome

2095-9958（2017）06-0 236-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-14

*通信作者：王景彥，E-mail：jj198482@163.com