虞武斌 曹東 丁瓊

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用研究

虞武斌 曹東 丁瓊

目的 探討基層醫(yī)院腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床療效。方法 選擇2013年1月至2014年12月腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者50例及開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)患者43例，比較其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及近期復(fù)發(fā)率。結(jié)果 兩組年齡（P=0.657）、性別（P=0.359）、體重指數(shù)（BMI）（P=0.707）、腫瘤部位（P=0.992）、腫瘤分期（P=0.358）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腹腔鏡組手術(shù)時間（193.70±39.54）ml，比開腹組（155.30±23.72）min長，腹腔鏡組術(shù)中出血量（112.26±39.58）ml，比開腹組（170.30±108.39）ml少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。腹腔鏡組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目（22.30±6.22）枚，開腹組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目（23.56±6.88）枚，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.356）。腹腔鏡組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及術(shù)后住院時間分別為（58.65±16.65）h、（10.65±6.20）d，比開腹組（98.63±29.78）h、（15.32±6.54）d明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.914）及術(shù)后近期復(fù)發(fā)率（P=0.238）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡結(jié)直腸癌可以達(dá)到根治效果，且術(shù)中創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

腹腔鏡 結(jié)直腸癌 根治 臨床療效

近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)水平不斷進(jìn)步，手術(shù)器械逐漸增多，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)的各種術(shù)式［1］。研究表明，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可以達(dá)到甚至優(yōu)于同期開腹根治術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)果［2］，但學(xué)術(shù)界對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的腫瘤學(xué)安全性仍存在疑慮。我國腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在大型結(jié)直腸外科中心占所有結(jié)直腸手術(shù)＞80%，但全國腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)比例僅占10%左右［3］，在市縣級基層醫(yī)院廣泛推廣腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)仍存在困難。本文探討基層醫(yī)院腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2014年12月本院結(jié)直腸癌患者136例，遵循知情同意原則，選取病理證實的原發(fā)性結(jié)直腸癌、TNM分期為I～I(xiàn)II期，完成根治切除手術(shù)且臨床病理資料完整的病例，排除姑息性切除、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、合并其他臟器惡性腫瘤、合并消化道出血或急性梗阻、穿孔行急診手術(shù)病例。共納入93例，其中腹腔鏡組50例，開腹組43例，兩組患者年齡（P=0.657）、性別（P=0.359）、體重指數(shù)（BMI）（P=0.707）、腫瘤部位（P=0.992）、腫瘤分期（P=0.358）差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 腹腔鏡組及開腹組臨床資料比較（x±s）

1.2 方法 兩組術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉方式相同，術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險患者在圍手術(shù)期均給予適量營養(yǎng)支持治療［4］，全部手術(shù)由同一手術(shù)組完成，根據(jù)病變部位和臨床病理因素決定具體手術(shù)方式，其中乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸癌按結(jié)腸癌標(biāo)準(zhǔn)根治原則行右半或左半結(jié)腸切除，兩組直腸癌均距肛門＞6cm，行直腸癌前切除術(shù)（Dixon手術(shù)）。腹腔鏡組建立氣腹，壓力12～15mmHg，取臍上穿刺建立氣腹，置入腹腔鏡鏡頭，五孔法穿刺置入腹腔鏡器械，右半結(jié)腸癌操作采用由內(nèi)到外、從下至上、先處理血管和非接觸腫瘤的方法。沿腸系膜上血管投影處打開結(jié)腸系膜，并解剖出回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及結(jié)腸中血管，分別置以血管夾夾閉，并剪斷，同時清掃血管根部淋巴結(jié)。在胃網(wǎng)膜弓外分離切斷胃結(jié)腸韌帶，結(jié)腸肝曲橫結(jié)腸腫瘤需切斷胃網(wǎng)膜右血管分支，清除幽門下方淋巴結(jié)群，沿結(jié)腸外側(cè)自髂窩至結(jié)腸肝曲，切開后腹膜，將升結(jié)腸從腹后壁游離，上腹或臍孔下作小切口，體外切除右半結(jié)腸包括腫瘤、結(jié)腸系膜和足夠的腸段，行回腸橫結(jié)腸端端吻合或端側(cè)吻合。橫結(jié)腸癌手術(shù)沿胃大彎網(wǎng)膜血管弓下方切開右側(cè)胃結(jié)腸韌帶，松解肝曲，注意勿損傷十二指腸及膽管。切開左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，松解脾曲，提起橫結(jié)腸，辨認(rèn)橫結(jié)腸系膜的血管，橫結(jié)腸系膜根部分離，結(jié)腸中動脈根部上鈦夾后切斷，并切斷橫結(jié)腸系膜。做小切口取出已游離病變腸段，距腫瘤10～15cm切除腸段，并行腸管端端吻合，縫合關(guān)閉腸系膜裂孔。左半結(jié)腸癌手術(shù)在腹主動脈前打開結(jié)腸右側(cè)腹膜，分離左結(jié)腸動、靜脈以及乙狀結(jié)腸動、靜脈的1～2分支，結(jié)扎后切斷，并分離結(jié)腸系膜，注意保留腸段的血液供應(yīng)。剪開降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸外側(cè)后腹膜，分離左側(cè)結(jié)腸及其系膜，注意勿損傷輸尿管及精索內(nèi)（或卵巢）動靜脈。打開胃結(jié)腸韌帶，分離結(jié)腸脾曲。分離并切斷結(jié)腸中動靜脈左支。切斷附著于胰腺體、尾部下緣的橫結(jié)腸系膜根部，注意勿損傷中結(jié)腸血管。做小切口體外切除左半結(jié)腸包括腫瘤、足夠腸段及結(jié)腸系膜，作橫結(jié)腸-乙狀結(jié)腸端端吻合，最后關(guān)閉系膜孔。直腸癌手術(shù)先分離乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)，分離過程中應(yīng)注意兩側(cè)輸尿管的位置及走向，解剖暴露腸系膜下動脈和靜脈，清掃血管根部淋巴結(jié)，切斷腸系膜下動脈或直腸上動脈及其伴行靜脈，保留結(jié)腸左動脈，沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，低位直腸腫瘤的骶前分離至尾骨尖部，切開直腸前腹膜返折，于Denonvillier筋膜間隙將直腸前壁與精囊分離（女性在直腸生殖膈平面進(jìn)行分離）。切斷兩側(cè)側(cè)韌帶并注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)。最后將直腸游離至腫瘤下方至少3cm。在腫瘤下方3cm 處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸。在下腹作相應(yīng)大小的小切口，用塑料袋保護(hù)好切口，將帶腫瘤的近端直腸乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，切除腸段。將圓形吻合器砧座放入近端結(jié)腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下作乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合。開腹組行傳統(tǒng)結(jié)直腸癌根治術(shù)。兩組均嚴(yán)格遵循腫瘤根治原則。

1.2 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)：（1）手術(shù)時間：以手術(shù)開始時間至切口縫合完畢計算（腹腔鏡組以臍上穿刺建立氣腹為開始時間，開腹組以切皮為計算時間）。（2）術(shù)中出血量：以吸引器中血量為主要指標(biāo)，并估算術(shù)中紗布失血量。（3）術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目：以術(shù)后病理檢查為主，包括陰性淋巴結(jié)及陽性淋巴結(jié)。（4）術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間：計算麻醉清醒時間至肛門恢復(fù)自主排氣排便時間。（5）術(shù)后并發(fā)癥：分別統(tǒng)計腹腔鏡組及開腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并作臨床及統(tǒng)計學(xué)分析。（6）住院時間：以手術(shù)結(jié)束時間至術(shù)后恢復(fù)出院時間。（7）近期內(nèi)復(fù)發(fā)情況：觀察時間為術(shù)后1年，以術(shù)后腸鏡復(fù)查及術(shù)后影像學(xué)診斷為復(fù)發(fā)依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13 .0統(tǒng)計軟件。計量資料用t檢驗或非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)的比較 兩組無手術(shù)死亡病例，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹病例，腹腔鏡組1例因術(shù)中腫瘤位置較低，吻合效果不佳，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，后再次行腸造瘺手術(shù)，術(shù)后4個月行造瘺還納恢復(fù)出院，開腹組1例出現(xiàn)術(shù)后切口感染，給予引流、加強(qiáng)換藥，1個月后痊愈。在隨訪觀察期內(nèi)，腹腔鏡組1例在術(shù)后8個月出現(xiàn)戳孔癌轉(zhuǎn)移，開腹組吻合口復(fù)發(fā)1例，腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)2例。見表3。

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)的比較（x±s）

3 討論

結(jié)直腸癌是中國常見的惡性腫瘤之一，隨著人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率一直呈上升趨勢，現(xiàn)已居惡性腫瘤的第3位，在某些發(fā)達(dá)地區(qū)已居惡性腫瘤發(fā)病率的第2位［5］。目前臨床治療以手術(shù)為主的綜合治療，傳統(tǒng)開腹手術(shù)是在大切口、直視下進(jìn)行病變腸段的分離、淋巴結(jié)清掃及腸段切除和吻合。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點是開腹手術(shù)無法替代的［6］。

本資料結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組手術(shù)時間（193.70±39.54）min較開腹組手術(shù)時間（155.30±23.72）min長（P＜0.001）。隨著術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)提高及團(tuán)隊配合默契度增加，腹腔鏡手術(shù)時間會顯著減少。腹腔鏡組術(shù)中出血量（P=0.001）、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間（P＜0.001）、住院時間（P=0.001）明顯少于開腹組。術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.356）。其原因主要在于腹腔鏡手術(shù)的放大效應(yīng)可以清楚顯示解剖組織結(jié)構(gòu)，使術(shù)者對組織間隙的判斷更準(zhǔn)確，更精細(xì)的處理血管組織，減少術(shù)中出血量。腹腔鏡下超聲刀的應(yīng)用對組織損傷減少，且腹腔鏡下盆腔暴露清晰，減少腹腔內(nèi)腸管的器械干擾，有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，使患者術(shù)后禁食時間明顯減少，更快恢復(fù)正常生活，縮短住院時間［7］。同時，腹腔鏡下分離過程可完全遵循“無瘤” 原則，病變腸管切除范圍、系膜血管的切斷位置、淋巴組織的清掃均按照開腹根治手術(shù)的原則處理［8］，根治性與開腹手術(shù)無明顯差異。

在一年觀察期內(nèi)，腹腔鏡組及開腹組近期復(fù)發(fā)率無明顯差異。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)引起的免疫抑制可能會導(dǎo)致術(shù)后腫瘤的生長和擴(kuò)散［9］。腹腔鏡手術(shù)對于人體創(chuàng)傷小，有利于術(shù)后恢復(fù)，明顯降低手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)［10］，降低術(shù)后免疫抑制所帶來的復(fù)發(fā)風(fēng)險。同時，腹腔鏡下暴露清晰，操作損傷小，術(shù)中腫瘤擠壓明顯減少，降低術(shù)中腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移率。已有國外多次RCT研究表明，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、總生存率及無瘤生存率上與開腹手術(shù)無明顯差異［11］，且Ⅰ、Ⅱ期結(jié)直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)術(shù)后檢出的淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶更少［12］。

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Objective To investigate clinical significance of laparoscopic colorectal cancer surgery in primary hospital. Methods 50 cases of laparoscopic radical resection and 43 cases of open radical resection for colorectal cancer were included to evaluate their operation time，blood loss，lymph node dissection number，postoperative gastrointestinal function recovery time，postoperative complication rate，hospital day and recurrence rate. Results There was no significant difference between the two groups in age（P=0.657），sex composition（P=0.359），body mass index（P=0.707），tumor location（P=0.992）and stage（P=0.358）. The operation time of laparoscopic group was（193.70±39.54）min，longer than laparotomy group（155.30±23.72）min. The amount of bleeding during laparoscopic surgery was（170.30±108.39）ml，less than open group（112.26±39.58）min. The number of lymph node dissection in laparoscopic group was（22.30±6.22），there was no difference compared with the open group（23.56±6.88）. The recovery time of gastrointestinal function and the length of stay in the laparoscopic group were（58.65±16.65）h and（10.65±6.20）d，compared with the open group（98.63±29.78）h and（15.32±6.54）d was significantly shorter. No significant difference was found in two groups of postoperative complications（P=0.914）and recurrence（P=0.238）. Conclusion Laparoscopic colorectal cancer can achieve the curative effect，and the surgery is less invasive，quick recovery，it is worth to promote the application in primary hospital.

Laparoscopy Colorectal cancer Radical cure Clinical effect

316100 浙江省舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院