續(xù)嶺 肖順武 張學(xué)軍 猶春躍 代垠

·術(shù)式交流·

斷顴弓擴大翼點入路切除蝶骨嵴大型腦膜瘤療效分析

續(xù)嶺 肖順武 張學(xué)軍 猶春躍 代垠

目的：研究斷顴弓擴大翼點入路在蝶骨嵴大型腦膜瘤手術(shù)切除中的運用。方法：分析遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013年5月至2016年4月收治的蝶骨嵴內(nèi)側(cè)大型腦膜瘤患者53例，其中33例蝶骨嵴大型腦膜瘤采用斷顴弓擴大翼點入路手術(shù)，20例蝶骨嵴大型腦膜瘤采用傳統(tǒng)翼點入路為對照組。比較兩組間切除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果：兩組患者均在顯微鏡下行開顱手術(shù)，斷顴弓組SimponⅠ、Ⅱ級切除率為93.9%，對照組60.0%（P＜0.01）；手術(shù)時間為（325.2±121.3）min，短于對照組（406.4±182.9）min（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量分別為（502.5±101.8）mL、（697.7±115.4）mL（P＜0.05）；斷顴弓入路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%，對照組為45.0%（P＜0.05），兩組均無死亡病例。結(jié)論：斷顴弓擴大翼點入路能夠充分暴露中顱底及鞍旁重要解剖結(jié)構(gòu)，消除顳肌對術(shù)區(qū)暴露的影響，充分暴露術(shù)野，減少對額顳葉腦組織牽拉損傷，有助于蝶骨嵴大型腦膜瘤的完整切除，更有利于神經(jīng)血管的解剖及功能保護。

擴大翼點斷顴弓 蝶骨嵴 腦膜瘤 療效

蝶骨嵴內(nèi)側(cè)大型腦膜瘤由于毗鄰重要的血管、神經(jīng)以及海綿竇，血供豐富，隨著腫瘤的進一步生長，蛛網(wǎng)膜間隙逐漸消失，腫瘤推擠、包裹、侵蝕神經(jīng)及血管，手術(shù)難度大［1］。一直以來該部位手術(shù)多采用翼點入路或改良翼點入路，但由于該入路對腫瘤暴露范圍的限制，腫瘤全切率低，并發(fā)癥發(fā)生率高，也有部分研究對蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤嘗試采用額眶顴入路［2］，但因創(chuàng)傷較大，費時較長等缺點未能推廣，本研究在總結(jié)現(xiàn)有入路的基礎(chǔ)上，對手術(shù)入路進行改良，通過離斷顴弓能獲得對該部位腫瘤更大的暴露空間，對33例蝶骨嵴內(nèi)側(cè)大型腦膜瘤采用該入路獲得滿意臨床效果。

1 材料與方法

1.1 病例資料

分析遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2013年5月至2016年4月收治的蝶骨嵴內(nèi)側(cè)大型腦膜瘤患者53例，全部患者均排除高血壓糖尿病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后病理結(jié)果均為WHOⅠ級，其中斷顴弓入路組男性15例，女性18例，年齡38～63歲，平均年齡（48±18）歲，腫瘤大?。?.5～5.5）cm，平均（4.1±0.9）cm，臨床表現(xiàn)為頭痛、頭昏23例，面部麻木3例，視力下降12例，肢體無力15例，昏迷伴偏癱1例，癲癇小發(fā)作1例。對照組男性8例，女性12例，年齡32～65歲，平均年齡（47±16）歲，腫瘤大?。?.3～5.7）cm，平均（4.2±0.7）cm，臨床表現(xiàn)為頭痛、頭昏16例，視野缺損3例，視力下降5例，面部麻木1例，肢體無力7例，兩組治療年齡及腫瘤大小比較差異均無統(tǒng)計學(xué)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 斷顴弓33例患者均頭顱CT檢查、頭顱MRI檢查、CTA檢查，對照組20例均行頭顱CT及MRI檢查。其中18例行CTA檢查，結(jié)合CT、MRI和CTA影像學(xué)資料，對腫瘤的大小、血供、腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)、顱骨的解剖關(guān)系做出術(shù)前評估。

1.2.2 手術(shù)方法 仰臥位，Mayfield頭架固定，患側(cè)肩部墊高10°～15°，頭部偏向健側(cè)，頭顱向背側(cè)傾斜15°，確保顴弓位于最高點。擴大翼點入路，皮下注射腎上腺素生理鹽水，于耳屏前1 cm，向下延長至顴弓下方約1 cm，切口弧形向上達額中線發(fā)際內(nèi)。切開皮膚后，仔細分離皮下層，分離顳淺筋膜，暴露顴弓和顴突，緊貼前后方不完全銑下顴弓，將顳肌向外下翻，暴露顳底部。在角突旁鉆孔1枚，銑刀銑開顱骨前界達眶外側(cè)壁，后界達外耳道水平，磨除蝶骨嵴達前床突，必要時可磨除眶上裂頂部，向下磨除骨質(zhì)至中顱窩底水平，懸吊硬腦膜并弧形剪開，解剖側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜并釋放腦脊液，腫瘤較大時外側(cè)裂不易解剖，可以通過靜脈快速滴注甘露醇，過度換氣等措施降低顱內(nèi)壓，確定腫瘤部位后，先從顳底硬腦膜外阻斷腫瘤的血供，保護腫瘤引流靜脈，分塊瘤內(nèi)切除腫瘤，術(shù)中見所有腫瘤均緊貼或包繞大腦中動脈或頸內(nèi)動脈，待腦組織坍陷腦壓下降后，剝離腫瘤包膜或瘤床，頸內(nèi)動脈及大腦中動脈均完整保護無損傷且無明顯痙攣，進入硬腦膜后均顯微鏡下操作。受侵犯的硬腦膜、顱骨，一并切除，缺損部分采用人工腦膜修補，顱底硬腦膜受侵蝕時，應(yīng)用雙極電凝反復(fù)燒灼，如大范圍切除顱底腦膜，腦脊液漏風(fēng)險明顯增高，顱骨采用4～5枚接骨板固定，顴弓采用2枚接骨板復(fù)位固定，逐層縫合顳肌、帽狀腱膜、皮內(nèi)縫合皮膚。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

斷顴弓擴大翼點入路能最大限度暴露腫瘤基底部，首先離斷腫瘤基底后分塊切除腫瘤組織，腦張力下降后分離大腦中動脈、頸內(nèi)動脈等，最后處理海綿竇及腫瘤基底部硬腦膜，該組腫瘤均全切，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥（出血、癲癇、肢體肌力明顯下降、顱內(nèi)感染、手術(shù)切口不愈合、視力明顯下降、意識障礙、大面積腦梗塞、腦脊液漏）發(fā)生率低于對照組，兩組均無死亡病例（圖1、2）。斷顴弓組SimponⅠ、Ⅱ級切除率為93.9%，對照組為 60.0%（P＜0.01）；手術(shù)時間為（325.2±121.3）min，短于對照組（406.4±182.9）min，（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量分別為（502.5±101.8）mL、（697.7±115.4）mL，（P＜0.05）；斷顴弓組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%，對照組為45.0%（P＜0.05）。見圖3、4，表1。

圖1 患者術(shù)前CT影像Figure 1 Preoperative CTimages

圖2 患者術(shù)后CT影像Figure 2 Postoperative CTimages

表1 一般資料對比Table 1 Generaldata comparison

圖3 帶骨CTA-VRTFigure 3 CTA-VRT

圖4 術(shù)后CT顯示斷顴弓固定Figure 4 CTshowed the fixation ofzygomatic arch afteroperation

3 討論

蝶骨嵴腦膜瘤起源于蝶骨大小翼，內(nèi)源于前床突，外達翼點，占顱內(nèi)腦膜瘤的11.2%～14.0%［3］。有研究將其分為內(nèi)、中、外3型，分別起源于前床突、蝶骨小翼、蝶骨大翼，以內(nèi)側(cè)型發(fā)生為多，近年來大部分研究習(xí)慣分別將起源于蝶骨小翼、前床突和蝶骨大翼的腦膜瘤歸為內(nèi)、外側(cè)兩型［3］，該部位腫瘤手術(shù)入路傳統(tǒng)多采用翼點入路或擴大翼點入路［4-5］，而臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于大型蝶骨嵴腦膜瘤外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜下腔消失或變窄，翼點入路在解剖外側(cè)裂起始部時往往困難，強行解剖外側(cè)裂易造成側(cè)裂血管損傷和額顳葉過度牽拉損傷，該入路首先暴露的是腫瘤頂部及外下方，腫瘤基底部由于顳肌和顴弓的影響暴露不足，影響了手術(shù)切除率和效果。而斷顴弓擴大翼點入路優(yōu)勢明顯：手術(shù)距離最短，手術(shù)視野寬闊，優(yōu)先處理腫瘤基底，盡早切斷來自顱底血供，減少出血和腦組織損傷，便于保護重要神經(jīng)血管。

顴弓是中顱底的解剖標(biāo)志，同時也是側(cè)方入路的主要障礙［6］。翼點入路時顳肌反折在顴弓的表面，顳肌較發(fā)達者尤為明顯，影響顱底的暴露，可能會因此犧牲并切除部分顳葉腦組織以獲取更大的空間，手術(shù)中顴弓位于最高點，皮瓣切口應(yīng)盡量靠近耳屏，以免損傷面神經(jīng)，切口應(yīng)最低位于顴弓下緣1 cm處，鈍性游離其上面附著的顳肌及咬肌筋膜，顯露額突和顴突，銑刀在顴弓最前端及最后端斜形離斷，目的是保證顴弓復(fù)位后的穩(wěn)定性。由于顴弓切除后顳肌可以通過原顴弓位置向下牽拉，因此可以暴露蝶骨大翼的底面、內(nèi)外側(cè)緣，離海綿竇距離較近，可獲得更大的手術(shù)操作空間，且可以明顯減少對顳葉腦組織牽拉及干擾。

蝶骨嵴腦膜瘤手術(shù)入路縱然關(guān)鍵，而術(shù)前對腫瘤與周圍血管、顱骨關(guān)系、腫瘤侵襲范圍、海綿竇的受累程度做到詳細掌握有助于對腫瘤相鄰結(jié)構(gòu)的保護，對減少術(shù)中出血，提高腫瘤全切率、改善預(yù)后也具有重要的臨床意義［7］，大型蝶骨嵴腦膜瘤是否進行術(shù)前栓塞存在爭議。外側(cè)型膜瘤主要由頸外系統(tǒng)供血，以腦膜中動脈為主，大多數(shù)都可以經(jīng)過阻斷腦膜中動脈和腫瘤基底部間的血供使腫瘤萎縮；而內(nèi)側(cè)型腦膜瘤主要由頸內(nèi)系統(tǒng)供血，尤其是眼動脈分支如篩前、篩后動脈及海綿竇段腦膜頸內(nèi)動脈的腦膜支以及大腦中動脈分支供血，這些血管不易栓塞。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前對腦膜瘤行選擇性血管栓塞不能改變手術(shù)進程，也無法降低并發(fā)癥和決定手術(shù)切除程度，因而有創(chuàng)性的顱腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查在其中的作用有限［8］。而CTA以其無創(chuàng)、快速、患者易于接受等優(yōu)點在顱底腦膜瘤的術(shù)前評估中優(yōu)勢明顯，本研究斷顴弓組術(shù)前均常規(guī)行CTA檢查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)情況是蝶骨嵴內(nèi)側(cè)腦膜瘤將頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段向內(nèi)上推擠；少數(shù)情況是內(nèi)側(cè)型蝶骨嵴腦膜瘤將頸內(nèi)動脈或大腦中動脈包裹，因此術(shù)前CTA檢查有利于術(shù)者對腫瘤周圍血管位置的把握。對于蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤，術(shù)者需要磨除蝶骨嵴達前床突，向上磨除眶上裂頂部，向下磨除骨質(zhì)至中顱窩底水平，先于硬腦膜外將蝶骨嵴、蝶骨大翼、小翼、床突處腫瘤基底部的的頸外動脈供血離斷，然后剪開硬腦膜，分塊切除部分顱底的腫瘤減壓，順行或逆行解剖外側(cè)裂池，或抬起額葉釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓，待瘤內(nèi)減壓足夠充分后，用明膠貼敷棉片將額顳葉底面與腫瘤分開，小心將腫瘤周圍蛛網(wǎng)膜間隙打開并保護大腦中動脈、頸內(nèi)動脈及視神經(jīng)、動眼神經(jīng)，若頸內(nèi)動脈、大腦中動脈被腫瘤包裹，海綿竇被腫瘤侵犯，勿強行切除腫瘤，可借助術(shù)中超聲了解血管位置，必要時可保留部分腫瘤術(shù)后行伽馬刀治療，在切除血管周圍腫瘤時盡量避免血管熱灼傷或機械牽拉損傷導(dǎo)致腦血管痙攣、術(shù)后腦梗塞。在處理海綿竇附近病變時，要注意保護動眼、三叉、滑車和外展神經(jīng)，顯微鏡下仔細辨認。若腫瘤僅附著于海綿竇壁，可用剝離子將其剝下而保持硬膜完整［9-10］；若腫瘤侵入海綿竇腔并與其黏連緊密，可殘留薄層瘤組織，然后采用雙極電凝燒灼處理。

綜上所述，斷顴弓擴大翼點入路通過離斷顴弓增加了對顱底暴露空間，縮短了顱底外側(cè)至鞍旁的距離，能更好地辨別鞍旁及海綿竇區(qū)相關(guān)結(jié)構(gòu)，減輕對額顳葉腦組織牽拉損傷，最大范圍切除腫瘤的同時減少顱神經(jīng)及血管損傷。通過3枚接骨板可對顴弓進行有效固定，由于顳肌切斷范圍無傳統(tǒng)翼點入路廣泛，術(shù)后顳肌萎縮不明顯，不影響患者美觀及咀嚼功能，并且完整保留面神經(jīng)功能，可提高腫瘤切除率、縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥。

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（2017-04-29收稿）

（2017-06-07修回）

Analysis o f the cu rative effect o f extensive p terional app roach com bined w ith cu tting o f the zygom atic arch fo r the resection o f large sphenoid ridgem eningiom a

Ling XU,Shunwu XIAO,Xuejun ZHANG,Chunyue YOU,Yin DAI

DepartmentofNeurosurgery,Affiliated Hospitalof ZunyiMedicalCollege,Zunyi563003,China

Objective:To explore the application of extensive pterionalapproach combined w ith cutting of the zygomatic arch for the resection of large sphenoid ridgemeningioma.Methods:Thirty-three patientsw ith large sphenoid ridgemeningioma underwentoperation using the extensive pterionalapproach combined w ith cutting of the zygomatic arch.Twenty patientsw ith large sphenoid ridge meningioma

operation w ith the traditionalpterionalapproach as the control.The resection rate,operative time,intraoperative blood loss,and postoperative complicationswere compared between the groups.Results:Two groups of patients underwent craniotomy underm icroscope.The Simpon grade Iresection and gradeⅡresection ratewas93.9%in the cutting of the zygomatic arch approach group and 60.0%in the controlgroup(P＜0.01).The operative time was(325.2±121.3)m in in the cutting of the zygomatic arch approach group,which was significantly shorter than that in the controlgroup with(406.4±182.9)m in(P＜0.05).The intraoperative blood losswas(502.5±101.8)m Land(697.7±115.4)m Lin the two groups(P＜0.05).In addition,postoperative complication rate was15.2%and 45.0%in the cutting the zygomatic arch approach group and the controlgroup,respectively(P＜0.05).No death was reported in both groups.Conclusion:Extensive pterionalapproach combinedw ith cutting of the zygomaticarch can fully expose the anatom icalstructuresof the skullbase and the sellar region to elim inate the influence of temporalmuscle in the exposure of the surgical area.The operative field isexposed to reduce the stretch injury to only the frontotemporalbrain tissue,whichm ightbe helpful for the complete resection of large sphenoid ridgemeningioma,and ismore conducive to neurovascularanatomy and relevant functionalprotection.

extensive pterionalapproach combinedw ith cuttingof the zygomaticarch,sphenoid ridge,meningioma,curative effect

Shunwu XIAO;E-mail：xsw love1976@qq.com

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.16.492

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（貴州省遵義市563003）

肖順武 xsw love1976@qq.com

續(xù)嶺 專業(yè)方向為顱底腫瘤。

E-mail：xulingzone@126.com