明靜 朱俊萍 郭燕麗 孫巖 華興

·經(jīng)驗(yàn)交流·

血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量不足的超聲診斷分析

明靜 朱俊萍 郭燕麗 孫巖 華興

目的 探討血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）血流量不足的超聲診斷特點(diǎn)。方法選取106例經(jīng)DSA或外科手術(shù)確診的AVF血流量不足的血液透析患者，超聲測量供血?jiǎng)用}、吻合口及引流靜脈的管徑，觀察管腔內(nèi)有無血栓形成、周圍有無血腫及側(cè)支靜脈擴(kuò)張，以及管腔內(nèi)血流充盈情況、血流方向及流速。結(jié)果106例AVF血流量不足的血液透析病例中，超聲檢出病變123處，包括上肢引流靜脈管腔狹窄67處，上肢引流靜脈血栓24處，吻合口狹窄23處，中心靜脈狹窄或栓塞5處，供血?jiǎng)用}狹窄2處，吻合口周圍軟組織內(nèi)血腫1處，手背靜脈網(wǎng)血管增多、增粗1處。其中上肢引流靜脈管腔狹窄合并血栓及吻合口狹窄3例，合并血栓7例；上肢引流靜脈血栓伴吻合口狹窄4例。結(jié)論彩色多普勒超聲在血液透析患者AVF血流量不足診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲檢查，多普勒，彩色；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血液透析；血流量不足

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）是終末期腎病患者維持血液透析最重要的血管通路，保持其長期通暢是血液透析順利進(jìn)行的基本保證。AVF血流量不足是血液透析患者臨床常見的并發(fā)癥，對(duì)其及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是保證血液透析成功的關(guān)鍵［1］。彩色多普勒超聲是評(píng)價(jià)淺表血管的首選影像學(xué)檢查方法，目前已常規(guī)應(yīng)用于臨床AVF檢查。本研究回顧性分析106例行血液透析患者AVF血流量不足的聲像圖表現(xiàn)，旨在評(píng)價(jià)超聲對(duì)其的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2015年1月至2016年5月我院以AVF血管通路行持續(xù)性血液透析、并經(jīng)DSA或外科手術(shù)確診為AVF血流量不足的終末期腎病患者106例，男49例，女57例，年齡23～79歲，中位年齡52歲。臨床表現(xiàn)為吻合口雜音和震顫減弱或消失、瘺口旁捫及包塊及上肢腫脹等。

二、儀器與方法

使用GE Logiq e彩色多普勒超聲診斷儀，8L-RS線陣探頭，頻率8～12 MHz。患者取坐位，將前臂置于檢查桌上，充分暴露受檢部位。應(yīng)用二維超聲找到吻合口，自吻合口向上掃查引流靜脈及供血?jiǎng)用}的走行，觀察管壁的情況及管腔內(nèi)外有無異?；芈暎瑴y量管腔內(nèi)徑；CDFI檢查吻合口、引流靜脈、供血?jiǎng)用}及病變處的血流充盈情況和血流方向，頻譜多普勒測量血流流速。若患者出現(xiàn)手腫脹的表現(xiàn)，則增加掃查引流靜脈主干周圍向下走行的分支靜脈，并探查頸內(nèi)、外靜脈有無出現(xiàn)反流的情況。

超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：狹窄處的收縮期峰值流速與其上游20 mm處的收縮期峰值流速之比≥2為引流靜脈狹窄；吻合口的收縮期峰值流速與其上游20 mm處供血?jiǎng)用}的收縮期峰值流速之比≥3為吻合口狹窄。

結(jié)果

一、超聲檢查結(jié)果

106例AVF血流量不足的血液透析病例中，超聲檢出病變123處，包括上肢引流靜脈管腔狹窄67處，上肢引流靜脈血栓24處，吻合口狹窄23處，中心靜脈狹窄或栓塞5處，供血?jiǎng)用}狹窄2處，吻合口周圍軟組織內(nèi)血腫1處，手背靜脈網(wǎng)血管增多、增粗1處。其中上肢引流靜脈管腔狹窄合并有血栓及吻合口狹窄3例，上肢引流靜脈管腔狹窄合并血栓7例，上肢引流靜脈血栓伴吻合口狹窄4例。

二、聲像圖表現(xiàn)

1.上肢引流靜脈管腔狹窄聲像圖表現(xiàn)為管腔明顯變窄，其兩端靜脈膨大，病變處的管腔內(nèi)徑為0.7～1.5 mm（圖1），CDFI示該處呈五彩鑲嵌的血流束，頻譜多普勒測及異常高速（268～523 cm/s）的湍流頻譜。狹窄處與其上游20 mm處的收縮期峰值流速之比為2.1～11.0，平均4.6±2.1。

2.上肢引流靜脈血栓聲像圖表現(xiàn)為靜脈管腔內(nèi)見低回聲、高回聲及強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，附著于管壁上造成管腔狹窄或充填整個(gè)管腔致管腔阻塞，CDFI示管腔內(nèi)血流信號(hào)充盈缺損或未見血流信號(hào)顯示（圖2）。其中7例血栓栓塞引起引流靜脈旁的側(cè)支靜脈開放，且側(cè)支靜脈管徑較細(xì)，約2.4～5.7 mm。

3.AVF吻合口狹窄聲像圖表現(xiàn)為瘺口內(nèi)徑1.1～2.2 mm，靠近吻合口的動(dòng)靜脈端可見膨大，CDFI示該處呈五彩鑲嵌的血流束，頻譜多普勒測及異常高速（345～535 cm/s）的湍流頻譜。狹窄處與其上游20 mm處的收縮期峰值流速之比為3.5～9.0，平均5.1±1.5。見圖3。

4.中心靜脈狹窄或栓塞彩色多普勒超聲不能直接觀察，但超聲間接征象表現(xiàn)為頸內(nèi)外靜脈出現(xiàn)反流（圖4），引流靜脈主干未見異常，周圍可見4～7條側(cè)支靜脈擴(kuò)張。

5.供血?jiǎng)用}狹窄聲像圖表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}內(nèi)中膜毛糙增厚，其上可見強(qiáng)回聲伴聲影，管腔變窄，CDFI示點(diǎn)狀及線狀血流信號(hào)，頻譜多普勒測及流速減低（＜30 cm/s）。

6.吻合口周圍軟組織內(nèi)血腫聲像圖表現(xiàn)為血管外軟組織內(nèi)可見團(tuán)塊狀低回聲及近無回聲，血管受壓變形，管腔變窄，其上游管腔內(nèi)流速減低為35 cm/s（圖5）。

圖1 上肢引流靜脈管腔狹窄聲像圖

圖4 中心靜脈狹窄聲像圖

圖3 吻合口狹窄聲像圖

圖5 吻合口旁血腫聲像圖

7.手背靜脈網(wǎng)血管增多增粗聲像圖表現(xiàn)為主干周邊側(cè)支靜脈擴(kuò)張，向下迂曲走行至手背。

討論

血管通路的質(zhì)量直接影響到終末期腎病患者的透析和生存質(zhì)量。成熟的AVF需要提供充足的血流來滿足每周3次以上的血液透析治療，當(dāng)透析時(shí)泵控實(shí)際血流量低于200 ml/min，則為血流量不足。及早準(zhǔn)確診斷AVF血流量不足的并發(fā)癥，進(jìn)行早期干預(yù)是延長血液透析患者AVF使用壽命的關(guān)鍵。彩色多普勒超聲作為一種快速、無創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)的影像學(xué)檢查方法，對(duì)AVF術(shù)后并發(fā)癥的診斷具有重要的價(jià)值。本研究中106例AVF血流量不足病例超聲檢出123處發(fā)生血流量不足，證實(shí)了超聲檢查在其診斷中的優(yōu)越性。

本研究中，上肢引流靜脈管腔狹窄是血液透析患者AVF術(shù)后最常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于吻合口附近，與血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。彩色多普勒超聲觀察到血管變窄，流速增快，狹窄處限制了通過的血流量，以致內(nèi)瘺功能不良；同時(shí)超聲也可以對(duì)狹窄處定位或選擇其他合適的靜脈以指導(dǎo)臨床及時(shí)采取措施。

上肢引流靜脈血栓是僅次于管腔狹窄引起AVF血流量不足的并發(fā)癥。其形成時(shí)間不同，則超聲表現(xiàn)也不盡相同。研究［3］認(rèn)為糖尿病及其血管病變是上肢引流靜脈血栓形成最為重要的原因。早期血栓表現(xiàn)為低回聲，陳舊性血栓則表現(xiàn)為混合性回聲或多種回聲混雜。其主要發(fā)生于穿刺點(diǎn)處，因血管內(nèi)壁受損所致；當(dāng)造成重度狹窄時(shí)，病變處足側(cè)靜脈內(nèi)可出現(xiàn)血流瘀滯，加壓探頭可以與血栓相鑒別。超聲可以觀測血栓的位置及大小，為臨床選擇靜脈溶栓、靜脈取栓或者內(nèi)瘺重建術(shù)等治療方案提供可靠的影像學(xué)信息。

吻合口狹窄主要來源于內(nèi)膜的增生，盡管在AVF成熟的過程中，管腔逐漸增粗，但隨著使用時(shí)間的增加，吻合口內(nèi)膜增生也會(huì)不斷進(jìn)展，最后造成吻合口管腔狹窄，致使血流量減少［4］。本研究中吻合口狹窄的超聲診斷主要通過測算吻合口及其上游20 mm處供血?jiǎng)用}的收縮期峰值流速之比來進(jìn)行評(píng)估。吻合口狹窄也可能是由于成角較小所導(dǎo)致的相對(duì)狹窄，因此同時(shí)結(jié)合引流靜脈血流量的降低（＜200 ml/min）診斷吻合口狹窄才更具有臨床意義［5］。超聲對(duì)吻合口狹窄的明確診斷可以為臨床選擇內(nèi)瘺重建或球囊擴(kuò)張等治療手段提供重要的影像依據(jù)。

中心靜脈狹窄或栓塞的患者通常體征比較明顯：整個(gè)上肢出現(xiàn)明顯的腫脹，胸壁及頸部的淺靜脈出現(xiàn)曲張，常有中心靜脈留置導(dǎo)管病史。盡管超聲不能直接觀察中心靜脈，但仍可觀察到由于靜脈壓增高導(dǎo)致靜脈回流受阻所造成的頸內(nèi)外靜脈反流、多條側(cè)支靜脈開放等間接征象，可以為臨床診斷中心靜脈狹窄或栓塞提供重要的參考，同時(shí)結(jié)合CTA或DSA可以明確其診斷。

供血?jiǎng)用}狹窄主要由動(dòng)脈粥樣硬化引起，聲像圖表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，其上可見強(qiáng)回聲的粥樣硬化斑塊。焦榮紅等［6］的術(shù)前篩查標(biāo)準(zhǔn)為：淺靜脈要求內(nèi)徑≥1.8 mm，供血?jiǎng)用}要求內(nèi)徑≥1.6 mm，收縮期峰值流速≥30 cm/s，內(nèi)瘺成功率為94.9%。本研究術(shù)前的篩查則是采取的此標(biāo)準(zhǔn)。由于術(shù)前超聲血管評(píng)估的普及，大部分供血?jiǎng)用}粥樣硬化斑塊已在術(shù)前發(fā)現(xiàn)，大大提高了AVF的成功率，因此供血?jiǎng)用}狹窄這一并發(fā)癥目前在臨床已相當(dāng)少見。

吻合口周圍軟組織內(nèi)血腫內(nèi)部回聲與靜脈血栓相似，因此兩者需要鑒別。引流靜脈血栓有血管壁的包繞，CDFI示該處管腔內(nèi)可見血流信號(hào)充盈缺損。血腫位于血管外，不與血管相連，CDFI示內(nèi)部無血流信號(hào)。血腫引起的狹窄為壓迫血管所致，因此聲像圖上可見受壓血管繞行于血腫旁。超聲的診斷補(bǔ)充了臨床體征的不足，協(xié)助臨床做出更準(zhǔn)確的診斷。

手背靜脈網(wǎng)血管增多增粗是比較少見的并發(fā)癥。超聲可觀察到手背多條迂曲擴(kuò)張的靜脈，其原因?yàn)椴糠滞ㄟ^吻合口的血流分流至手背靜脈，引起手背靜脈曲張所致，因而進(jìn)入引流靜脈的血流量會(huì)相對(duì)減少，不能滿足透析的血流量。超聲可以對(duì)其旁粗大的分支進(jìn)行定位，指導(dǎo)臨床對(duì)該分支進(jìn)行結(jié)扎，從而恢復(fù)AVF的血流量。

綜上所述，血液透析AVF患者發(fā)生吻合口血流量不足時(shí)，彩色多普勒超聲可以作為首選的檢查手段，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起血流量不足的并發(fā)癥，為臨床提供初步診斷，有助于及時(shí)采取干預(yù)措施，保證終末期腎病患者血液透析的質(zhì)量。

［1］董超，姜洪茹，王寧，等.彩色多普勒超聲對(duì)血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量減低的診斷［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2014，28（4）：216-218.

［2］Thrush A，Hartshorne T.血管超聲必讀：操作手法、檢查時(shí)機(jī)和適應(yīng)證［M］.王金銳，劉吉斌譯.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2015：205-216.

［3］張凡，王濤，郭東陽，等.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期血栓形成的原因［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（5）：698-699.

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［6］焦榮紅，劉欣，于明月，等.高頻超聲對(duì)前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管評(píng)價(jià)的臨床價(jià)值［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（6）：657-658.

Ultrasonic analysis of blood flow insufficiency of autogenous arteriovenous fistula in hematodialysis patients

MING Jing，ZHU Junping，GUO Yanli，SUN Yan，HUA Xing Department of Ultrasound，the First Hospital Affiliated to the Third Military Medical University，Chongqing 400038，China

ObjectiveTo explore the ultrasonic characteristics of blood flow insufficiency of autogenous arteriovenous fistula（AVF）in hematodialysis patients.MethodsUltrasonography was performed on 106 hematodialysis patients with blood flow insufficiency of AVF who were confirmed by DSA or surgery.The feeding arteries，the anastomotic stomas，the draining veins and the collateral circulation were measured by ultrasonography，the blood filling，direction and velocity in vessels were evaluated. ResultsIn 106 patients，ultrasonography detected 123 lesions，including 67 lesions of stenosis of draining veins of upper limb，24 lesions of thrombosis of draining veins of upper limb，23 lesions of anastomotic stenosis，5 lesions of stenosis or embolism of central veins，2 lesions of stenosis of feeding arteries，1 lesion of hematoma of the soft tissue around anastomotic stoma，and 1 lesion of increased dorsal venous rete of hand.There were 3 cases of stenosis of draining veins of upper limb complicated with thrombosis and anastomotic stenosis，7 cases complicated with thrombosis，and 4 cases of thrombosis of draining veins of upper limb complicated with anastomotic stenosis.ConclusionColor Doppler ultrasound has higher clinical value of helping to diagnose the causes of AVF blood flow insufficiency in hematodialysis patients.

Ultrasonography，Doppler，color；Arteriovenous fistula；Hematodialysis；Blood flow insufficiency

R692；R445.1

A

2016-09-04）

400038重慶市，第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科（明靜、朱俊萍、郭燕麗、華興），腎內(nèi)科（孫巖）

華興，Email：huaxing_ultra@163.com