付趙虎 鄭曉芳

·臨床報(bào)道·

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口處子宮內(nèi)膜異位癥的超聲診斷分析

付趙虎 鄭曉芳

Ultrasonic diagnosis of endometriosis in the abdominal wall after cesarean section

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AWE）是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織異位生長(zhǎng)于腹壁，是最為常見(jiàn)的盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥之一。近年來(lái)，由于子宮創(chuàng)傷性操作等增多，其發(fā)病率逐年增高。臨床上AWE的診斷方式多樣，如何早期快速準(zhǔn)確診斷是治療該病的核心?，F(xiàn)總結(jié)我院經(jīng)超聲診斷并經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE病例聲像圖特征，報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取2009年4月至2016年7月我院超聲診斷為AWE的患者31例，年齡20～42歲，平均（30.4±4.7）歲。均有完整的術(shù)后病理結(jié)果。均有剖宮產(chǎn)病史，發(fā)病時(shí)間為剖宮產(chǎn)術(shù)后約7個(gè)月～12年，平均（2.6±0.6）年?；颊弑憩F(xiàn)為腹壁切口處皮下出現(xiàn)規(guī)律性疼痛，可觸及邊緣不規(guī)則腫塊，或隨月經(jīng)周期變化等；7例無(wú)明顯不適。

二、儀器與方法

使用西門(mén)子Sequoia 512和GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5 MHz?；颊呷∑脚P位，于腫塊處行縱、橫、斜等行多角度超聲掃查，觀察病灶的位置、大小、數(shù)目、回聲、邊緣及有無(wú)包膜等；CDFI觀察病變內(nèi)部血流情況；頻譜多普勒測(cè)量血流最大流速及阻力指數(shù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

超聲診斷為AWE的31例患者中，26例符合病理結(jié)果，診斷準(zhǔn)確率為83.87%，3例為皮下縫合線引起的肉芽腫性炎，1例為脂肪組織壞死，1例為纖維瘤。

26例經(jīng)病理確診的AWE患者年齡21～40歲，平均（28.1± 3.7）歲，包塊大小0.5～3.3 cm，平均（1.1±0.4）cm；非子宮內(nèi)膜異位癥患者年齡20～42歲，平均（32.3±4.2）歲，包塊大小0.7～4.4 cm，平均（1.4±0.5）cm，年齡、包塊大小比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

AWE超聲表現(xiàn)為：多單發(fā)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，中低回聲，內(nèi)部回聲不均，腫塊內(nèi)可見(jiàn)斑片狀無(wú)回聲區(qū)間點(diǎn)狀弱回聲及條帶狀低回聲區(qū)，無(wú)包膜。CDFI示腫塊內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀或短線狀血流信號(hào)，15例腫塊周邊可見(jiàn)線狀血流信號(hào)。腫塊內(nèi)部血流測(cè)及低速高阻動(dòng)脈樣頻譜，流速4.16～21.14 cm/s，阻力指數(shù)0.56～0.84。見(jiàn)圖1。

圖1 AWE聲像圖

討論

子宮內(nèi)膜異位癥是指有生長(zhǎng)活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在宮體肌層以外的其他部位，其中異位于腹壁者稱AWE。其主要為醫(yī)源性種植所致，發(fā)生率為0.03%～1.70%［1］，在剖宮產(chǎn)、羊水穿刺、子宮手術(shù)等操作過(guò)程中，被臨床操作帶到切口處的子宮內(nèi)膜組織一旦種植成功，局部的子宮內(nèi)膜組織在人體內(nèi)分泌激素的作用下，生成新的血管組織，可導(dǎo)致同宮腔內(nèi)膜一樣的周期性、剝離性出血等變化，最終導(dǎo)致局部包塊的形成，并隨著月經(jīng)周期的變化而變大、疼痛，甚至破潰出血等［2］。該病潛伏期多數(shù)為1年左右，少數(shù)患者病史長(zhǎng)達(dá)15年以上。病灶多發(fā)生于脂肪層，少見(jiàn)于肌層。臨床上診斷切口子宮內(nèi)膜異位癥主要依據(jù)患者的下腹切口剖宮產(chǎn)分娩史、臨床癥狀、影像學(xué)檢查及病理檢查結(jié)果，其中下腹切口剖宮產(chǎn)分娩史是診斷切口子宮內(nèi)膜異位癥的基礎(chǔ)和必備條件。MRI和CT雖可用于AWE診斷，但因其檢查費(fèi)用高、有輻射等限制了臨床應(yīng)用。針吸細(xì)胞學(xué)是術(shù)前診斷AWE最準(zhǔn)確、可靠的方法［3］，且操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)快捷，但屬于有創(chuàng)性操作，易導(dǎo)致新的種植因而備受爭(zhēng)議。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，其對(duì)AWE的診斷越來(lái)越受臨床醫(yī)師青睞。本組通過(guò)總結(jié)AWE的超聲表現(xiàn)特征，旨在提高超聲對(duì)其的診斷價(jià)值。

本組腹壁切口處皮下子宮內(nèi)膜異位癥的超聲表現(xiàn)為：腫塊呈中低回聲，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，無(wú)包膜等與其他腫塊聲像圖表現(xiàn)相似，無(wú)法區(qū)分。但是，腫塊內(nèi)斑片狀液性無(wú)回聲區(qū)間點(diǎn)狀回聲及條帶狀低回聲為其特征性表現(xiàn)［4］，結(jié)合CDFI的血流顯像分布和頻譜多普勒血流信號(hào)性質(zhì)便可做出較為準(zhǔn)確的診斷。本組中腫塊內(nèi)斑片狀液性無(wú)回聲區(qū)間點(diǎn)狀弱回聲考慮為異位內(nèi)膜組織周期性剝離性出血較為集中所導(dǎo)致；條帶狀低回聲區(qū)考慮為異位內(nèi)膜組織沿組織間隙浸潤(rùn)生長(zhǎng)和少許周期性剝脫性出血所致。

本組誤診的5例病例中，3例為皮下縫合線引起的肉芽腫性炎，1例為脂肪組織壞死，1例為纖維瘤。肉芽腫性炎癥與子宮內(nèi)膜異位癥從形態(tài)、邊界、血流等方面極為相似，但是在皮下縫合線引起的肉芽腫性炎性包塊中，?？梢?jiàn)縫合線導(dǎo)致的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，可作為兩者的鑒別點(diǎn)之一［5］。本組有3例皮下縫合線引起的肉芽腫性炎癥因病史及超聲表現(xiàn)與AWE相似，臨床超聲經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致誤診。脂肪壞死液化多發(fā)生肥胖患者術(shù)后5～7 d，患者多訴切口處滲出液多，無(wú)其他自覺(jué)癥狀，切口無(wú)紅腫及壓痛，愈合不良，超聲多表現(xiàn)為腹壁切口下方不規(guī)則低回聲區(qū)，邊界不清，CDFI示內(nèi)部未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。本組誤診的1例為脂肪組織壞死后期所形成的瘢痕組織改變，由于其聲像圖表現(xiàn)不典型，因此誤診。纖維瘤常無(wú)臨床表現(xiàn)，多因觸及皮下腫塊來(lái)診，超聲多表現(xiàn)為有包膜，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲尚均，CDFI示內(nèi)部可見(jiàn)低阻血流信號(hào)，本組誤診的1例可能與繼發(fā)炎性病變有關(guān)。

綜上所述，超聲檢查費(fèi)用低、無(wú)輻射、操作簡(jiǎn)單、診斷率較高，可作為首選輔助檢查方法。

［1］何興云.剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的超聲診斷及臨床分析［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（6）：71-73.

［2］Durlinger AL，Gruijters MJ，Kramer P，et al.Anti-Müllerian hormone in-hibits initiation of primordial follicle growth in the mouse ovary［J］. Endocrinology，2002，143（3）：1076-1084.

［3］王飛，龔萍，何釩，等.腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的針吸細(xì)胞學(xué)診斷［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2012，40（6）：679-681.

［4］萬(wàn)登敏，韓姓權(quán)，宋振才.超聲對(duì)腹壁切口及會(huì)陰部皮下子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價(jià)值［J］.中國(guó)超聲診斷雜志，2004，5（12）：944-946.

［5］魏玉華.剖宮產(chǎn)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的超聲診斷［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（7）：415-416.

R711.71；R445.1

B

2016-10-15）

054000河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院超聲科