張園， 吳文瀾

手術(shù)視頻

甲狀腺全葉切除+氣管2-6環(huán)袖狀切除氣管成形術(shù)

張園， 吳文瀾

主刀醫(yī)師介紹：張園，女，主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師。江蘇省抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)主任委員，江蘇省抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)委員、頭頸腫瘤學(xué)組組長(zhǎng)，江蘇省抗癌協(xié)會(huì)鼻咽癌專委會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤及甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)促會(huì)甲狀腺疾病專委會(huì)常務(wù)委員，中國(guó)研究型醫(yī)院甲狀腺疾病專委會(huì)及第二屆CTA委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)顯微外科醫(yī)師分會(huì)整形頜面專業(yè)委員會(huì)委員等。從事頭頸腫瘤外科臨床工作30余年，擅長(zhǎng)頭頸部癌的多學(xué)科綜合治療(MDT)及各類頸部腫塊的診斷和治療，尤其擅長(zhǎng)疑難甲狀腺癌的手術(shù)治療和頭頸腫瘤術(shù)后缺損的功能性修復(fù)重建。主持省、廳、院級(jí)課題七項(xiàng)。獲江蘇省政府科技進(jìn)步獎(jiǎng)、江蘇省衛(wèi)生廳新技術(shù)引進(jìn)一、二等獎(jiǎng)共四項(xiàng)。

甲狀腺癌； 全甲狀腺切除術(shù)； 氣管成形術(shù)； 手術(shù)視頻

1 病例資料

患者女，56歲，因“咯血1年，加重伴呼吸不暢半個(gè)月”入院。入院查甲狀腺功能無異常；術(shù)前B超示：甲狀腺左葉及峽部不規(guī)則實(shí)性腫塊3.4 cm×2.5 cm，界不清，內(nèi)見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，壓迫侵犯氣管；CT提示甲狀腺左側(cè)葉及峽葉占位，擬診惡性病變伴鄰近氣管受侵(圖1)；甲狀腺穿刺涂片為乳頭狀腫瘤。

圖1 術(shù)前CT片 甲狀腺左側(cè)葉及峽葉見低密度塊影，突破包膜，并向內(nèi)侵犯氣管左側(cè)壁，病灶內(nèi)伴結(jié)節(jié)樣鈣化

2 病情分析及術(shù)式選擇

患者為老年女性，近期有明顯咯血及呼吸困難癥狀，結(jié)合術(shù)前B超及CT檢查結(jié)果，診斷為甲狀腺峽部乳頭狀癌侵及氣管內(nèi)。擬行甲狀腺雙葉全切+雙喉返神經(jīng)探查+氣管2-6環(huán)袖狀切除氣管成形+雙中心區(qū)淋巴清掃術(shù)。

3 手術(shù)技巧及操作要點(diǎn)

①先行經(jīng)口氣管內(nèi)插管麻醉，待切開氣管產(chǎn)生漏氣時(shí)應(yīng)向上拔出氣管插管至氣管切除上端水平，從氣管切開處另插入1根氣管插管至隆突上水平維持全麻，待氣管端端吻合結(jié)束后拔除第2根氣管插管，重新置入口內(nèi)麻醉管，術(shù)畢患者清醒后完全拔除。

②氣管袖狀切除常用于長(zhǎng)度<2 cm的氣管內(nèi)腫瘤，而此患者腫瘤約3.5 cm×3.0 cm×2.5 cm，侵及5個(gè)以上氣管環(huán)，如行缺損面的直接修復(fù)可能需要帶蒂軟組織瓣，手術(shù)難度及血管吻合技術(shù)要求更高，但單純軟組織修復(fù)又恐造成患者吸氣時(shí)塌陷導(dǎo)致呼吸困難，就必須加軟骨支架修復(fù)如肋軟骨等，既造成患者創(chuàng)傷大，又難以保證軟硬組織同時(shí)修復(fù)的成功率。我們對(duì)此患者行氣管左壁2-6環(huán)切除后，如保留健側(cè)氣管環(huán)不切開，根本無法端端縫合如此大的缺損，所以術(shù)中行健側(cè)氣管包括氣管膜部2-3環(huán)的切除，既不增加端端吻合的張力，又減少了端端吻合的難度。

③若氣管切除超過4個(gè)氣管環(huán)，端端吻合時(shí)張力明顯，需要做減張，需行下端氣管膜部、上端喉體的松解。

④無瘤原則要求原發(fā)病灶和侵犯組織整塊切除(en-bloc)，但此患者原發(fā)病灶較大，遮蓋了基底受侵氣管的范圍，所以我們先行原發(fā)病灶切除，待看清氣管受侵的范圍再分塊切除受侵氣管，這樣有利于保證切達(dá)腫瘤安全緣。

⑤甲狀腺癌手術(shù)要點(diǎn)之一就是盡可能保留喉返神經(jīng)，至少是保留一側(cè)的完好性。我們?cè)谛g(shù)中對(duì)雙側(cè)喉返神經(jīng)施行了完好的分離解剖，保留了患者的正常功能，避免了因雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷所致的上呼吸道梗阻，避免了因?yàn)樾枰獨(dú)夤芮虚_而導(dǎo)致氣管端端吻合口血供不良、吻合口裂開等并發(fā)癥的發(fā)生。

圖2～圖7為手術(shù)過程中的部分場(chǎng)景。

圖2 受侵氣管下端切開,上掀可見氣管內(nèi)腫瘤,旁邊可見左甲狀旁腺及喉返神經(jīng)圖3 受侵氣管環(huán)切除后,置入麻醉管圖4 準(zhǔn)備切除氣管膜部2-3環(huán),減低吻合張力圖5 關(guān)閉氣管缺損圖6 氣管端端吻合完畢圖7 切除之腫瘤和受侵氣管組織標(biāo)本

4 手術(shù)視頻(掃描下方二維碼觀看)

5 術(shù)后與隨訪

患者手術(shù)經(jīng)過順利，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2個(gè)半月行調(diào)強(qiáng)放療，劑量為60 Gy/32F。每隔3個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能，半年復(fù)查CT，未見明顯異常，氣道通暢。

210009 江蘇 南京， 南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 頭頸外科

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.04.005

1674-4136(2017)04-0222-02

2017-07-15][本文編輯：李筱蕾]