王宇 潘滔 柯嘉 張珂 張紹興 宋昱 馬芙蓉

北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

·臨床研究·

人工耳蝸植入手術遠期并發(fā)癥的臨床處理

王宇 潘滔 柯嘉 張珂 張紹興 宋昱 馬芙蓉

北京大學第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

目的 總結(jié)和分析人工耳蝸植入患者術后的遠期并發(fā)癥，探討并發(fā)癥的發(fā)生原因、臨床處理方法和預后。方法對2002年3月～2016年11月在北京大學第三醫(yī)院由作者潘滔完成人工耳蝸植入手術且隨訪資料完整的280例患者進行回顧性研究。結(jié)果在所有研究對象中，出現(xiàn)各類遠期并發(fā)癥（發(fā)生于術后3個月之后的并發(fā)癥）共6例，總發(fā)生率為2.1%，并發(fā)癥出現(xiàn)時間最早為術后4個月，最晚為術后5年。其中術后遠期中耳炎合并植入體周圍感染3例，發(fā)生率1.1%，經(jīng)過抗生素及對癥治療后痊愈。植入體裝置故障2例，發(fā)生率0.7%，行植入體取出及同側(cè)再植入。皮瓣感染及壞死1例，發(fā)生率0.4%，先后4次行耳后清創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移術，仍不能控制感染，遂行植入體取出、乳突清創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移成形術并同期行對側(cè)人工耳蝸植入，最終痊愈。以上出現(xiàn)遠期并發(fā)癥的患者經(jīng)過上述治療干預后均預后良好。結(jié)論即使人工耳蝸植入患者術后恢復良好，遠期的并發(fā)癥仍值得關注，及時的發(fā)現(xiàn)和處理可挽救或避免進一步的危害后果。

人工耳蝸植入；遠期并發(fā)癥

人工耳蝸植入手術目前已在國內(nèi)外廣泛開展，

成

為重度、極重度感音神經(jīng)性聾的患者改善聽力的重要手段。隨著手術病例的逐步增多，術后并發(fā)癥的發(fā)生成為一項值得關注的問題。根據(jù)術后并發(fā)癥出現(xiàn)的時間，可分為術后早期并發(fā)癥（發(fā)生于術后3個月之內(nèi)）及遠期并發(fā)癥（發(fā)生于術后3個月之后）[1]。本研究回顧了近15年來我科完成的280例人工耳蝸植入手術病例，將術后遠期并發(fā)癥的情況進行總結(jié)分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2002年3月至2016年11月，在北京大學第三醫(yī)院由作者潘滔完成人工耳蝸植入手術，且隨訪資料完整的280例患者，其中男性153例，女性127例，植入年齡最小8個月，最大77歲，平均年齡為5.96歲。所有研究對象均為單側(cè)植入，其中右耳植入151例，左耳植入129例。

1.2植入裝置

澳大利亞Nucleus CI24K電極13例，CI24R(ST)電極9例，CI24R(CS)電極4例，CI24M電極6例，CI24CA電極78例，F(xiàn)reedom電極77例，CI512電極27例。奧地利Medel Combi 40+電極18例，Medel Sonata電極17例，美國AB HiRes 90電極21例，國產(chǎn)諾爾康CS-10A電極10例。

1.3 研究方法

進行回顧性研究，術后隨訪時間最短6個月，最長15年，觀察人工耳蝸植入患者術后遠期（3個月之后）是否出現(xiàn)并發(fā)癥，以及各并發(fā)癥的發(fā)生原因、臨床處理和預后情況。

2 結(jié)果

在280例人工耳蝸植入手術患者中，發(fā)生各類術后遠期并發(fā)癥共6例，總發(fā)生率為2.1%，并發(fā)癥出現(xiàn)時間最早為術后4個月，最晚為術后5年。其中術后遠期中耳炎合并植入體周圍感染3例，發(fā)生率1.1%。植入體裝置故障2例，發(fā)生率0.7%。出現(xiàn)皮瓣感染及壞死1例，發(fā)生率0.4%。以上6例患者在出現(xiàn)并發(fā)癥后，經(jīng)過及時的臨床診斷和治療后均預后良好（表1）。

表1 280例人工耳蝸植入術后遠期并發(fā)癥的類型、處理及預后Table 1 Long-term complications following 280 cochlear implant operations and the clinical management and prognosis

2.1中耳炎合并植入體周圍感染3例

病例1，患者女，植入年齡1歲，右側(cè)Mondini畸形，左側(cè)共同腔畸形，行右側(cè)人工耳蝸植入，植入體為澳大利亞Nucleus CI24K，術后4個月出現(xiàn)上呼吸道感染，右側(cè)急性中耳炎。病例2，患者男，植入年齡2歲，雙側(cè)聽神經(jīng)病，行右側(cè)人工耳蝸植入，植入體為澳大利亞Nucleus CI24CA，術后4個月出現(xiàn)上呼吸道感染，右側(cè)耳周紅腫，分泌性中耳炎。病例3，患者男，植入年齡2歲，行右側(cè)人工耳蝸植入，植入體為澳大利亞Nucleus CI24CA，術后5個月出現(xiàn)右側(cè)急性中耳炎，植入體周圍膿腫。此3例患者起病初期均有發(fā)熱、咳嗽或咳痰癥狀，實驗室檢查均有白細胞升高。3例患者出現(xiàn)感染后，予頭孢曲松或頭孢他啶等抗生素靜脈滴注，并輔以止咳化痰等對癥支持治療，經(jīng)過4天～1周后癥狀好轉(zhuǎn)，最終痊愈。

2.2植入體裝置故障2例

病例4，患者男，首次植入年齡2歲，化膿性腦膜炎后，行左側(cè)人工耳蝸植入，植入體為諾爾康CS-10A。術后9個月出現(xiàn)裝置故障。病例5，患者男，首次植入年齡2歲，行右側(cè)人工耳蝸植入，植入體為澳大利亞Nucleus CI24 CA，術后5年出現(xiàn)裝置故障。兩例患者均行人工耳蝸電極取出，同期同側(cè)植入相同品牌和型號的電極。術中先剪斷作用電極，取出其余植入體，修建移植床，擴大面隱窩，去處鼓階造孔處增生骨質(zhì)，沖洗術腔，充分清除術腔骨粉后，再松動電極并且取出，再行植入新電極。二次手術后分別隨訪8個月、21個月，均未再出現(xiàn)植入體裝置故障。

2.3皮瓣感染及壞死1例

病例6，患者女，首次植入年齡1歲，雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聾，行右側(cè)人工耳蝸植入術，植入體為澳大利亞Nucleus CI24 CA。手術經(jīng)過順利，開機后患兒聽覺反應及言語發(fā)育良好，發(fā)音清晰，就讀于正常學校。術后4年患者于上呼吸道感染后出現(xiàn)右側(cè)急性中耳炎，并發(fā)植入體周圍紅腫、流膿，經(jīng)抗生素對癥治療后感染控制。此后再發(fā)皮瓣感染、流膿，植入體外露（見圖1），先后4次于我科行耳后清創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移術，術后早期傷口愈合尚良好，但每于上呼吸道感染合并中耳炎后再發(fā)皮瓣感染及壞死。最終行右側(cè)人工耳蝸植入體取出、乳突清創(chuàng)、皮瓣轉(zhuǎn)移成形術并同期于左側(cè)植入品牌與型號相同的人工耳蝸電極。術中保留了首次植入電極的耳蝸內(nèi)部分，剪短電極線，取出植入體（見圖2）。術后隨訪9個月，雙側(cè)未再出現(xiàn)皮瓣感染。

圖1 病例6皮瓣感染情況Fig.1 Case 6 Flap infection

圖2 病例6右側(cè)植入體取出術Fig.2 Case 6 Device removement of right ear

3 討論

自上世紀六十年代全球第一例人工耳蝸植入手術至今，經(jīng)過50余年的發(fā)展，人工耳蝸植入手術已經(jīng)成為一項相對成熟和安全的手術。但是，手術后各類遠期并發(fā)癥的發(fā)生是影響植入效果和長期預后的重要問題，需要引起重視。根據(jù)文獻報道，常見的術后遠期并發(fā)癥包括中耳炎引起的植入體周圍感染、皮瓣感染及壞死、植入體裝置故障、面神經(jīng)刺激、植入體移位脫出等。

中耳炎合并植入體周圍感染多發(fā)生于兒童，因為中耳炎是兒童的常見疾病。本研究對象中有3例發(fā)生上呼吸道感染合并中耳炎引起的植入體感染，均因為發(fā)現(xiàn)及時，使用抗生素控制良好。

植入體裝置故障也是常見的術后并發(fā)癥之一，早期發(fā)生的故障主要與裝置設計與制作缺陷、術中插入電極時造成損傷以及電極植入位置不當有關。術后遠期植入體裝置故障則主要由于裝置本身出現(xiàn)問題如電極縮短、絕緣體損壞或受外傷撞擊后陶瓷裂開等。遠期植入體裝置故障在文獻中報道的發(fā)生率約為1.5%-2%[7,9,10]。當出現(xiàn)裝置失效、聲音消失時，應首先對裝置和患者進行全面檢查，明確原因。一旦確定為植入體裝置故障，需要與患者和家屬進行充分溝通，計劃再植入手術。本研究中有2例患者術后遠期出現(xiàn)植入體裝置故障，發(fā)生率為0.7%，分別發(fā)生于植入后9個月和5年，均行植入體取出及同側(cè)再植入手術，術中均發(fā)現(xiàn)前次手術圓窗龕前下鼓階造孔周圍存在較多纖維化及骨化組織，予以仔細清理，再植入過程順利。再次植入時應選擇同品牌型號的電極，以保證電極插入方向、深度與首次植入大致相同。取出耳蝸電極應當在其它準備工作就緒后最后進行，避免骨屑進入鼓階。

表2 文獻報道的人工耳蝸植入并發(fā)癥及發(fā)病率Table 2 Complications and morbidity after cochlear implantation in references

皮瓣感染及壞死是人工耳蝸植入手術后較為嚴重的一類并發(fā)癥，早期報道的發(fā)病率高達8.5%[2]、2.8%[3]，隨著人工耳蝸手術例數(shù)的增多和技術的逐漸成熟，發(fā)病率逐漸下降。Ikeya等報道1985-1999年間皮瓣感染發(fā)病率3.6%，2000-2007年發(fā)病率2.8%[9]。國內(nèi)近期報道的發(fā)病率在0.5%以下[8]。該并發(fā)癥的發(fā)生原因可能與耳后切口的設計有關，如切口形狀不能保證為術中牽拉留有足夠的面積，并為皮瓣提供充分的血供，就有可能導致皮瓣缺血而出現(xiàn)術后遠期感染、壞死?！癈”型切口的皮瓣雖然符合耳后皮紋走行，有助于減少瘢痕，但有學者認為若所作皮瓣太小且不夠?qū)?，切口延伸至耳廓下方，就可能阻斷從耳廓后動脈到皮瓣的血供，因而壞死率較高[11]。墨爾本人工耳蝸中心采用倒“U”型皮瓣[12]，Roland[13]則認為倒“J”型皮瓣能同時保證血液供應和外形美觀。另外，皮瓣感染在兒童的發(fā)生率較高，考慮為兒童的頭顱相對較小，皮膚和皮下組織較薄，植入體相對偏大且偏厚，植入體與體外裝置靠磁鐵吸引相連接，局部皮瓣會受到線圈的長期壓迫。因而皮瓣設計稍不合理、縫合切口時張力過大、植入體放置過于外凸、線圈長期吸力過大等均易導致術后皮瓣血供不良而出現(xiàn)壞死[14]。宋躍帥和戴樸[15]主張采用耳后微創(chuàng)直切口（3.0cm），并在分層切開皮膚、皮下組織及骨膜-顳肌筋膜-顳肌的基礎上分層縫合切口，形成上、下兩層不重疊的縫合口，認為該方法既利于美觀，亦有助于避免皮瓣并發(fā)癥的發(fā)生。另外，兒童免疫力相對較弱，容易罹患上呼吸道感染并導致急性中耳乳突炎，反復感染或嚴重感染亦可導致皮瓣缺血壞死。一旦出現(xiàn)皮瓣感染及壞死，應立即采取治療措施，首先局部及全身應用抗生素治療，待感染控制后，進行手術清創(chuàng)，清理炎性肉芽和壞死組織，并采取皮瓣轉(zhuǎn)移術修復組織缺損。如上述方法仍不能控制感染，則需要行植入體取出術。

本研究中有1例發(fā)生皮瓣感染及壞死，發(fā)生率0.4%。該患者為童年女性，首次植入年齡為1歲，采用的是“C”型切口。患兒頭顱較小，皮瓣菲薄，植入體相對較大，且患兒抵抗力較弱，術后反復出現(xiàn)上呼吸道感染合并急性中耳炎，導致右耳皮瓣反復感染、壞死，植入體外露，發(fā)生于植入后4年。究其發(fā)病原因，除上述諸多因素之外，亦不排除術后遠期植入體排異反應的可能性。該患兒經(jīng)過多次抗感染治療、清創(chuàng)及皮瓣轉(zhuǎn)移修復手術，效果均不佳，最終手術取出電極并行同期對側(cè)植入后痊愈。在行對側(cè)人工耳蝸植入手術時，采取耳后倒“J”型（“L”型）切口，既保證了術中牽拉切口時有足夠空間，不至于過分壓迫組織缺血，亦為皮瓣提供充足的血液供應和靜脈回流，且切口較小，不影響術后外觀。同時，考慮到患者今后右側(cè)感染痊愈且伴隨年齡增長，免疫力提高，仍存在右耳再行人工耳蝸植入手術的機會，故保留首次植入電極的耳蝸內(nèi)部分，為未來可能的植入創(chuàng)造條件。

綜上，人工耳蝸植入手術的一些術后遠期并發(fā)癥，如皮瓣感染及壞死、植入體裝置故障等，如不及時進行正確的臨床干預，將嚴重影響人工耳蝸植入手術的效果和患者遠期的聽覺言語功能。盡早的發(fā)現(xiàn)和診斷、及時的治療，則能夠挽救可能發(fā)生的不良后果，避免進一步的嚴重危害，保證人工耳蝸植入手術的遠期預后。

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Management of Long-term ComplicationsAfter Cochlear Implantation

WANG Yu,PAN Tao,KE Jia,ZHANG Ke,ZHANG Shaoxing,SONG Yu，MA Furong
Peking University Third Hospital Department of Otorhinolaryngology

MA Furong Email:furongma@126.com

Objective To summarize long-term postoperative complications in patients with cochlear implants,as well as the cause,management and prognosis.Methods A total of 280 patients with complete follow-up data who

cochlear implants by the authors between March 2002 and November 2016 at Peking University Third Hospital were retrospectively reviewed.Results Long-term complications developed in 6 cases(2.1%)between 4 months and 5 years after cochlear implantation.Three patients(1.1%)suffered from otitis media complicated with peri-implant infection which resolved with antibiotics and symptomatic treatment.Two patients(0.7%)experienced device failure and underwent device explantation and re-implantation.Flap infection and necrosis developed in 1 case(0.4%).Repeated attempts of debridement and flap rotation reconstruction failed to control the infection,which finally revolved only after removing the device and implanting a new one on the opposite side.Final outcomes were satisfactory in all 6 cases of long-term complications.Conclusions Long-term complications following cochlear implantation are worth paying attention to even though patients recover well after surgery.Timely diagnosis and treatment can save and avoid further harmful consequence.

Cochlear Implants;Long-term Complications

R764

A

1672-2922（2017）04-431-5

2017-06-05審核人：戴樸）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.009

王宇，住院醫(yī)師，研究方向：耳科學，人工耳蝸植入

潘滔，博士，主任醫(yī)師，研究方向：耳科學，耳顯微外科，人工耳蝸植入

潘滔和王宇為并列第一作者

馬芙蓉，Email:furongma@126.com