蘇丹張璞王彥茹曲雁

1河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，耳鼻咽喉頭頸外科（石家莊 050051）

·綜 述·

耳鳴習服療法

蘇丹1張璞1王彥茹1曲雁1

1河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，耳鼻咽喉頭頸外科（石家莊 050051）

耳鳴嚴重影響著人們的身心健康，不僅伴隨耳部的不適癥狀，還有失眠、焦慮、抑郁等心理問題，給患者帶來極大困擾。耳鳴的發(fā)病機制不明，其治療方法也在不斷探索。耳鳴習服療法是近年來出現(xiàn)的眾多治療方法中最為國際認可的手段，本文就耳鳴習服療法的治療、神經(jīng)機制及發(fā)展前景等進行綜述。

耳鳴；耳鳴習服療法；神經(jīng)機制；發(fā)展

Financial funds:This work was supported by the National Nature Science Foundation of Hebei(#H2014206141).

Competing Interests:The authors have declared that no competinginterests exist.

耳鳴（Tinnitus）是指在無外界聲刺激情況下耳部或頭顱深部感受到聲音的一種感受。全世界耳鳴發(fā)病率約為10%-20%，且發(fā)病率呈上升趨勢[1]。其中有1%-2%的人不堪忍受耳鳴及其伴隨的失眠、抑郁、焦慮等并發(fā)癥的困擾，而至無法正常地工作、生活，甚至自殺。這些失代償耳鳴患者迫切需要專業(yè)的醫(yī)療救助，但由于耳鳴的確切病因及發(fā)病機制至今仍不十分明確，目前對于耳鳴的治療仍處于探索階段。目前臨床上除了一般基礎(chǔ)治療外，更主張個體化治療，即綜合評估患者的病情后制定最適用于病人實際情況的治療方案。耳鳴習服療法（Tinni?tus Retraining Therapy,TRT）是當今國際上較為認可的治療耳鳴的先進方法，它是將心理干預(yù)與疾病治療相結(jié)合的一種開拓性療法。一般認為TRT的適應(yīng)癥是：病因不明確的耳鳴、病因明確但久治不愈的耳鳴、病因明確但治愈后仍遺留長期嚴重耳鳴的患者（如突發(fā)性聾治愈后的耳鳴）[2]。本文就耳鳴習服療法對耳鳴的治療的臨床應(yīng)用及其作用機制做一綜述,以便更好地在國內(nèi)進行推廣及應(yīng)用。

1 耳鳴習服療法的實施辦法

耳鳴習服療法是以美國Jastreboff的耳鳴神經(jīng)生理模型為基礎(chǔ)，并于1990年由Jastreboff提出，致力于打破聽覺系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)之間的惡性循環(huán)，從而達到反應(yīng)習服和感知習服，是一種標本兼治的有效方法。耳鳴習服療法共包含兩部分的內(nèi)容：指導性咨詢和聲治療。

1.1 指導性咨詢

耳鳴習服治療咨詢的總體目標是告知患者其目前的耳鳴現(xiàn)狀，從最初的對耳鳴的適應(yīng)，到最終的與耳鳴相關(guān)的消極情緒的消除。消極的情緒反應(yīng)產(chǎn)生于耳鳴引發(fā)的各種不適癥狀，TRT咨詢的目的在于向患者提供耳鳴相關(guān)信息來重塑患者的意識信念，逐漸消除與耳鳴相關(guān)的消極情緒，促進對耳鳴的習服。首次TRT咨詢包括以下幾點[3]:

1.1.1對聽力學檢查、耳鳴及聽覺過敏檢查結(jié)果的解釋，著重強調(diào)耳鳴與臨床檢查陽性結(jié)果的關(guān)系。

1.1.2對耳部解剖及正常與受損的聽覺系統(tǒng)的解說，并指出聽覺的感知過程產(chǎn)生于大腦水平而非耳部。

1.1.3同患者一同討論中樞聽覺系統(tǒng)的作用，和高級皮質(zhì)中樞處理聽覺信號的過程，以及這一過程是如何與患者的耳鳴感受聯(lián)系在一起的。

1.1.4 向患者講述Jastreboff的耳鳴神經(jīng)生理模型，這是TRT咨詢在給患者講述耳鳴產(chǎn)生與適應(yīng)過程中意識與潛意識過程的核心。

1.1.5 與患者一同制定為達到耳鳴習服而采取的可行的步驟與目標。

經(jīng)首次TRT咨詢后的患者應(yīng)繼續(xù)隨訪，進行后續(xù)咨詢。在首次咨詢后的1,3,6,12,18個月分別再次實行TRT咨詢。咨詢時間為15min～2h，根據(jù)個體情況不同，咨詢話題包括首次咨詢所包含的內(nèi)容及隨訪所做的各項檢查結(jié)果的解說。

1.2聲治療

對耳鳴信號感知的習服通常在達到足夠水平的對耳鳴反應(yīng)訓練之后方能獲得。而這一治療階段需要通過聲治療來實現(xiàn)。

1.2.1 聲治療目標

聲治療就是在日常生活中長時間的向患者提供其能接受的能掩蔽大部分耳鳴但又不完全掩蔽且不與耳鳴聲音相混淆的背景聲音，逐漸形成習慣，減少對耳鳴的感知。聲治療的目標在于通過降低耳鳴聲音與背景聲音之間的對比，達到對耳鳴信號感知的適應(yīng)。聲治療被認為是通過減少聽覺通路內(nèi)的增益來降低對耳鳴信號的感知，這進一步促進了對耳鳴的習服。

1.2.2聲治療聲音的精確設(shè)置

TRT聲治療幾乎能在任何能產(chǎn)生豐富的聲環(huán)境的形式下進行。對于無聽力損失或僅有輕度聽力損失的患者，最簡單有效的聲治療方法是用低強度、相對寬頻帶的雙側(cè)開放式聲音發(fā)聲器。對于聽力損失較重的患者，需要借助助聽器的擴音功能來達到聲治療的目的。開始時聽力師和患者一起設(shè)置較為嚴重的一側(cè)耳的發(fā)聲器的音量，然后再進行對側(cè)耳的匹配。音量為達到比雙耳的“混合點”稍低的程度?！盎旌宵c”被定義為外部聲音剛好與患者耳鳴響度相混合，剛好能掩蓋耳鳴的音量大小。用于聲治療的聲音不應(yīng)改變耳鳴的性質(zhì)、掩蓋耳鳴或令人感到厭煩。第一次設(shè)定音量時也不應(yīng)太接近聽閾，以免在隨機共振的情況下出現(xiàn)對耳鳴感知的增強。在第二次及以后的每次聲治療時，聽力師均應(yīng)重新核對檢查并設(shè)置發(fā)聲器，以保證適當?shù)囊袅考鞍l(fā)聲器的正常工作。此外，患者可在隨訪期內(nèi)任何時間回到診所調(diào)整音量，以保證達到和他（她）耳鳴相匹配的音量。

1.2.3聲治療時長宜足量

聲治療時建議盡可能長時間的使用發(fā)聲器，甚至全天，但最少應(yīng)保證8小時/天。同時盡量保證有一個豐富的聲環(huán)境，避免環(huán)境的安靜。不推薦使用電視或收音機，因為它會吸引患者注意力或影響入睡及睡眠質(zhì)量。在不能佩戴發(fā)聲裝置時也建議處于一個低強度的聲環(huán)境中。

2 耳鳴習服療法的神經(jīng)機制

耳鳴習服療法的理論和由TRT引起的習服過程都是基于耳鳴神經(jīng)生理模型[4]。對于絕大多數(shù)耳鳴患者，耳鳴信號被認為是出現(xiàn)在耳蝸或外周聽覺系統(tǒng)，在皮層下水平的潛意識層面能夠被感知，但皮層下中樞會將該耳鳴信號進行過濾，使得耳鳴信號不能上傳到聽覺皮層，所以耳鳴信號對于聽覺皮層就是無意義的神經(jīng)刺激。當耳鳴信號第一次被感知時沒有與不良情緒反應(yīng)相聯(lián)系，故也不能使與聽覺皮層有功能聯(lián)系的邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)激活[4]，因而耳鳴信號止于潛意識層面（如下圖）。所以雖然耳鳴可以被察覺到，但在這種模式下確不為之煩惱。因此，大多數(shù)有過耳鳴經(jīng)歷的人既不經(jīng)常意識到耳鳴的存在，也不感到厭煩。

圖1 耳鳴神經(jīng)生理模型Fig.1 Neurophysiological model of tinnitus

然而在耳鳴情況嚴重的病人，耳鳴信號與不良記憶捆綁在一起，耳鳴信號對于聽覺皮層而言不再是無意義刺激，進而激活邊緣系統(tǒng)與自主神經(jīng)系統(tǒng)，并與聽覺皮層交織在一起，引起注意力集中障礙、失眠、焦慮、抑郁等不良反應(yīng)。邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的反饋又加重了潛意識層面和皮層中樞的敏感性，形成惡性循環(huán)（如圖2）。

圖2Fig.2

如果通過耳鳴習服治療成功的使消極情緒、負面反應(yīng)及耳鳴的感知達到了適應(yīng)階段，那么這一治療模型便能使被耳鳴嚴重困擾的病人像其他大多數(shù)患者一樣，不被耳鳴所累。所以，經(jīng)耳鳴習服療法后，耳鳴信號可能依舊能被感知，但耳鳴患者不會再因此煩躁或不斷意識到它[5]（如圖1）。盡管耳鳴的心理聲學特征（如音調(diào)、響度）和治療前類似，但它已不再影響患者的健康和日常生活[6]。

最近，Shin Hye Kim等人[7]通過研究應(yīng)用TRT治療的耳鳴病人治療前腦電圖的結(jié)果來試圖發(fā)現(xiàn)治療前腦內(nèi)某些區(qū)域的活性程度與經(jīng)耳鳴習服治療后耳鳴殘疾量表（Tinnitus Handicap Inventory, THI）評分和耳鳴響度及感受的數(shù)字評定量表（nu?meric rating scale,NRS）評分改善程度的關(guān)系。以期發(fā)現(xiàn)哪些腦區(qū)的功能狀態(tài)可能預(yù)示著TRT的近期治療效果。研究發(fā)現(xiàn)：①THI評分改善程度和治療前控制副交感神經(jīng)活動的左側(cè)島葉，左側(cè)喙部和前扣帶回皮層（rACC/pgACC）的活動程度呈正相關(guān)，這與經(jīng)典耳鳴神經(jīng)生理模型中左側(cè)島葉是副交感神經(jīng)的控制中心是一致的[8]。這也與先前的研究認為右側(cè)島葉激活交感神經(jīng)系統(tǒng)而加重耳鳴相關(guān)抑郁情緒，左側(cè)島葉激活副交感神經(jīng)系統(tǒng)而減輕這種不適相一致[9]。因此，左側(cè)島葉的相對良好功能是接受TRT治療患者取得良好效果的先決條件；②NRS評分的耳鳴響度改善程度與右側(cè)聽覺皮層和海馬旁回的活動呈負相關(guān)，這一區(qū)域被認為是耳鳴的產(chǎn)生區(qū)，這表明在聽覺皮層和海馬旁回之間的功能連接程度可以作為對耳鳴治療反應(yīng)程度的生物標志，如果這一說法成立，就有可能會開發(fā)出新的耳鳴治療方法；③耳鳴感受的NRS評分改善程度與治療前雙側(cè)rACC/pgACC的活動呈正相關(guān)，這一區(qū)域被認為是消除耳鳴的神經(jīng)核心[10]，也就是說，一個相對功能良好的噪聲消除核心是TRT取得耳鳴感受良好改善的前提；④此外，右側(cè)前額葉皮質(zhì)的活動與耳鳴相關(guān)抑郁和感知改善程度均呈正相關(guān)。Jastreboff的經(jīng)典耳鳴神經(jīng)生理模型認為前額葉皮質(zhì)可能是耳鳴相關(guān)感知和情感的共用調(diào)控中心[11]。因此，前額葉皮質(zhì)可能發(fā)揮同時減輕耳鳴相關(guān)抑郁情緒和感知的作用。國內(nèi)在這一方面的研究也有突破[12]：如楊海弟等對耳鳴患者靜息態(tài)fMRI局部區(qū)域一致性的研究發(fā)現(xiàn)耳鳴患者的聽覺中樞和非聽覺中樞均在耳鳴中其中起重要作用，且耳鳴患者聽覺腦區(qū)丘腦、顳中回與邊緣系統(tǒng)海馬旁回、島葉等存在功能連接是導致耳鳴發(fā)生發(fā)展的原因之一。

3 耳鳴習服療法的發(fā)展

自Jastreboff于1990年提出耳鳴習服療法后，國際國內(nèi)已有超過100多個研究組織機構(gòu)對TRT進行應(yīng)用探索，也進行了相應(yīng)改進，至今已成為國際上治療耳鳴的最先進的方法，TRT得以迅速發(fā)展的原因有以下幾點：

3.1 首先，TRT是一種包含診斷、教育、治療于一體，以達到適應(yīng)耳鳴的感知及消除其消極影響的綜合性治療[6]。

3.2在大多數(shù)應(yīng)用TRT的機構(gòu)中，80%經(jīng)TRT治療的患者表現(xiàn)出與耳鳴相關(guān)障礙癥狀的減輕[6]。

3.3 TRT有理論和模型的支撐基礎(chǔ)[6,13]。

3.4 TRT是一種非侵入型治療手段，不會影響聽力和日常生活交流[6]。

3.5TRT不受病因的限制，有廣泛的適用性。因此，在排除了其他醫(yī)療處理和醫(yī)療問題后，幾乎所有患者都可以接受此治療[14]。

其次，在嚴重缺乏普遍培訓治療重度耳鳴的1990s，TRT填補了這一空缺。這一結(jié)構(gòu)化的干預(yù)方式為臨床醫(yī)生提供了系統(tǒng)的個體化分析和解決病人的耳鳴、相關(guān)聽力問題（如聽覺過敏、恐音癥、畏聲）和聽力下降的方法[15]。再次，越來越多的證據(jù)，特別是對神經(jīng)成像的研究為Jastreboff的耳鳴神經(jīng)生理模型提供了客觀的證據(jù)[15,16]。對耳鳴病人神經(jīng)影像的研究發(fā)現(xiàn)非聽覺邊緣結(jié)構(gòu)和皮質(zhì)區(qū)的活動增加。而這些神經(jīng)影像學的研究也為指導性咨詢和TRT過程中對耳鳴造成的不良情緒反應(yīng)習服提供幫助。

最后，Jastreboff和Hazell一直在不懈地向臨床機構(gòu)宣傳和推廣TRT，并為全世界的臨床醫(yī)師提供結(jié)構(gòu)化的培訓課程，學習TRT的實施。會議交流和各機構(gòu)間的互相討論都推動了TRT在本世紀初的快速發(fā)展。

4 耳鳴習服療法的臨床療效

自TRT被第一次提出后，TRT已經(jīng)被修改和改進了很多。例如在達到有效改善的時間從原來的平均1年，縮短到了1個月，達到具有統(tǒng)計學意義的明顯改善為3～5個月[17]。已有超過100多個國內(nèi)國外研究組織機構(gòu)對TRT進行應(yīng)用探索，大多取得了不錯的療效。國內(nèi)早期有王洪田[17]，近年陳雪松、梁祖賢、胡春梅[18-20]等人都嘗試將耳鳴習服療法與臨床基礎(chǔ)治療相結(jié)合，都取得了良好的效果。國外Seydel C[21]等人曾對其用TRT聯(lián)合物理及心理療法的患者進行3年的療效跟蹤觀察，發(fā)現(xiàn)在經(jīng)TRT治療后的患者即使在3年后仍保持良好的生理心理狀態(tài)。其療效受與耳鳴相關(guān)的心理障礙程度及年齡影響較大，而受聽力損失程度和耳鳴持續(xù)時間的影響較小。不過另一項對TRT效果表現(xiàn)不一的研究發(fā)現(xiàn)對TRT出現(xiàn)良好反應(yīng)的患者普遍具有以下幾個特點：①年齡偏?、诘皖l聽力較好③耳鳴持續(xù)時間較短④自覺耳鳴部位位于頭內(nèi)部⑤總體聽力問題較嚴重[22]。國外TRT的創(chuàng)始人Jastreboff[23]對近25年各機構(gòu)應(yīng)用TRT的療效進行了總結(jié)，大部分的有效率在80%以上。雖然只有兩篇關(guān)于TRT治療的臨床對照試驗研究[24,25]，但均表明耳鳴習服療法可以有效治療耳鳴。耳鳴習服療法本身就是一個通過長期咨詢及訓練才能達到好的效果的療法，F(xiàn)orti S等人[26]曾對TRT長期治療的效果及達到治療效果后的遠期療效進行過研究，在進行18個月的治療，再加治療完成后的18個月的觀察，共計36個月的統(tǒng)計，所有患者中報告他們的各種活動（如睡眠、工作、社交）困難消失的比例逐漸增高，說明TRT的遠期療效好，并未見復(fù)發(fā)或加重的患者，即使在完成了治療后其癥狀也可較治療期間更好。

耳鳴習服治療是通過心理干預(yù)和聲音治療的方法對耳鳴進行治療，同樣應(yīng)用聲音作為耳鳴的治療手段的還有耳鳴掩蔽療法。耳鳴掩蔽療法是通過對耳鳴性質(zhì)的系統(tǒng)測試后，選擇與耳鳴音調(diào)響度相匹配的特定外界聲作為掩蔽聲，在醫(yī)生的指導下聆聽掩蔽聲以達到抑制耳鳴或緩解耳鳴癥狀的方法[27]。該方法作為生理性治療方法，具有簡單、安全、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點，在治療耳鳴方面有一定價值。但其僅對部分耳鳴患者有效，且脫離治療后耳鳴又復(fù)發(fā)，僅能起到暫時抑制耳鳴的作用，并未達到真正治療耳鳴的效果[28]，故其遠期療效仍待進一步優(yōu)化。王靜，羅小莉[29,30]等人通過病例對照研究比較TRT和耳鳴掩蔽療法的治療效果，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)TRT治療的患者的臨床治療總有效率分別為83.6%和96.67%、顯著優(yōu)于掩蔽治療患者（P＜0.05）。因此，對于掩蔽療法效果不佳的患者，仍可以考慮耳鳴習服療法。

TRT已成為如今國際上治療耳鳴的最先進方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Tinnitus Retraining Therapy

SU Dan,ZHANG Pu,WANG Yanru,QU Yan
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,the Third Hospital of Hebei Medical University,
Shijiazhuang 050051,Hebei,China

QU Yan Email:quyan1589@163.com

Tinnitus can seriously affect people's physical and mental health,not only by the annoying sound in the ear,but also by tinnitus-related psychological problems such as insomnia,anxiety and depression,which can bring great distress to the patients.The precise mechanisms underlying tinnitus are currently unknown,and its treatment is also under research continuously.Tinnitus retraining therapy is one of the many treatments developed in recent years,and is highly recognized around the world.In this review,we will describe the methodology,neuromechanisms and evolution of the Tinnitus Retraining Therapy.

Tinnitus;Tinnitus Retraining Therapy;Neuromechanism;Development.

R764

A

1672-2922（2017）04-498-5

2017-01-03審核人：趙立東）

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.021

河北省自然科學基金（NO.H2014206141）

蘇丹，碩士研究生，研究方向：耳科學

曲雁，Email:quyan1589@163.com