曹祖威岳鳳娟盧兢哲郭恩欽何偉平

1貴州省人民醫(yī)院

2廣州中醫(yī)藥大學

3廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

·臨床研究·

242例不同類型聽力曲線耳鳴患者心理聲學分析

曹祖威1岳鳳娟1盧兢哲2郭恩欽3何偉平3

1貴州省人民醫(yī)院

2廣州中醫(yī)藥大學

3廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

目的探討不同聽力曲線類型耳鳴患者耳鳴心理聲學特點。方法回顧性研究符合納入排除標準的耳鳴患者的純音測聽結果及耳鳴心理聲學檢查結果，采用SPSS 20.0中文版軟件對所收集的相關數(shù)據(jù)進行分析，P≤0.05時差異有統(tǒng)計學意義。結果共收集符合標準的耳鳴患者242例，聽力曲線分別為聽力正常型82例（占33.88%），低頻下降型14例（占5.79%），高頻下降型94例（占38.84%），平坦下降型52例（21.49%）；耳鳴主調聲頻率以4000Hz和8000Hz居多，耳鳴主調聲響度則大多小等于5dB SL，F(xiàn)eldmann曲線主要是匯聚型和重疊型，殘余抑制試驗結果以陰性為多；經(jīng)卡方檢驗或Fisher精確檢驗，不同聽力曲線類型耳鳴患者耳鳴主調聲頻率差異有統(tǒng)計學意義，但耳鳴主調聲響度、Feldmann曲線和殘余抑制試驗結果的差異沒有統(tǒng)計學意義。結論不同聽力曲線類型耳鳴患者的耳鳴心理聲學差異大都沒有統(tǒng)計學意義，我們并不能根據(jù)聽力曲線預估患者的耳鳴心理聲學及預后。

聽力損失；耳鳴；心理聲學

引起耳鳴的危險因素多種多樣，聽力損失，特別是噪聲暴露引起的高頻聽力損失被認為是引起耳鳴的最主要原因，但這并不是絕對的，有些聽力下降的患者并沒有耳鳴，有些耳鳴的患者也并沒有聽力下降，耳鳴患者的聽力曲線多種多樣。根據(jù)《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》[1]，突發(fā)性聾不同類型的聽力曲線可能提示不同的發(fā)病機制，在治療和預后上均有較大差異。那么，不同聽力曲線類型的耳鳴是否也存在類似不同的發(fā)病機制？其治療和預后是否也應該有差異呢？因此，本文根據(jù)聽力曲線特征研究聽力正常型、低頻下降型、高頻下降型和平坦下降型四種不同類型聽力下降耳鳴患者的耳鳴心理聲學特征，以期為耳鳴的個性化診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病歷來源

2012年3月至2015年3月就診于廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科門診的患者共242例，其中男143例（占59.09%），女99例（占40.91%）；年齡最小15歲，最大80歲，平均43.38± 13.28歲；病程最短6天，最長46年，平均35.55± 62.02月。

1.2診斷標準

參照人民衛(wèi)生出版社《實用耳鼻咽喉頭頸外科學（第二版）》中關于耳鳴的定義制定，即耳鳴指以自覺耳內(nèi)或頭顱鳴響而周圍環(huán)境中并無相應的聲源為主要特征的病證，患者常因聽到這種鳴聲而引起煩躁、焦慮、抑郁、失眠、注意力不集中等癥狀，影響學習和工作。

1.3 納入標準

1.3.1以耳鳴為第一主訴，符合上述診斷標準者；

1.3.2年齡、性別不限；

1.4 排除標準

1.4.1外耳道疾病、中耳疾病、鼻咽癌、腦外傷以及糖尿病、高血壓、甲亢等疾病引起的癥狀性耳鳴；

1.4.2幻聽、體聲（如血管搏動聲、腭咽喉肌陣攣聲以及咽鼓管異常開放的聲音等）等出現(xiàn)的聲響；

1.4.3伴有嚴重的抑郁癥或其它精神性疾病以及嚴重的心、腦、肝、肺、腎、血液疾病或影響其生存的其它嚴重疾病；

1.5 數(shù)據(jù)收集

全面收集耳鳴患者的基本資料和聽力學檢查結果?；举Y料包括性別、年齡、職業(yè)等；聽力學檢查結果包括純音聽閾測定（測試儀器為美國GSI公司生產(chǎn)的AudioStar Pro聽力計）結果和耳鳴檢查（測試儀器為四川微迪數(shù)字生產(chǎn)的TTS-1000A）結果等。

1.6 聽力曲線分型標準

參照《突發(fā)性聾診斷和治療指南(2015)》[1]中的標準，將聽力曲線分為聽力正常型、低頻下降型、高頻下降型和平坦下降型。因全聾型無法進行殘余抑制試驗，故未納入分析。

1.7統(tǒng)計方法

將收集到的資料進行數(shù)據(jù)整理并輸入計算機，用SPSS 20.0中文版軟件對所收集的相關數(shù)據(jù)進行分析，本文均為計數(shù)資料，故采用卡方檢驗或Fish?er精確檢驗，P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 聽力曲線

在所有242例耳鳴患者中，聽力正常型82例（占33.88%），低頻下降型14例（占5.79%），高頻下降型94例（占38.84%），平坦下降型 52例（21.49%）。

2.2心理聲學特征

2.2.1耳鳴主調聲頻率：在所有242例耳鳴患者中，耳鳴主調聲頻率為125Hz的有14例（占5.79%），耳鳴主調聲頻率為250Hz的有2例（占0.83%），耳鳴主調聲頻率為500Hz的有9例（占3.72%），耳鳴主調聲頻率為1000Hz的有18例（占7.44%），耳鳴主調聲頻率為2000Hz的有1例（占0.41%），耳鳴主調聲頻率為3000Hz的有1例（占0.41%），耳鳴主調聲頻率為4000Hz的有105例（占43.39%），耳鳴主調聲頻率為6000Hz的有12例（占4.96%），耳鳴主調聲頻率為8000Hz的有80例（占33.06%）。

2.2.2耳鳴主調聲響度：在所有242例耳鳴患者中，耳鳴主調聲響度小等于5dB SL的有180例（占74.38%），6到10dB SL的有51例（占21.07%），11到15dB SL的有8例（占3.31%），16dB SL以上的有3例（占1.24%）。

2.2.3 Feldmann曲線：在所有242例耳鳴患者中，F(xiàn)eldmann曲線為匯聚型的有112例（占46.28%），分離型的有5例（占2.07%），重疊型的有88例（占36.36%），間距型的有36例（占14.88%），阻尼型或不能掩蔽型的有1例（占0.41%）。

2.2.4 殘余抑制試驗結果：在所有242例耳鳴患者中，殘余抑制試驗結果為陰性的有156例（占64.46%），部分陽性的有52例（占21.49%），完全陽性的有34例（占14.05%）。

2.3不同聽力曲線類型耳鳴患者耳鳴心理聲學分析

2.3.1 不同聽力曲線類型耳鳴患者耳鳴主調聲頻率差異見表1，經(jīng)卡方檢驗，C2=30.04，P＜0.01，差異有統(tǒng)計學意義。

表1 不同聽力曲線類型耳鳴患者耳鳴主調聲頻率差異Table 1 The difference between the different hearing curve types and the main sound frequency

2.3.2不同聽力曲線類型耳鳴患者耳鳴主調聲響度差異見表2，由于部分理論頻數(shù)小于1，故采用Fisher精確檢驗，經(jīng)檢驗，P=0.56，差異沒有統(tǒng)計學意義。

表2 不同聽力曲線類型耳鳴患者耳鳴主調聲響度差異Table 2 The difference between the different hearing curve types and the loudness

2.3.3不同聽力曲線類型耳鳴患者Feldmann曲線差異見表3，由于部分理論頻數(shù)小于1，故采用Fisher精確檢驗，經(jīng)檢驗，P=0.19，差異沒有統(tǒng)計學意義。

表3 不同聽力曲線類型耳鳴患者Feldmann曲線差異Table 3 The difference between the different hearing curve types and the Feldmann masking curves

2.3.4 不同聽力曲線類型耳鳴患者殘余抑制試驗結果差異見表4，經(jīng)卡方檢驗，χ2=1.50,P=0.96，差異沒有統(tǒng)計學意義。

表4 不同聽力曲線類型耳鳴患者殘余抑制試驗結果Table 4 The difference between the different hearing curve types and the residual inhibition test

2.3.5不同F(xiàn)eldmann曲線類型耳鳴患者殘余抑制試驗結果差異見表5，由于多個理論頻數(shù)小于1，故采用Fisher精確檢驗，經(jīng)檢驗，P=0.08，差異沒有統(tǒng)計學意義。

表5 不同F(xiàn)eldmann曲線類型耳鳴患者殘余抑制試驗結果Table 5 The difference between the Feldmann masking curves and the residual inhibition test

3 討論

耳鳴居耳科三大難題（耳鳴、耳聾、耳眩暈）之首。雖然耳鳴可以出現(xiàn)于不同的年齡段[2-3]，男女之間并無明顯區(qū)別[4]，但耳鳴對患者造成的影響各異，包括焦慮、抑郁、心煩、易怒、失眠等[5]心理問題。心理問題是診治耳鳴過程中不可回避而又非常重要的問題。由于耳鳴患者常常伴有負性言語性思維[6]，耳鳴本身也會對患者造成心理壓力，它既可以是原因也可以是結果，其因果關系難以區(qū)分，因而惡性循環(huán)。因此，通過一定的方法來了解耳鳴對患者造成的心理影響至關重要。

心理聲學，又稱心理物理學，它是研究聲音和它引起的聽覺之間關系的一門邊緣學科，主要通過研究由外部刺激聲所引起的主觀感受和其他行為響應，闡述聲音的性質和聲音的感覺之間的相互關系，也就是從研究刺激聲的物理特征出發(fā)，探討刺激聲和個體感官之間的關系，研究因刺激聲所引起的個體反應及其相應特征。顧名思義，心理聲學是用心理學的方法來研究聽覺系統(tǒng)功能。由于耳鳴是一種主觀感覺，迄今尚沒有一種行之有效的客觀檢測方法，而對耳鳴的音調、響度以及掩蔽效應等心理聲學進行測試，可以對耳鳴的基本性質、分類及可能原因提供信息，幫助確定需要治療的患者（尤其是選擇適應于耳鳴掩蔽治療的患者），為耳鳴治療方案的選擇提供指導，為治療效果的評估和觀察（定期監(jiān)測性評估，以及選擇耳鳴掩蔽治療時，掩蔽參數(shù)的選擇確定）提供定量的測試手段和依據(jù)[7]。由此可見，耳鳴心理聲學檢測是了解耳鳴對患者造成的心理影響的重要手段，同時也可以指導治療、評估療效。雖然耳鳴心理聲學檢測的準確性和可靠性不盡如人意，但在目前沒有更客觀和可靠的耳鳴檢測方法的情況下，其仍是目前應用最為廣泛的耳鳴評估方法，用于對耳鳴性質、特點、嚴重程度及對患者的影響進行綜合評估。本研究共對242名耳鳴患者進行了耳鳴心理聲學測試，其中耳鳴主調聲頻率以高頻居多，4000Hz和8000Hz占比超過四分之三，這與李昕琚等[8]的研究發(fā)現(xiàn)一致，與聽力曲線中高頻下降型最多也一致，但并不意味著耳鳴患者都有高頻聽力下降，聽力正常及低頻下降型的耳鳴患者總和高于高頻下降型。不同聽力曲線類型耳鳴患者耳鳴主調聲頻率差異經(jīng)卡方檢驗，有統(tǒng)計學意義，耳鳴主調聲頻率基本與聽力曲線一致，這與以往的報道基本一致[9]，由此可根據(jù)聽力曲線大致推斷耳鳴主調聲頻率，從而可以選擇合適的掩蔽聲進行治療。耳鳴主調聲響度則大多小等于5dB SL，一般不會因為耳鳴聲影響正常交流，不同聽力曲線類型耳鳴患者耳鳴主調聲響度差異并沒有統(tǒng)計學意義，所以，筆者贊同陳秀蘭等[9]的觀點，不能將聽力下降導致的生活質量下降怪罪于耳鳴聲的干擾。Jastreboff等認為[10]，F(xiàn)eldmann曲線與掩蔽效果有直接關系，但本研究中，不同聽力曲線類型耳鳴患者Feldmann曲線差異并沒有統(tǒng)計學意義，而且，不同F(xiàn)eldmann曲線類型耳鳴患者殘余抑制試驗結果差異也沒有統(tǒng)計學意義，因此，本研究認為，不能單獨根據(jù)患者聽力曲線類型來預估Feldmann曲線類型，也不能單獨根據(jù)Feldmann曲線類型來預估殘余抑制試驗結果，更不能單獨根據(jù)聽力曲線類型來預測掩蔽治療效果，因為不同聽力曲線類型耳鳴患者殘余抑制試驗結果差異同樣沒有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，不同聽力曲線類型耳鳴患者的耳鳴心理聲學差異大都沒有統(tǒng)計學意義，我們并不能根據(jù)聽力曲線預估患者的耳鳴心理聲學，因此，通過耳鳴心理聲學檢查來評估耳鳴的性質、特點等具有一定的臨床意義，但不同聽力曲線類型耳鳴患者的預后是否有差異尚需進一步的研究。

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Psychoacoustic Characteristics in 242 Patients with Different Types ofAudiometric Curves

CAO Zuwei1,YUE Fengjuan1,LU Jinzhe2，GUO Enqin3,HE Weiping3
1 Guizhou Provincial People's Hospital;
2 Guangzhou University of Chinese Medicine;
3 The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine

HE Weiping Email:drhwp@163.com

Objective To report psychoacoustic characteristics in patients with different types of audiometric curves.Methods Pure tone audiometry results and psychoacoustic characteristics in tinnitus patients who were included based on preset inclusion and exclusion criteria were retrospectively analyzed using the SPSS 20 software with statistical significance set at P being less than or equal to 0.05.Results A total of 242 patients were included and divided into four groups according to their audiometric curves,including normal hearing(n=82,33.88%),low frequency hearing loss (n=14,5.79%),high frequency hearing loss(n=94,38.84%),and pan-frequency(“flat”)hearing loss(n=52,21.49%). High pitch(4000 Hz and 8000 Hz)tinnitus was more common with loudness mostly at less than 5dB SL.Feldmann masking curves were dominated by convergent and congruent types.Residual inhibition was negative in most patients. The chi square test or Fisher's exact test showed statistically significant differences in dominant tinnitus pitch among different audiometric curve types,but not in loudness,Feldmann masking curve or residual inhibition.Conclusions There are no significant differences in psychoacoustic characteristics among tinnitus patients with different types of audiometric curve,which therefore cannot be used to predict psychoacoustic characteristics or prognosis.

Hearing Loss;Tinnitus;Psychoacoustic Characteristics

R764

A

1672-2922（2017）04-461-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.04.015

曹祖威，住院醫(yī)師，博士，研究方向：耳內(nèi)科疾病的基礎與臨床研究；

何偉平，Email：drhwp@163.com