王佳玉，王德昭，陳 威，胡宏宇

中青年急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床特點研究

王佳玉，王德昭，陳 威，胡宏宇*

目的探討中青年急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床特點。方法選取2016年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心血管內(nèi)科明確診斷為急性ST段抬高型心肌梗死、發(fā)病12 h內(nèi)或不超過24 h符合急診血運重建指征并行急診經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療(PCI)的患者183例，回顧性分析患者一般臨床資料、冠狀動脈造影指標(biāo)、實驗室檢查指標(biāo)、心臟功能和結(jié)構(gòu)指標(biāo)及術(shù)后30 d內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率。結(jié)果根據(jù)年齡分成中青年組(<60歲)95例和老年組(≥60歲)88例。中青年組與老年組患者性別、發(fā)病后就診時間、既往糖尿病病史、早發(fā)心血管病家族史、吸煙指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。中青年組患者術(shù)后靜脈使用替羅非班比例及總劑量高于老年組，主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)比例低于老年組，三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、腦鈉肽(BNP)水平高于老年組，血肌酐水平、心功能Killip分級低于老年組(P<0.05)。中青年組患者術(shù)后30 d內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率低于老年組，其中惡性心律失常發(fā)生率低于老年組(P<0.05)。結(jié)論中青年急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)病后就診及時，冠狀動脈造影病變相對較輕，血管開通成功率高，預(yù)后較好，應(yīng)積極介入治療改善其預(yù)后。

心肌梗死；冠狀血管造影術(shù)；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動脈

WANG J Y，WANG D Z，CHEN W，et al.Clinical characteristics of young and middle-aged patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction[J].Chinese General Practice，2017，20(26)：3226-3231.

本研究背景：

急性心肌梗死由于其可引發(fā)心律失常、心搏驟停等急危重癥狀，甚至?xí)疴溃皶r并充分開通梗死相關(guān)血管、挽救瀕死的心肌顯得尤為重要。目前，我國中青年人群中急性心肌梗死的發(fā)病率正呈逐年上升趨勢，既往研究多針對老年人群，對于中青年人群的關(guān)注尚顯不足，因此本研究擬探討中青年急性心肌梗死患者的臨床特點。

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和生活方式的改變，心血管病危險因素持續(xù)增加，急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率逐年提高，由于生活節(jié)奏加快、工作壓力增加以及熬夜、酗酒等不良生活習(xí)慣，AMI在中青年人群中發(fā)病率有增加趨勢，因此研究中青年AMI患者的臨床特點對于進行早期預(yù)防及改善預(yù)后意義重大。本研究探討中青年急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床特點，為中青年急性ST段抬高型心肌梗死患者的診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心血管內(nèi)科明確診斷為急性ST段抬高型心肌梗死、發(fā)病12 h內(nèi)或不超過24 h符合急診血運重建指征并行急診經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療(PCI)的患者183例。排除標(biāo)準：(1)冠狀動脈造影術(shù)中證實血栓自行溶解未行PCI者；(2)冠狀動脈造影術(shù)中證實冠狀動脈痙攣未行PCI者；(3)冠狀動脈血管病變嚴重且復(fù)雜，擇期行PCI者；(4)病歷資料不完整或缺失項目過多者。

1.2 資料收集 回顧性分析患者一般臨床資料、冠狀動脈造影指標(biāo)、實驗室檢查指標(biāo)、心臟功能和結(jié)構(gòu)指標(biāo)及術(shù)后30 d內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率。

2.福娃晶晶是人和大熊貓的結(jié)合體，頭部紋飾直接采用了大熊貓的基本形態(tài)和宋代瓷器上的蓮花瓣造型。大熊貓是中國的國寶，也是我國瀕危的珍稀動物之一，借奧運會的舞臺也宣傳了保護動物的口號；蓮花帶有濃郁的宗教色彩，所以應(yīng)用于盛行宗教的宋代的瓷器造型上，體現(xiàn)出濃重的中國味道，它在中國文學(xué)里是友誼的象征、文明的使者。晶晶在色彩上采用了熊貓獨特的黑白色，并配上綠色的蓮花瓣，增加了形象的親和力。

1.2.1 一般臨床資料 包括：性別、年齡、發(fā)病后就診時間、既往高血壓、糖尿病、脂代謝異常病史、早發(fā)心血管病家族史、吸煙指數(shù)、身高和體質(zhì)量。

1.2.2 冠狀動脈造影指標(biāo) 包括：就診至球囊擴張時間、冠狀動脈造影穿刺途徑、術(shù)中冠狀動脈內(nèi)使用替羅非班例數(shù)及總劑量、術(shù)后靜脈使用替羅非班例數(shù)及總劑量、病變血管數(shù)目、罪犯血管、植入支架數(shù)量、冠狀動脈內(nèi)血栓抽吸、主動脈內(nèi)球囊反搏(intra aortic balloon pump，IABP)比例以及術(shù)后心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級。在急診PCI過程中，對于罪犯血管血栓負荷較重情況下，進行血栓抽吸，包括：(1)冠狀動脈造影過程中，發(fā)現(xiàn)較大的血栓；(2)已達TIMI血流分級2級以上且發(fā)現(xiàn)明顯的血栓影像；(3)閉塞病變遠端已有豐富的側(cè)支循環(huán)且發(fā)現(xiàn)閉塞近端明顯的血栓病變。以下情況的患者考慮使用IABP：(1)合并心源性休克；(2)血流動力學(xué)不穩(wěn)定；(3)PCI高風(fēng)險患者，主要指左主干完全閉塞、嚴重的三支病變以及PCI術(shù)后慢血流或無復(fù)流。

1.2.3 實驗室檢查指標(biāo) 包括：三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、超敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)峰值、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值。

1.2.4 心臟功能和結(jié)構(gòu)指標(biāo) 包括：心功能Killip分級、腦鈉肽(BNP)峰值，術(shù)后1周超聲心動圖檢查測量左心室舒張末期內(nèi)徑及左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.2.5 主要不良心血管事件 包括：患者在術(shù)后30 d內(nèi)死亡及惡性心律失常事件。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 183例患者根據(jù)年齡分成中青年組(<60歲)95例和老年組(≥60歲)88例。中青年組與老年組患者既往高血壓、脂代謝異常病史比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者性別、發(fā)病后就診時間、既往糖尿病病史、早發(fā)心血管病家族史、吸煙指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 冠狀動脈造影指標(biāo) 中青年組與老年組患者就診至球囊擴張時間、冠狀動脈造影穿刺途徑、術(shù)中冠狀動脈內(nèi)使用替羅非班比例及總劑量、病變血管數(shù)目、罪犯血管、植入支架數(shù)量、冠狀動脈內(nèi)血栓抽吸及術(shù)后TIMI血流分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；中青年組患者術(shù)后靜脈使用替羅非班比例及總劑量高于老年組、IABP比例低于老年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 實驗室檢查指標(biāo) 中青年組與老年組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；中青年組患者TG、TC、LDL-C、hs-cTnI、CK-MB水平高于老年組，血肌酐水平低于老年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 心臟功能和結(jié)構(gòu)指標(biāo) 中青年組與老年組患者左心室舒張末期內(nèi)徑及LVEF比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；中青年組患者心功能Killip分級低于老年組，BNP水平高于老年組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表1 中青年組與老年組一般臨床資料比較

注：a為t值，b為u值，余檢驗統(tǒng)計量值為χ2值

表2 中青年組與老年組冠狀動脈造影指標(biāo)結(jié)果比較

注：IABP=主動脈內(nèi)球囊反搏，TIMI=心肌梗死溶栓治療；a為t值

表3 中青年組與老年組實驗室檢查指標(biāo)結(jié)果比較

注：TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，hs-cTnI=超敏肌鈣蛋白I，CK-MB=肌酸激酶同工酶；a為u值

表4 中青年組與老年組心臟功能和結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

注：BNP=腦鈉肽，LVEF=左心室射血分數(shù)；a為χ2值，b為u值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值

2.5 主要不良心血管事件發(fā)生率 中青年組患者術(shù)后30 d內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率低于老年組，其中惡性心律失常發(fā)生率低于老年組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表5)。

表5 中青年組與老年組術(shù)后30 d內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table5 Comparison of incidence of major adverse cardiovascular events between two groups within 30 days after the surgery

組別例數(shù)主要不良心血管事件死亡惡性心律失常合計中青年組952(2 1)2(2 1) 4(4 2) 老年組886(6 8)8(9 1)14(15 9)χ2值2 4274 3157 050P值0 1190 0380 008

3 討論

近年來，AMI發(fā)病年齡年輕化已成為一種趨勢，因此，探討中青年AMI患者的臨床特點對于改善其預(yù)后有重要意義。

本研究中，中青年急性ST段抬高型心肌梗死患者中男性所占比例更高，這除與中青年女性雌激素對心血管疾病的保護作用有關(guān)外[1]，可能與女性患者癥狀不典型容易漏診以及女性患者就診率低有關(guān)，但尚需要大規(guī)模流行病學(xué)資料證實。急性ST段抬高型心肌梗死是冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破潰后繼發(fā)管腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致管腔閉塞以及心肌細胞缺血、缺氧和壞死，早期有效地開通罪犯血管是急性ST段抬高型心肌梗死患者治療成功的關(guān)鍵，因此時間對于患者的療效重要性不言而喻。研究表明，急性ST段抬高型心肌梗死患者再灌注時間進行性延長，病死率顯著增加，再灌注時間每延長30 min，1年病死率相對危險性增加8%[2]。本研究中，中青年組患者發(fā)病后就診時間較老年組更短，可能原因是老年人癥狀不典型或?qū)膊∥茨墚a(chǎn)生足夠重視而耽誤就診時間。

中青年組患者中，吸煙指數(shù)、體質(zhì)指數(shù)以及血脂水平特別是TG水平，均遠超老年組患者。這表明，不良生活方式以及血脂水平在急性ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)病中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，在青年冠心病患者中，吸煙是重要危險因素，并且吸煙與青年冠心病患病風(fēng)險相關(guān)性較老年更明顯[3]。在中國AMI注冊登記研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙、超重或肥胖是AMI患者中最常合并的心血管危險因素。近80%的AMI患者有油膩飲食、缺乏運動等不良生活方式[4]。本研究中，按照國家衛(wèi)生與計劃生育委員會制定的成年人體質(zhì)量判定，兩組患者體質(zhì)指數(shù)均值均達到超重標(biāo)準，尤其中青年患者的體質(zhì)指數(shù)均值幾乎接近肥胖標(biāo)準。由此可見，不良生活方式在AMI發(fā)病中的作用以及生活方式的改善，需要引起更多關(guān)注并進行積極防控。

TC及LDL-C水平升高與冠心病的發(fā)生獨立相關(guān)[5]，但有研究發(fā)現(xiàn)，在AMI后第2天，TC及LDL-C水平明顯降低，在14 d左右逐漸回升[6]。這種血脂變化的原因可能由多種因素影響，如能量攝入不足、交感神經(jīng)激活導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)、分解代謝增加、白介素6、腫瘤壞死因子等急性期反應(yīng)影響肝臟合成功能等，在AMI早期測得的血脂水平可能掩蓋血脂的真實水平[7]。TG水平與血小板活性呈正相關(guān)[8]，TG水平升高導(dǎo)致炎性反應(yīng)激活、凝血活性增加，纖溶活性下降，從而促發(fā)血栓形成。本研究發(fā)現(xiàn)，中青年組患者TG水平均值約為老年組患者的2倍，對于中青年患者而言，除加強對TC及LDL-C管理外，尚需加強對TG水平的嚴格控制。

中青年患者多有明確的早發(fā)心血管病家族史，該比例是老年組的2.87倍。相對老年組而言，不良生活方式和遺傳背景對于年輕AMI患者更為重要。由于遺傳背景的不可控性，對于中青年人群而言，改善不良生活方式是AMI防治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

兩組患者中95%以上均采用經(jīng)橈動脈穿刺行急診冠狀動脈造影及介入治療，充分證明經(jīng)橈動脈進行急診介入治療的安全性和有效性。由于橈動脈穿刺較股動脈穿刺困難，因此對急診介入醫(yī)生操作水平需更高要求。

在冠狀動脈造影結(jié)果方面，中青年組患者血管病變相對較輕，單支病變患者所占比例遠高于老年組患者，這與目前國內(nèi)的研究結(jié)果[9]相一致，可能與中青年患者病程時間較短、合并糖尿病比例低有關(guān)，或者兩者之間心肌梗死的發(fā)病機制并不完全相同有關(guān)。有研究表明，對于冠狀動脈造影正常的中青年AMI患者，可能是在冠狀動脈微小病變基礎(chǔ)上，由于冠狀動脈痙攣或吸煙、應(yīng)激等其他誘因作用下內(nèi)皮受損，或高凝狀態(tài)促發(fā)血栓形成，繼而發(fā)生血栓自溶，這些非硬化性病因包括冠狀動脈痙攣、畸形、栓塞、炎癥等在中青年AMI患者的病因中亦有一定比例[10]。由于中青年組患者血管病變相對較輕，在術(shù)后心功能方面KillipⅠ級患者所占比例明顯高于老年組，同時住院期間檢測BNP峰值水平高于老年組患者，但在術(shù)后1周超聲心動圖測定左心室舒張末期內(nèi)徑及LVEF方面，兩組間未見差異，這可能與檢查時間偏早、測定指標(biāo)不能完全反映心臟結(jié)構(gòu)和功能有關(guān)，需要遠期隨訪對心臟結(jié)構(gòu)和功能進一步評定。

對于血栓負荷過重的患者，在球囊擴張或者支架植入后容易出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，盡管血管再通，但在心肌細胞水平并未完全實現(xiàn)再灌注，進而導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭、致命性心律失常、心源性休克或者心源性猝死。冠狀動脈內(nèi)使用血栓抽吸裝置可以有效地減少罪犯血管內(nèi)血栓負荷，改善冠狀動脈血流[11-13]。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班，可以阻斷血小板黏附和聚集，減少慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，改善心肌細胞的再灌注和治療的有效性及預(yù)后。冠狀動脈內(nèi)使用替羅非班，能夠更好地恢復(fù)及維持冠狀動脈內(nèi)血流通暢，預(yù)防冠狀動脈遠端栓塞及微循環(huán)障礙，改善心肌細胞血流灌注[14-16]。本研究中，血栓抽吸以及冠狀動脈內(nèi)使用替羅非班的比例兩組之間無差異，老年組術(shù)后發(fā)生慢血流比例相對較高，這可能與老年組血管病變重、糖尿病患者多以及微循環(huán)障礙比例高有關(guān)，但這種差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，在另一方面也表明，血栓抽吸聯(lián)合使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠有效降低冠狀動脈介入治療術(shù)后慢血流的發(fā)生。由于替羅非班有強大的抗血小板作用，并且急診介入治療術(shù)后的患者需要聯(lián)合使用阿司匹林及氯吡格雷/替格瑞洛雙重抗血小板以及低分子肝素抗凝治療，對于老年患者需要密切警惕相關(guān)出血風(fēng)險[17-18]。因此在本研究中，在術(shù)后持續(xù)靜脈使用替羅非班比例以及總劑量方面，中青年組顯著高于老年組患者。

IABP最早用于冠狀動脈旁路移植術(shù)后的左心室衰竭[19]，近年來用于AMI合并心源性休克的患者，能夠明顯提高救治效果[20]，對于不合并心源性休克的患者療效尚未達到預(yù)期效果[21-22]。在本研究中，中青年組患者使用IABP比例低于老年組。對于AMI不合并心源性休克及PCI高危人群中使用IABP仍有爭議[23]，在臨床實踐中，使用IABP能使AMI急診介入治療術(shù)中或術(shù)后獲得穩(wěn)定的血流動力學(xué)，保證機體各器官的有效灌注及功能維持，改善患者預(yù)后并且提高生存率。

急診PCI作為治療ST段抬高型心肌梗死、重建冠狀動脈血流的重要手段，不僅能迅速恢復(fù)心肌細胞血流灌注、改善心肌缺血、缺氧，還能降低再發(fā)心肌梗死心肌缺血的發(fā)生率[24]。研究發(fā)現(xiàn)，未接受急診PCI患者的病死率為12.7%，而接受急診PCI的患者病死率僅為2.8%[25]。本研究中中青年組患者術(shù)后30 d內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率低于老年組，特別是術(shù)后惡性心律失常事件發(fā)生率；但在病死率方面無差異。中青年組死亡的患者，1例為左主干完全閉塞，另1例為前降支開口病變合并嚴重三支病變，2例均合并心源性休克；老年組患者病死率偏高，但死亡患者平均年齡超過80歲，血管病變均為嚴重三支病變或左主干病變。

綜上所述，對于中青年AMI患者，由于其發(fā)病后就診及時，冠狀動脈造影病變相對較輕，血管開通成功率高，預(yù)后較好，應(yīng)積極介入治療改善其預(yù)后，對于老年人尤其是高齡患者的介入指征應(yīng)更嚴格把握。本研究入選單中心最近1年內(nèi)急性ST段抬高型心肌梗死患者，樣本量偏少，隨訪時間較短，在以后的研究中，延長隨訪時間更能反映患者的預(yù)后情況。

作者貢獻：王佳玉、胡宏宇進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，研究的實施與可行性分析；王佳玉、陳威進行數(shù)據(jù)收集、整理；王佳玉、王德昭進行統(tǒng)計學(xué)處理，結(jié)果的分析與解釋；王佳玉撰寫論文；胡宏宇進行論文的修訂，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

ClinicalCharacteristicsofYoungandMiddle-agedPatientswithAcuteST-segmentElevationMyocardialInfarction

WANG Jia-yu，WANG De-zhao，CHEN Wei，HU Hong-yu*

Department of Cardiology，Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

*Corresponding author：HU Hong-yu，Associate chief physician；E-mail：huhongyucag@163.com

ObjectiveTo analyze the clinical features of young and middle-aged patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI).MethodsThis retrospective study was conducted in Department of Cardiology，Beijing Tiantan Hospital，Capital Medical University.The enrolled participants were totaled 183 cases who were diagnosed as acute STEMI in 2016，including patients who had acute STEMI occurring within 12 h，and those who had acute STEMI occurring within 24 h but met the indications for emergency revascularization and underwent emergency percutaneous coronary intervention(PCI).We reviewed their baseline data，coronary angiographic parameters，laboratory results，cardiac function and structural parameters，and the incidence of major adverse cardiovascular events within 30 days after operation.ResultsThe participants were divided into the young and middle-aged group(95 cases aged < 60) and elderly group(88 cases aged ≥60 ) based on age.The two groups had significant differences in sex distribution，visiting time after the onset of acute STEMI，history of diabetes，family history of premature coronary heart disease，smoking index and BMI(allP<0.05).Compared with the elderly group，the young and middle-aged group was found with higher ratio of treatment with tirofiban administered intravenously，larger total dose of tirofiban administered，lower ratio of treatment with IABP，higher levels of serum TG，TC，LDL-C，high-sensitive cardiac troponin I(hs-cTnI)，creatine kinase isoenzyme(CK-MB) and BNP，and lower levels of serum creatinine and Killip class(allP<0.05).The incidence of major adverse cardiovascular events and that of malignant arrhythmia occurring within 30 days after the surgery was lower in the young and middle-aged group(P<0.05).ConclusionCompared with the elderly group，the young and middle-aged group can visit more timely after the onset of acute STEMI，and they have milder lesions assessed by coronary angiography，higher success rate of vascular recanalization and better prognosis，so they should be actively involved in the interventional therapy for improving the prognosis.

Myocardial infarction；Coronary angiography；Angioplasty，balloon，coronary

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.26.007

2017-05-18；

2017-08-01)

100050北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院心血管內(nèi)科

*通信作者：胡宏宇，副主任醫(yī)師；E-mail：huhongyucag@163.com