王朋朋，應(yīng)燕萍，黃惠橋，凌 瑛，趙慧函，朱 薇

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管治療腫瘤患者血栓發(fā)生率的Meta分析

王朋朋，應(yīng)燕萍*，黃惠橋，凌 瑛，趙慧函，朱 薇

目的通過(guò)Meta分析的方法探討腫瘤患者應(yīng)用植入式靜脈輸液港(VAP)與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的情況。方法計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)(VIP)、Cochrane Library、PubMed、EMBase數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于VAP(對(duì)照組)與PICC(PICC組)治療腫瘤患者血栓發(fā)生率的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究。檢索時(shí)間從建庫(kù)至2016年7月。進(jìn)行資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用Stata 12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、17項(xiàng)隊(duì)列研究，共4 095例患者。Meta分析結(jié)果顯示，PICC組血栓發(fā)生率高于對(duì)照組〔RR=2.88，95%CI(1.92,4.33)〕。根據(jù)PICC人員分為醫(yī)生置管、護(hù)士參與置管、未報(bào)道3個(gè)亞組，Meta分析結(jié)果顯示，當(dāng)護(hù)士參與置管時(shí)，PICC組與對(duì)照組腫瘤患者血栓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.90，95%CI(0.93,3.89)〕。醫(yī)生置管、未報(bào)道兩亞組，PICC組血栓發(fā)生率高于對(duì)照組〔RR=3.06，95%CI(1.13,8.26)；RR=3.83，95%CI(2.14,6.88)〕。其他亞組分析顯示，患者類型為住院患者、住院和出院患者，患者平均年齡≥18歲、<18歲，PICC方式為未報(bào)道、盲穿或超聲引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)，是否報(bào)道血栓診斷方法，研究類型為隊(duì)列研究，不同發(fā)表國(guó)家PICC組血栓發(fā)生率均高于對(duì)照組。Begg秩相關(guān)法和Egger′s直線回歸法提示研究間無(wú)發(fā)表偏倚。結(jié)論與PICC比較，腫瘤患者采用VAP可以降低血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；由護(hù)士參與置管可以降低PICC血栓發(fā)生率；但是在臨床應(yīng)用中，腫瘤患者是否選擇PICC還需要綜合考慮其利弊。

腫瘤；植入式靜脈輸液港；經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；靜脈血栓栓塞；Meta分析

王朋朋，應(yīng)燕萍，黃惠橋，等.經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管治療腫瘤患者血栓發(fā)生率的Meta分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(26)：3259-3266.[www.chinagp.net]

WANG P P，YING Y P，HUANG H Q，et al.The risk of thrombosis with peripherally inserted central catheters in cancer patients:a meta-analysis[J].Chinese General Practice，2017，20(26)：3259-3266.

植入式靜脈輸液港(venous access port，VAP)和經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters，PICC)是常用的深靜脈置管技術(shù)，因其安全、有效，已被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者臨床治療中[1-2]。但在腫瘤患者應(yīng)用過(guò)程中，VAP和PICC會(huì)導(dǎo)致血栓并發(fā)癥的發(fā)生，血栓如不能及時(shí)得到處理，嚴(yán)重者會(huì)引起腫瘤患者的死亡[3]。目前，在腫瘤患者中，比較VAP與PICC血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究多為單中心、小樣本研究，且研究結(jié)論不一[4-5]。為此，本研究通過(guò)循證的醫(yī)學(xué)方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)腫瘤患者應(yīng)用VAP與PICC血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究，以期為腫瘤患者選擇合適的靜脈途徑提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、隊(duì)列研究。

1.1.2 研究對(duì)象 使用VAP(對(duì)照組)或PICC(PICC組)進(jìn)行治療的腫瘤患者。

1.1.3 干預(yù)措施 VAP或PICC。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 血栓發(fā)生率。血栓診斷依據(jù)我國(guó)現(xiàn)行或國(guó)際公認(rèn)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 非對(duì)照研究；數(shù)據(jù)重復(fù)報(bào)道或重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；來(lái)源不清、未提供明確的方法、文獻(xiàn)資料分析有誤的文獻(xiàn)；不能提供完整的統(tǒng)計(jì)資料或通過(guò)計(jì)算仍無(wú)法得到相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)資料的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 以“外周中心靜脈導(dǎo)管/經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管/PICC？，植入式靜脈輸液港/VAP，中心靜脈導(dǎo)管/中心靜脈置管/CVC，腫瘤”為中文檢索詞，檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及維普網(wǎng)(VIP)。以“(PICC? or Peripherally Inserted Central Catheter?) AND (cancer)”為檢索式，檢索Cochrane Library、PubMed、EMBase數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間從建庫(kù)至2016年7月。檢索均以布爾邏輯運(yùn)算，按照主題詞加自由詞的方式進(jìn)行檢索。

1.3 資料提取 由兩名研究者獨(dú)立閱讀標(biāo)題和摘要后，初步篩選出可能符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，然后再對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)通篇閱讀全文，最后確定納入文獻(xiàn)，并按照統(tǒng)一的資料提取表從納入文獻(xiàn)中提取資料，包括:第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究國(guó)家、研究類型、患者類型、患者平均年齡、樣本量、PICC人員、PICC方式、用途、血栓診斷方法。兩名研究者進(jìn)行交叉核對(duì)，如果兩名研究者意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，征求第三位研究者的意見(jiàn)討論并解決。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究者進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。其中，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)按照Cochrane Handbook(5.1.0.2011)[6]推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，是否采用分配隱藏，是否采用盲法，有無(wú)退出和失訪，基線資料可比性，有無(wú)選擇性報(bào)道。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級(jí)；部分滿足，發(fā)生偏倚的可能性中度，為B級(jí)；完全不滿足，發(fā)生偏倚的可能性高，為C級(jí)。隊(duì)列研究質(zhì)量應(yīng)用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共8個(gè)條目，暴露組代表性、非暴露組選擇、確認(rèn)暴露、研究起始結(jié)果利益、試驗(yàn)設(shè)計(jì)或分析中暴露和非暴露的可比性、確認(rèn)結(jié)果、隨訪足夠結(jié)果暴露、隨訪適當(dāng)，滿分9分。NOS評(píng)分<6分或兩組在年齡、性別上未匹配時(shí)為B級(jí)，其余為A級(jí)。如果兩名研究者意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，征求第三位研究者的意見(jiàn)討論并解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析，采用I2檢驗(yàn)和P值對(duì)納入研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析，當(dāng)P≥0.1和I2≤50%時(shí)，表示各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型；若P<0.1或I2>50%，表示各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則對(duì)異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行分析，通過(guò)亞組分析、敏感性分析等處理減小異質(zhì)性后，再采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若異質(zhì)性仍較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)及其95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)及其95%CI表示；采用Begg秩相關(guān)法和Egger′s直線回歸法分析納入研究間是否存在發(fā)表性偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)27 742篇(中文27 456篇，英文286篇)，去重后剩余文獻(xiàn)7 237篇，通過(guò)閱讀題目和摘要過(guò)濾后獲得文獻(xiàn)906篇，進(jìn)一步閱讀全文，納入文獻(xiàn)35篇，排除非對(duì)照研究，來(lái)源不清、未提供明確的方法、文獻(xiàn)資料分析有誤的文獻(xiàn)，不能提供完整的統(tǒng)計(jì)資料或通過(guò)計(jì)算仍無(wú)法得到相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)資料的文獻(xiàn)，干預(yù)措施和研究結(jié)果不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)14篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入21篇文獻(xiàn)[1-2,4-5,8-24]，共計(jì)4 095例患者。其中中文文獻(xiàn)14篇[4-5,8-19]，英文文獻(xiàn)7篇[1-2,20-24]。文獻(xiàn)檢索與篩選流程見(jiàn)圖1，納入研究基本特征見(jiàn)表1。

2.2 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane Handbook(5.1.0.2011)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入的4項(xiàng)[10,12,18,21]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)。其中1項(xiàng)研究[10]質(zhì)量等級(jí)較高為A級(jí)，其余3項(xiàng)研究[12,18,21]質(zhì)量等級(jí)中等為B級(jí)(見(jiàn)表2)。由于兩種裝置外形差異大，難以做到分配隱藏及盲法。根據(jù)NOS對(duì)納入的17項(xiàng)[1-2,4-5,8-9,11,13-17,19-20,22-24]隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)。其中16項(xiàng)研究[1-2,4,8-9,11,13-17,19-20,22-24]質(zhì)量等級(jí)較高為A級(jí)，1項(xiàng)研究[5]質(zhì)量等級(jí)中等為B級(jí)(見(jiàn)表3)。

表2 4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

注：CBM=中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)，CNKI=中國(guó)知網(wǎng)，VIP=維普網(wǎng)

圖1 文獻(xiàn)檢索與篩選流程圖

Figure1 Literature search and screen flow chart

表1 納入研究基本特征

注：PICC=經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管

表3 17項(xiàng)隊(duì)列研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

注:①=暴露組代表性，②=非暴露組選擇，③=確認(rèn)暴露，④=研究起始結(jié)果利益，⑤=試驗(yàn)設(shè)計(jì)或分析中暴露和非暴露的可比性，⑥=確認(rèn)結(jié)果，⑦=隨訪足夠結(jié)果暴露，⑧=隨訪適當(dāng)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 血栓發(fā)生率 21篇文獻(xiàn)[1-2,4-5,8-24]報(bào)道了PICC對(duì)腫瘤患者血栓發(fā)生率的影響，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=9.5%，P=0.336)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。合并分析結(jié)果顯示，PICC組血栓發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=2.88，95%CI(1.92,4.33)，見(jiàn)圖2〕。通過(guò)Begg秩相關(guān)法和Egger′s直線回歸法對(duì)研究進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，Begg秩相關(guān)法P=0.976(見(jiàn)圖3)，Egger′s直線回歸法t=-1.35,P=0.193(見(jiàn)圖4)，檢驗(yàn)結(jié)果提示無(wú)發(fā)表偏倚。

2.3.2 根據(jù)PICC人員進(jìn)行亞組分析 根據(jù)PICC人員將納入研究分為醫(yī)生置管[2]、護(hù)士參與置管[1,4-5,8-10,14,16-17]、未報(bào)道[11-13,15,18-24]3個(gè)亞組。各亞組研究間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2≤50%，P≥0.1)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，當(dāng)護(hù)士參與置管時(shí)，PICC組與對(duì)照組腫瘤患者血栓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.90，95%CI(0.93,3.89)〕。醫(yī)生置管、未報(bào)道兩亞組，PICC組血栓發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=3.06，95%CI(1.13,8.26)；RR=3.83，95%CI(2.14,6.88)，見(jiàn)圖5〕。通過(guò)Begg秩相關(guān)法和Egger′s直線回歸法對(duì)護(hù)士參與置管的9項(xiàng)研究[1,4-5,8-10,14,16-17]進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，Begg秩相關(guān)法P=0.466(見(jiàn)圖6)，Egger′s直線回歸法t=0.97,P=0.363(見(jiàn)圖7)，檢驗(yàn)結(jié)果提示無(wú)發(fā)表偏倚。

圖2 PICC治療腫瘤患者血栓發(fā)生率的森林圖

Figure2 Forest plot for risk of thrombosis with peripherally inserted central catheters in cancer patients

圖3 兩組血栓發(fā)生率比較的研究Begg漏斗圖

Figure3 Begg funnel plot of studies for risk of thrombosis between two groups

圖4 兩組血栓發(fā)生率比較的研究Egger′s直線回歸圖

Figure4 Egger′s linear regression plot of studies for risk of thrombosis between two groups

圖5 PICC人員亞組分析PICC治療腫瘤患者血栓發(fā)生率的森林圖

Figure5 Forest plot for PICC personnel subgroup analysis the risk of thrombosis with peripherally inserted central catheters in cancer patients

圖6 護(hù)士參與置管的兩組血栓發(fā)生率比較的研究Begg漏斗圖

Figure6 Forest plot for risk of thrombosis with peripherally inserted central catheters in cancer patients when the nurses participated in inserting catheters

圖7 護(hù)士參與置管的兩組血栓發(fā)生率比較的研究Egger′s直線回歸圖

Figure7 Egger′s linear regression plot of studies for risk of thrombosis between two groups when the nurses participated in inserting catheters

2.3.3 其他亞組分析 患者類型為住院患者、住院和出院患者，患者平均年齡≥18歲、<18歲，PICC方式為未報(bào)道、盲穿或超聲引導(dǎo)、超聲引導(dǎo)，是否報(bào)道血栓診斷方法，研究類型為隊(duì)列研究，不同發(fā)表國(guó)家PICC組血栓發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。

表4 其他亞組分析結(jié)果

3 討論

3.1 兩種裝置與血栓發(fā)生的關(guān)系 VAP和PICC是兩種深靜脈置管技術(shù)，可將藥物直接輸送到中心靜脈，為惡性腫瘤患者化療、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、輸血或血制品、標(biāo)本采集等提供了一條理想的靜脈通道，避免了多次靜脈穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，減少了對(duì)靜脈血管的破壞，同時(shí)也減輕了護(hù)士的工作強(qiáng)度，提高了工作效率，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者治療中[25-27]。但在應(yīng)用過(guò)程中，VAP和PICC會(huì)導(dǎo)致血栓并發(fā)癥的發(fā)生，腫瘤患者血液常處于高凝狀態(tài)，而化療又會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，血小板聚集，纖維蛋白原的形成，還會(huì)導(dǎo)致血栓形成危險(xiǎn)因子的釋放，這些使得腫瘤患者成為導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生的高危人群[21,28-30]。血栓的發(fā)生不僅增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致靜脈炎后綜合征和肺栓塞的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至危及患者生命[28-30]。但目前，在腫瘤患者中，比較VAP與PICC血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究多為單中心、小樣本研究，且研究結(jié)論不一。本研究針對(duì)腫瘤患者，對(duì)近幾年有關(guān)VAP與PICC血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的21個(gè)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)行Meta分析，并對(duì)納入研究進(jìn)行了多個(gè)亞組分析，從循證的角度對(duì)兩種導(dǎo)管血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了全面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

3.2 Meta分析結(jié)果 本研究中兩組血栓發(fā)生率比較的Meta分析結(jié)果顯示：PICC組血栓發(fā)生率高。PICC插入的血管管徑較小，且PICC導(dǎo)管較長(zhǎng)，這些會(huì)導(dǎo)致血流減慢和內(nèi)皮損傷，增加血栓形成的面積；除此，PICC容易移動(dòng)，進(jìn)一步造成內(nèi)皮損傷，增加血栓發(fā)生的危險(xiǎn)[21,31-34]。而VAP導(dǎo)管較短，固定牢固，引起血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素較少[21]。根據(jù)PICC置管人員進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示：由護(hù)士參與置管時(shí)，PICC組血栓發(fā)生率與VAP組無(wú)差異。可能因?yàn)槎鄶?shù)置管護(hù)士為PICC?？谱o(hù)士，擅長(zhǎng)靜脈穿刺；根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)規(guī)定PICC置管護(hù)士應(yīng)經(jīng)過(guò)PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)[35]。這些護(hù)士在進(jìn)行PICC時(shí)，操作熟練，可避免反復(fù)穿刺，減小對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，進(jìn)而降低血栓的發(fā)生。

3.3 各因素對(duì)血栓發(fā)生的影響

3.3.1 腫瘤對(duì)血栓發(fā)生的影響 血流瘀滯、內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三大主要因素[29]。腫瘤對(duì)血栓形成的影響主要包括：(1)腫瘤患者血液常處于高凝狀態(tài)，腫瘤細(xì)胞可直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞，激活機(jī)體的凝血和纖溶系統(tǒng)，并干擾血管內(nèi)皮功能，使多種細(xì)胞機(jī)制作用于外周單核細(xì)胞和血小板導(dǎo)致凝血；此外，急性應(yīng)激反應(yīng)和組織壞死引起的炎性反應(yīng)和蛋白代謝異常也會(huì)使腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)。(2)抗腫瘤治療如放療、化療及內(nèi)分泌治療，特別是使用細(xì)胞毒性藥物，可能會(huì)損傷血管內(nèi)皮，影響相關(guān)凝血因子的水平，增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中化療會(huì)造成血管內(nèi)皮損傷，血小板聚集，纖維蛋白原的形成，還會(huì)引起血栓形成危險(xiǎn)因子的釋放；除此，化療后的腫瘤患者常會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、厭食、疲勞等毒副作用，這些毒副作用會(huì)減少患者鍛煉的時(shí)間，增加患者臥床時(shí)間，使血液速度減慢，增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21,29,31]。

3.3.2 不同導(dǎo)管裝置對(duì)血栓發(fā)生的影響 置入中心靜脈導(dǎo)管的穿刺行為會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成機(jī)械性損傷，另外，置入的導(dǎo)管會(huì)減慢血管中血流的速度，這些均會(huì)增加血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[32]。本研究Meta分析結(jié)果顯示：PICC組血栓發(fā)生率高。其主要原因可能是：(1)PICC主要的置入靜脈是貴要靜脈和肘正中靜脈，其血管直徑為0.4～0.5 cm；而VAP主要置入鎖骨下靜脈，其血管直徑為1～2 cm。血管內(nèi)徑越小，其血流速度越慢，而較小的血管內(nèi)徑增加了導(dǎo)管與血管接觸的相對(duì)面積，增加了導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的相對(duì)面積。(2)與VAP相比，PICC的導(dǎo)管內(nèi)徑較小，這會(huì)使PICC導(dǎo)管內(nèi)藥物輸注的速度較慢，會(huì)增加藥物與血管接觸時(shí)間，增加了對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的刺激及損傷。(3)與VAP相比，PICC導(dǎo)管較長(zhǎng)，這會(huì)增加PICC導(dǎo)管與血管接觸的面積，增加導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷，增加血栓形成的表面積。(4)置入PICC的手臂部分活動(dòng)會(huì)被限制，這可能會(huì)減慢血流速度，增加血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[21,31,33-34]。與PICC相比，VAP導(dǎo)管較短、管徑較大、置入血管的內(nèi)徑較大，固定較牢固，引起血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素較少[21,33]。

3.3.3 不同置管人員對(duì)血栓發(fā)生的影響 根據(jù)PICC置管人員進(jìn)行亞組分析結(jié)果顯示：當(dāng)護(hù)士參與置管時(shí)，PICC組血栓發(fā)生率與VAP組無(wú)差異。其他兩亞組，PICC組血栓發(fā)生率高。護(hù)士參與置管時(shí)，血栓發(fā)生率為3.26%(28/858)；無(wú)護(hù)士參與置管時(shí)，血栓發(fā)生率為4.85%(53/1 093)。可能因?yàn)槎鄶?shù)置管護(hù)士為PICC?？谱o(hù)士，擅長(zhǎng)靜脈穿刺；根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)規(guī)定PICC置管護(hù)士應(yīng)經(jīng)過(guò)PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)[35]。這些護(hù)士在進(jìn)行PICC時(shí)，操作熟練，可避免反復(fù)穿刺，減小對(duì)血管內(nèi)皮的損傷，進(jìn)而降低血栓的發(fā)生。研究表明在臨床工作中由經(jīng)驗(yàn)豐富的靜脈專科護(hù)士進(jìn)行PICC可以取得良好效果[36]。

3.4 本研究的局限性 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)主要局限性包括：(1)納入的各項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究中，操作者的靜脈穿刺技術(shù)及熟練度可能會(huì)存在不同，從而可能會(huì)對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生一定程度的偏倚；(2)目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)關(guān)于比較VAP和PICC的研究質(zhì)量不高，詳細(xì)描述隨機(jī)、雙盲的研究數(shù)較少。本試驗(yàn)納入的研究中，僅4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，部分質(zhì)量較低。因此，合并分析的結(jié)果也受到了一定程度的影響，導(dǎo)致研究結(jié)果的可信度降低。因此，還需要一些大樣本、高質(zhì)量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)論。

綜上所述，與PICC比較，腫瘤患者采用VAP可以降低血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；由護(hù)士參與置管時(shí)，PICC組導(dǎo)管血栓發(fā)生率與對(duì)照組無(wú)差異；但是在臨床中，與VAP相比，PICC操作快捷、簡(jiǎn)單，成本較低[1,37]。因此，腫瘤患者是否選擇PICC進(jìn)行治療還需要綜合考慮其利弊。

作者貢獻(xiàn)：王朋朋、應(yīng)燕萍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果的分析與解釋，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王朋朋、趙慧函、朱薇進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王朋朋、趙慧函進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；凌瑛、朱薇進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；王朋朋、黃惠橋進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；王朋朋撰寫論文；王朋朋、黃惠橋、凌瑛進(jìn)行論文的修訂；應(yīng)燕萍、黃惠橋負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

[1]MARTELLA F,SALUTARI V,MARCHETTI C,et al.A retrospective analysis of trabectedin infusion by peripherally inserted central venous catheters:a multicentric Italian experience[J].Anticancer Drugs,2015,26(9):990-994.DOI:10.1097/CAD.0000000000000275.

[2]LEFEBVRE L,NOYON E,GEORGESCU D,et al.Port catheter versus peripherally inserted central catheter for postoperative chemotherapy in early breast cancer:a retrospective analysis of 448 patients[J].Support Care Cancer,2016,24(3):1397-1403.DOI:10.1007/s00520-015-2901-8.

[3]CHOPRA V,ANAND S,HICKNER A,et al.Risk of venous thromboembolism associated with peripherally inserted central catheters:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet,2013,382(9889):311-325.DOI:10.1010/S0140-6736(13)60592-9.

[4]楊艷,黃玉潔,郁紅菊,等.PICC和VPA臨床應(yīng)用比較[J].東南國(guó)防醫(yī)藥,2013,15(4):405-406.DOI：10.3969/j.issn.1672-271X.2013.04.034. YANG Y,HUANG Y J,YU H J,et al.Comparison of clinical application of PICC and VPA[J].Military Medical Journal of Southeast China,2013,15(4):405-406.DOI：10.3969/j.issn.1672-271X.2013.04.034.

[5]李麗,呂海芳,尚彥,等.植入式靜脈輸液港與PICC在護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理,2012,10(21):1964-1965.DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2012.021.034. LI L,LYU H F,SHANG Y,et al.Application of implantable venous port and PICC in nursing practice[J].Chinese General Practice Nursing,2012,10(21):1964-1965.DOI:10.3969/j.issn.1674-4748.2012.021.034.

[6]HIGGINS J,GREEN S E.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0.The Cochrane Collaboration (Eds)[J].Naunyn Schmiedebergs Arch Exp Pathol Pharmakol,2011,2011(14):S38.

[7]STANG A.Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa Scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses[J].Eur J Epidemiol,2010,25(9):603-605.DOI:10.1007/s10654-010-9491-z.

[8]曾云菲,羅丹丹.比較PICC與植入式靜脈輸液港在白血病患者長(zhǎng)期化療中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(23):5277. ZENG Y F,LUO D D.Comparison of the application of PICC and implantable venous port in patients with leukemia[J].Jilin Medical Journal,2014,35(23):5277.

[9]于瑞,陳利芬,唐鵬琳,等.不同中心靜脈輸液途徑對(duì)乳腺癌患者置管并發(fā)癥發(fā)生的影響[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2014,13(8):40-43.DOI:10.3969/j.issn.1671-8283.2014.08.012. YU R,CHEN L F,TANG P L,et al.Effects of different approaches to central venous catheterization on complication incidence of breast tumor[J].Modern Clinical Nursing,2014,13(8):40-43.DOI:10.3969/j.issn.1671-8283.2014.08.012.

[10]郅麗,高銘云,黃小珍,等.超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)PICC與植入式靜脈輸液港在腫瘤患者應(yīng)用的比較[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,36(5):694-695.DOI:10.11675/j.issn.0253-4304.2014.05.47. ZHI L,GAO M Y,HUANG X Z,et al.Comparison of the application of ultrasound guided PICC and implanted venous port in tumor patients[J].Guangxi Medical Journal,2014,36(5):694-695.DOI:10.11675/j.issn.0253-4304.2014.05.47.

[11]葛峰,倉(cāng)靜,薛張鋼.皮下埋藏式中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用于腫瘤化療患者的臨床效果[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2008,88(33):2331-2334.DOI:10.3321/j.issn:0376-2491.2008.33.008. GE F,CANG J,XUE Z G.Safety and effectiveness of central vein catheters indwelling with subcutaneous port in patients undergoing chemotherapy[J].National Medical Journal of China,2008,88(33):2331-2334.DOI:10.3321/j.issn:0376-2491.2008.33.008.

[12]李紅艷.乳腺癌患者對(duì) PICC 和靜脈輸液港滿意度的比較與研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版),2014,21(21):224.DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2014.21.192. LI H Y.A comparative study on the satisfaction of patients with breast cancer between PICC and venous port[J].World Latest Medicine Information,2014,21(21):224.DOI：10.3969/j.issn.1671-3141.2014.21.192.

[13]莫美珍,林稱喜,鐘華英,等.乳腺癌患者應(yīng)用植入式靜脈輸液港與PICC的效果比較[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2013,29(24):19-20.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2013.24.008. MO M Z,LIN C X,ZHONG H Y,et al.Comparison of the effect of implanted venous port and PICC in patients with breast cancer[J].Chinese Journal of Practical Nursing,2013,29(24):19-20.DOI:10.3760/cma.j.issn.1672-7088.2013.24.008.

[14]左瓊,鄔祖霞,王興兵.完全性植入靜脈輸液港與PICC在血液科護(hù)理的中、短期隨訪分析[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(10):2035-2036.DOI:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.10.066. ZUO Q,WU Z X,WANG X B.Analysis of intermediate and short term follow up of totally implanted venous port and PICC in Department of Hematology nursing[J].Anhui Medical and Pharmaceutical Journal,2015,19(10):2035-2036.DOI:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.10.066.

[15]鄭雪貞.植入式靜脈輸液港與PICC導(dǎo)管在白血病化療中的應(yīng)用比較[J].福建醫(yī)藥雜志,2011,33(4):175-176.DOI:10.3969/j.issn.1002-2600.2011.04.098. ZHENG X Z.Comparison of the application of implantable venous port and PICC catheter in chemotherapy of leukemia patients[J].Fujian Medical Journal,2011,33(4):175-176.DOI:10.3969/j.issn.1002-2600.2011.04.098.

[16]張曉玲,許英娜,汪丹,等.植入式靜脈輸液港與外周靜脈穿刺中心靜脈置管在腫瘤化療中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(17):136-139. ZHANG X L,XU Y N,WANG D,et al.Clinical application of implantable venous access port and peripherally inserted central catheter in tumor chemotherapy[J].China Medical Herald,2015,12(17):136-139.

[17]溫杏花,葉祝芹,林文,等.植入式靜脈輸液港在腫瘤輔助治療中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2015,15(2):79-81.DOI:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.031. WEN X H,YE Z Q,LIN W,et al.Application of implantable venous infusion port in the cancer adjuvant therapy[J].Modern Hospital,2015,15(2):79-81.DOI:10.3969/j.issn.1671-332X.2015.02.031.

[18]葉祝芹,溫杏花,廖觀蘭.植入式靜脈輸液港在腫瘤化療患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(23):83-84.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2015.23.042. YE Z Q,WEN X H,LIAO G L.Application and nursing care of implanted venous port in cancer patients with chemotherapy[J].Journal of Qilu Nursing,2015,21(23):83-84.DOI:10.3969/j.issn.1006-7256.2015.23.042.

[19]張學(xué)強(qiáng).植入式中心靜脈輸液港與經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管在惡性腫瘤患者中應(yīng)用的對(duì)比研究[J].疑難病雜志,2009,8(9):553-554.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2009.09.023. ZHANG X Q.Comparative study on the application of central venous port and peripherally inserted central venous catheter in patients with malignant tumor[J].Chinese Journal of Difficult and Complicated Cases,2009,8(9):553-554.DOI:10.3969/j.issn.1671-6450.2009.09.023.

[20]CATALANO O,DE LUTIO DI CASTELGUIDONE E,SANDOMENICO C,et al.Central venous device-related thrombosis as imaged with MDCT in oncologic patients:prevalence and findings[J].Acta Radiol,2011,52(2):148-154.DOI:10.1258/ar.2010.100294.

[21]PATEL G S,JAIN K,KUMAR R,et al.Comparison of peripherally inserted central venous catheters (PICC) versus subcutaneously implanted port-chamber catheters by complication and cost for patients receiving chemotherapy for non-haematological malignancies[J].Support Care Cancer,2014,22(1):121-128.DOI:10.1007/s00520-013-1941-1.

[22]BRATTON J,JOHNSTONE P A,MCMULLEN K P.Outpatient management of vascular access devices in children receiving radiotherapy:complications and morbidity[J].Pediatr Blood Cancer,2014,61(3):499-501.DOI:10.1002/pbc.24642.

[23]REVEL-VILK S,YACOBOVICH J,TAMARY H,et al.Risk factors for central venous catheter thrombotic complications in children and adolescents with cancer[J].Cancer,2010,116(17):4197-4205.DOI:10.1002/cncr.25199.

[24]RAYBAGKAR D A,KOHN N,ACHARYA S S.Single institutional experience of prevalence and risk factors of thromboembolic events in children with solid tumors[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2014,25(4):333-339.DOI:10.1097/MBC.0000000000000038.

[25]JOHANSSON E,HAMMARSKJOLD F,LUNDBERG D,et al.Advantages and disadvantages of peripherally inserted central venous catheters (PICC) compared to other central venous lines:a systematic review of the literature[J].Acta Oncol,2013,52(5):886-892.DOI:10.3109/0284186X.2013.773072.

[26]HORD J D,LAWLOR J,WERNER E,et al.Central line associated blood stream infections in pediatric hematology/oncology patients with different types of central lines[J].Pediatr Blood Cancer,2016,63(9):1603-1607.DOI:10.1002/pbc.26053.

[27]COADY K,ALI M,SIDLOFF D,et al.A comparison of infections and complications in central venous catheters in adults with solid tumours[J].J Vasc Access,2015,16(1):38-41.DOI:10.5301/jva.5000300.

[28]KUTER D J.Thrombotic complications of central venous catheters in cancer patients[J].Oncologist,2004,9(2):207-216.DOI:10.1159/000046591.

[29]YI X L,CHEN J,LI J,et al.Risk factors associated with PICC-related upper extremity venous thrombosis in cancer patients[J].J Clin Nurs,2014,23(5/6):837-843.DOI:10.1111/jocn.12227.

[30]BECKERS M M,RUVEN H J,SELDENRIJK C A,et al.Risk of thrombosis and infections of central venous catheters and totally implanted access ports in patients treated for cancer[J].Thromb Res,2010,125(4):318-321.DOI:10.1016/j.thr-omres.2009.06.008.

[31]XING L,ADHIKARI V P,LIU H,et al.Diagnosis prevention and treatment for PICC-related upper extremity deep vein thrombosis in breast cancer patients[J].Asia Pac J Clin Oncol,2012,8(3):e12-16.DOI:10.1111/j.1743-7563.2011.01508.x.

[32]JACOBS B R.Central venous catheter occlusion and thrombosis[J].Crit Care Clin,2003,19(3):489-514,Ⅸ.DOI:10.1016/S0749-0704(03)00002-2.

[33]ROYER T.Maximum flow rates achievable through peripherally inserted central catheters using standard hospital infusion pumps[J].JAVA,2012,17(2):78-83.DOI:10.1016/j.java.2012.05.005.

[34]LEE A Y.Cancer and thromboembolic disease:pathogenic mechanisms[J].Cancer Treat Rev,2002,28(3):137-140.DOI:10.1016/S0305-7372(02)00044-0.

[35]國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[J].中國(guó)護(hù)理管理,2014,14(1):1-4. National Health and Family Planning Commission.Technical specification for venous nursing care[J].Chinese Nursing Management,2014,14(1):1-4.

[36]KREIN S L,KUHN L,RATZ D,et al.Use of designated nurse PICC teams and CLABSI prevention practices among U.S.hospitals:a survey-based study[J].J Patient Saf,2015,5(4):11-14.DOI:10.1097/PTS.0000000000000246.

[37]SEKERES M A,ELSON P,KALAYCIO M E,et al.Time from diagnosis to treatment initiation predicts survival in younger,but not older,acute myeloid leukemia patients[J].Blood,2009,113(1):28-36.DOI:10.1182/blood-2008-05-157065.

(本文編輯：陳素芳)

TheRiskofThrombosiswithPeripherallyInsertedCentralCathetersinCancerPatients:aMeta-analysis

WANG Peng-peng，YING Yan-ping*，HUANG Hui-qiao，LING Ying，ZHAO Hui-han，ZHU Wei

The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,China

*Corresponding author:YING Yan-ping,Chief superintendent nurse，Professor；E-mail:yanpingying0116@126.com

ObjectiveThrough the method of meta analysis to compare the risk of thrombosis between vascular access port (VAP) and peripherally inserted central catheter (PICC) in cancer patients.MethodsWe searched Chinese Biomedical Literature database(CBM),CNKI,Wanfang database,VIP,Cochrane Library,PubMed,EMBase by computer to collect clinical randomized controlled trials and cohort studies on the risk of thrombosis between VAP(control group) and PICC (PICC group)in cancer patients.The search time was from the database building to July 2016.The data were extracted,and quality were evaluated.Stata 12.0 software was used for meta analysis of the data.ResultsA total of 4 095 patients in the 4 randomized controlled trials and 17 cohort studies were included in the study.The results of meta analysis showed that the incidence of thrombosis in PICC group was higher than that in control group〔RR=2.88,95%CI(1.92,4.33)〕.According to the PICC staff,the studies were divided into 3 subgroups:doctor-inserting subgroup,nurse-involving subgroup and not reported subgroup.The results of meta analysis showed that there was no significant difference in the incidence of thrombosis between the PICC group and the control group when the nurses participated in inserting catheters 〔RR=1.90，95%CI(0.93,3.89)〕.The incidence of thrombosis in PICC group was higher than that in control group in the doctor-inserting subgroup and not reported subgroup 〔RR=3.06，95%CI(1.13,8.26)；RR=3.83，95%CI(2.14,6.88)〕.The results of other subgroups analysis showed that the incidence of thrombosis in PICC group was higher than that in control group among hospitalized patients and hospitalized and discharged patients,among the patients′ average age more than 18 years old and<18 years old,among PICC method not reported,blind or ultrasound guided and ultrasound guided,among the subgroups whether the thrombosis diagnosis method was reported,cohort studies,and different published countries.Begg rank correlation method and Egger′s linear regression analysis showed no publication bias.ConclusionCompared with PICC,VAP could reduce the risk of thrombosis in cancer patients.The nurses participation in inserting catheters could reduce the risk of thrombosis of PICC.But in clinical application,whether or not the cancer patients choose PICC also needed to comprehensively consider its pros and cons.

Neoplasms；Vascular access port；Peripherally inserted central catheter；Venous thromboembolism；Meta-analysis

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開(kāi)發(fā)項(xiàng)目(S201524)

R 364.15

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.05.y13

2016-12-14；

2017-05-20)

530021廣西南寧市，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

*通信作者：應(yīng)燕萍，主任護(hù)師，教授；E-mail:yanpingying0116@126.com