楊康亞，余曉燕

(1.石河子大學，新疆石河子 832000；2.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310000)

剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的社會因素質性研究

楊康亞1，余曉燕2

(1.石河子大學，新疆石河子 832000；2.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310000)

目的分析影響剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的社會因素，為制定提高剖宮產(chǎn)術后陰道分娩率的策略提供依據(jù)。方法通過現(xiàn)象學研究方法對15名產(chǎn)科醫(yī)務人員(7名醫(yī)生、8名助產(chǎn)士)、7例成功進行剖宮產(chǎn)術后陰道分娩的婦女進行深度訪談，用Colaizzi內容分析法進行資料分析。結果通過對資料的整理和分析，提煉出認知因素、醫(yī)療資源、孕產(chǎn)期管理3個主題。結論剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩受多種社會因素的影響，應從多方面同步調整以提高剖宮產(chǎn)術后陰道分娩率。

妊娠;剖宮產(chǎn)術后陰道分娩；社會因素；質性研究

我國剖宮產(chǎn)率一直處于較高水平[1]，適逢“二孩政策”開放，有剖宮產(chǎn)史的孕婦比例顯著增高?！吨袊鴭D女發(fā)展綱要(2011-2020)》指出要幫助孕產(chǎn)婦科學選擇分娩方式，控制剖宮產(chǎn)率。促進剖宮產(chǎn)術后陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)是降低剖宮產(chǎn)率、節(jié)省醫(yī)療資源、增強母嬰健康的“雙贏”策略[2]，國內外學者已普遍證實其安全可行[3-5]，研究證明，無禁忌證時將VBAC視為第一選擇是提高VBAC率的重要因素之一[6]，本研究采用現(xiàn)象學研究法，探究影響我國VBAC率的社會因素，為制定提高VBAC率的策略提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用目的抽樣法選取2016年3月至9月在浙江某婦產(chǎn)科醫(yī)院工作的產(chǎn)科醫(yī)務人員(醫(yī)生、助產(chǎn)士)及成功進行VBAC的產(chǎn)婦為研究對象。醫(yī)務人員納入標準：產(chǎn)科臨床工作≥5年，自愿參與研究。產(chǎn)婦納入標準：年齡≥20周歲，成功進行VBAC，意識清楚能正常交流，自愿參與研究；排除早產(chǎn)、母嬰不良結局者。最終納入研究對象醫(yī)務人員15人(7名醫(yī)生、8名助產(chǎn)士)，采用編號1A～15A表示；產(chǎn)婦7例，均已婚，產(chǎn)次均為1次，采用編號1B～7B表示。醫(yī)務人員一般資料見表1，產(chǎn)婦一般資料見表2。

表1 醫(yī)務人員一般資料(n=15)

表2 產(chǎn)婦一般資料(n=7)

1.2 方法

1.2.1 資料收集 本研究以半結構訪談法為主，現(xiàn)場記錄和觀察法為輔收集資料。訪談前介紹研究背景、目的及意義，遵循自愿和保密原則，征得同意簽署知情同意書后，開始訪談并錄音。訪談在安靜處進行，時間10～28 min，平均16 min。醫(yī)務人員訪談提綱：你認為哪些因素可提高VBAC率？你認為哪些因素可阻礙VBAC率？醫(yī)務人員提供哪些支持可提高孕產(chǎn)婦對VBAC的信心？產(chǎn)婦訪談提綱：哪些因素促使你選擇VBAC？在選擇VBAC的過程中存在哪些顧慮？獲得哪些支持會使你對VBAC更有信心？

1.2.2 資料的整理與分析 訪談結束后24 h內將錄音轉錄成文字，資料的整理與分析同步進行。運用Colaizzi內容分析法[6]對資料進行整理分析，概括編碼，提煉主題。

2 結 果

通過對訪談結果進行分析，提煉出認知因素、醫(yī)療資源、孕產(chǎn)期管理3個主題。

2.1 主題1：認知因素

2.1.1 醫(yī)務人員因素 10名醫(yī)務人員認為醫(yī)務人員對VBAC的認知態(tài)度或專業(yè)能力決定了VBAC能否實施，從而影響VBAC率；7例產(chǎn)婦均表示獲得醫(yī)生的贊同是自己進行VBAC的關鍵因素。7A：“醫(yī)務人員對VBAC的認識(很重要)，有些醫(yī)務人員自身都認為VBAC不好，風險會很大，他就不提倡，那VBAC就沒有辦法進行?！?0A：“醫(yī)生要去評估產(chǎn)婦能不能VABC，需要很好的專業(yè)檢查和全面思考的專業(yè)能力才能保證VBAC的進行，提高VBAC率。”4B：“醫(yī)生評估過以后說我可以試產(chǎn)，我就特別有信心，有了醫(yī)生的肯定我就不怕了?！?/p>

2.1.2 孕婦及家屬因素 14名醫(yī)務人員認為孕婦及家屬對VBAC的認知和態(tài)度會影響VBAC的開展；3例產(chǎn)婦表示自己的信念及家人的支持是自己進行VBAC的動力。4A：“相較于普通產(chǎn)婦，VBAC產(chǎn)婦分娩需要承擔更高的風險，要尊重產(chǎn)婦的意愿，如果她不想承擔風險，醫(yī)務人員也不能強求，所以產(chǎn)婦及家屬的態(tài)度肯定是會影響VBAC率的?！?8A：“產(chǎn)婦包括家屬的理念認識是非常重要的，如果她有這方面的要求，對我們開展這個工作(VBAC)是有一定促進作用的?！?2B：“我老公也是醫(yī)生，他一直支持我自然分娩，我自己也想試試，所以我們才決定(進行VBAC)的。”

2.2 主題2：醫(yī)療資源

2.2.1 人力資源 10名醫(yī)務人員認為充足的人力資源配備是提高VBAC率的重要影響因素。11A：“關鍵還是人員問題，因為VBAC涉及到安全性的考慮，安全性跟人員配備是有直接相關性的，需要專門組織團隊圍繞VBAC做出快速反應?！?3A：“人員充足時進行VBAC是比較有保障的，但是人員不足時，VBAC的風險就會大很多，開展起來就很困難?！?/p>

2.2.2 物資配備 8名醫(yī)務人員表示VBAC相關的物資配備也是影響VBAC率的因素之一。4A：“進行VBAC需做好緊急剖宮產(chǎn)的準備，醫(yī)院要有專門的緊急剖宮產(chǎn)手術室，這就需要一定的物力和設備支撐，否則無法進行VBAC。”11A：“物資配備跟人員配備是一樣的，需要這樣的團隊就需要相應的設備?！?/p>

2.3 主題3：孕產(chǎn)期管理

2.3.1 孕期管理 10名醫(yī)務人員認為孕期盡早進行飲食、體質量管理，有助于提高VBAC率；2例產(chǎn)婦表示自己在孕早期即開始制定分娩計劃，為VBAC做準備。5A：“若孕婦在孕早期就有VBAC的意識，將意愿表達給醫(yī)生，在醫(yī)生的幫助下，注意控制飲食等各方面，提前做好準備，也會增強其信心，提高VBAC率?！?B：“一開始我就想自己生，整個孕期一直都在運動、做家務，飲食也非常注意，現(xiàn)在成功了，覺得孕期準備還是很有效果的?！?/p>

2.3.2 產(chǎn)程管理 9名醫(yī)務人員表示做好產(chǎn)程管理是至關重要的，陰道試產(chǎn)過程中輔以導樂陪伴和分娩鎮(zhèn)痛可促進VBAC的成功。本研究中7例產(chǎn)婦產(chǎn)時均進行了導樂陪伴和分娩鎮(zhèn)痛，她們表示這是在產(chǎn)時獲得的重要支持。3A：“要叫經(jīng)驗豐富的導樂師一對一陪伴，能做好產(chǎn)程管理，及時反饋產(chǎn)婦主訴，還有就是分娩鎮(zhèn)痛，減輕產(chǎn)痛，增加陰道分娩的信心，對提高VBAC率還是很有幫助的?！?B：“我都想放棄了，導樂師一直給我加油，要不是她，我自己肯定堅持不下來”。

3 討 論

3.1 影響剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩的社會因素 VBAC的開展受多種因素影響，目前國內學者關于VBAC的研究多為醫(yī)學因素的探討，然社會因素對VBAC也有很大影響，本研究結果顯示，影響VBAC開展的社會因素是認知因素、醫(yī)療資源、孕產(chǎn)期管理。為提高VBAC率應從產(chǎn)婦、醫(yī)務人員、醫(yī)療資源等多方面同步調整，根據(jù)產(chǎn)婦實際需求制定個性化分娩計劃，醫(yī)患雙方共同努力。

3.2 對策

3.2.1 醫(yī)務人員更新專業(yè)知識 VBAC是近年產(chǎn)科領域的新課題，醫(yī)務人員的觀點在VBAC中起著舉足輕重的作用，但一些醫(yī)務人員對VBAC的認識不夠，或者害怕風險等原因導致不同醫(yī)務人員對VBAC持不同態(tài)度[7]，故醫(yī)務人員及時更新專業(yè)知識是提高VBAC的一個重要因素。此外，醫(yī)療安全是一切醫(yī)療行為的核心，本研究中所有研究對象均將母嬰安全放在第一位，提升醫(yī)務人員的專業(yè)能力是增強自身信心、保障VBAC安全性的基礎[8]，是提高VBAC率的前提。

3.2.2 增強孕產(chǎn)婦及家屬對VBAC的認知 根據(jù)知信行理論，健全的分娩認知是形成正確分娩信念或態(tài)度的基礎，而后者又是改變分娩行為的動力。研究提示，孕產(chǎn)婦對分娩方式的充分認知，有助于其做出趨利避害的選擇[9]，對VBAC益處的了解使孕產(chǎn)婦更傾向于選擇陰道試產(chǎn)[10-11]。Nilsson等[6]認為，有剖宮產(chǎn)經(jīng)歷的孕婦應在孕早期甚至前次剖宮產(chǎn)后及時補充分娩知識。本研究提示孕產(chǎn)婦及家屬的分娩方式認知在VBAC的開展中起一定的主導作用，所以增強該類孕產(chǎn)婦的分娩認知，促使其選擇VBAC，對提高VBAC率是很重要的。

3.2.3 充足的醫(yī)療資源是開展VBAC的基本保障 充足的醫(yī)療資源一方面指醫(yī)療資源總量的擴充，另一方面是對現(xiàn)有的醫(yī)療資源進行整合以滿足需求。本研究有66.7%醫(yī)務人員認為醫(yī)院開展VBAC需要制定VBAC流程并建立專業(yè)的團隊，這就需要醫(yī)療機構對現(xiàn)有的人力資源進行整合，注重人才的培養(yǎng)和醫(yī)療團隊的建設。其次，國內專家共識[12]將“醫(yī)療單位不具備施行緊急剖宮產(chǎn)的條件”列為剖宮產(chǎn)術后再妊娠陰道試產(chǎn)的禁忌證，本研究中8名醫(yī)務人員也表達了類似觀點，故開展VBAC的醫(yī)療單位需擴充與之相應的設備資源，為提高VBAC率提供物資保障。

3.2.4 孕產(chǎn)期醫(yī)院支持可增加VBAC實現(xiàn)的可能性 幫助孕產(chǎn)婦加強對VBAC的信心是提高VBAC率的重要因素[13]。本研究中2/3的醫(yī)務人員認為產(chǎn)科醫(yī)生或助產(chǎn)士提供孕期支持，早期幫助孕婦制定孕期計劃，做好飲食、體質量及并發(fā)癥的管理，有助于提高孕婦信心，提高VBAC成功率。另外，產(chǎn)婦試產(chǎn)時不僅有與普通產(chǎn)婦相似的對產(chǎn)痛的擔憂，還會害怕出現(xiàn)子宮破裂等嚴重并發(fā)癥，在分娩過程中需要額外的關注和支持。導樂陪伴和分娩鎮(zhèn)痛是有效的產(chǎn)時支持，本研究中多數(shù)醫(yī)務人員提倡將兩者同時應用于該類產(chǎn)婦，認為導樂陪伴不僅能安撫產(chǎn)婦情緒，增強其分娩信心，還有助于嚴密監(jiān)測產(chǎn)程，減少不良結局的發(fā)生；分娩鎮(zhèn)痛可緩解產(chǎn)痛帶來的焦慮，并為緊急剖宮產(chǎn)做準備，兩者結合可增大VBAC成功率，7例產(chǎn)婦也表示兩種產(chǎn)時支持方式是使自己度過分娩期的重要因素,可見從孕期到產(chǎn)期連續(xù)性醫(yī)院支持是提高VBAC率的有效措施。

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Qualitativeresearchonsocialfactorsofvaginalbirthaftercesareansection

YangKangya1,YuXiaoyan2

1.ShiheziUniversity,ShiheziXinjiang832000,China;2.Women'sHospitalSchoolofMedicineZhejiangUniversity,HangzhouZhejiang310000,China

ObjectiveTo analyze the social factors of vaginal birth after cesarean section to provide evidence for improving vaginal birth rate after cesarean section.MethodMake in-depth interview on 15 obstetric medical staff (7 doctors and 8 midwives) and 7 women undergoing successful vaginal birth after cesarean section. Analyze the information by Colaizzi content analysis method.Result3 themes of cognition factor, medical resources and pregnant and puerperal period management are extracted through arrangement and analysis on information.ConclusionVaginal birth after cesarean section is influenced by many social factors. Vaginal birth rate after cesarean section can be improved by multiple adjustments.

pregnancy; vaginal birth after cesarean section; social factor; qualitative research

楊康亞(1990-)，女，本科，碩士在讀，學生.

2016-12-04

余曉燕，浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

R473.71

：A

：1671-9875(2017)09-0924-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.002