外科快速康復(fù)技術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表在肝臟手術(shù)患者中的應(yīng)用與效果評價

唐彩虹，徐彩娟，金靜芬，盧芳燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

·專科護理·

外科快速康復(fù)技術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表在肝臟手術(shù)患者中的應(yīng)用與效果評價

唐彩虹，徐彩娟，金靜芬，盧芳燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

目的觀察外科快速康復(fù)技術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表在肝臟手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法將200例患者按住院時間段分組， 對照組92例患者實施外科快速康復(fù)技術(shù)管理, 觀察組108例患者在實施外科快速康復(fù)技術(shù)中應(yīng)用外科快速康復(fù)技術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表進行管理。比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、平均住院時間、30 d內(nèi)再次入院率、患者跌倒/墜床發(fā)生率、意外拔管率、患者滿意度、護士工作滿意度、措施落實率。結(jié)果觀察組患者首次下床活動時間、首次肛門排氣時間早于對照組，術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組措施落實率、患者滿意度高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論應(yīng)用外科快速康復(fù)技術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表落實外科快速康復(fù)技術(shù)，有利于促進患者術(shù)后恢復(fù)，提高患者滿意度。

外科快速康復(fù)技術(shù)；質(zhì)量控制；護理

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展和健康觀念的不斷更新，外科快速康復(fù)技術(shù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)已經(jīng)成為當(dāng)今外科醫(yī)療護理服務(wù)的熱點。多項臨床研究[1-3]顯示，ERAS能顯著縮短手術(shù)患者的住院時間，降低其住院費用，減少并發(fā)癥。而圍手術(shù)期護理作為與優(yōu)化的麻醉方式、微創(chuàng)外科手術(shù)治療共同構(gòu)成ERAS的三駕馬車之一，是ERAS體系中舉足輕重的一個環(huán)節(jié)，其中縮短術(shù)前禁食、禁飲時間，早期進食和活動等措施對護士的專業(yè)能力和安全意識提出更高的要求。關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控，包括管理各種服務(wù)項目、工作程序中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，屬于前瞻性控制，是保證護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[4-5]，指依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對正在進行的護理活動過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行質(zhì)量監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題和偏差并采取有效措施予以糾正的管理手段。為進一步深化優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵，本院肝膽胰外科于2016年1月起應(yīng)用自行創(chuàng)建的ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表，落實各項ERAS措施，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷肝癌、肝血管瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石收治住院，行開腹手術(shù)治療的患者；排除既往有嚴重器質(zhì)性疾病、腦部損傷手術(shù)史、肢體癱瘓等嚴重運動功能障礙患者，意識障礙者及急診手術(shù)患者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按住院時間分組，2015年5月至12月住院的92例患者為對照組，2016年1月至7月住院的108例患者為觀察組。對照組：男57例，女35例；年齡31～80歲，平均(57.7±12.5)歲；肝癌49例，肝內(nèi)膽管結(jié)石32例，肝血管瘤11例。觀察組：男66例，女42例；年齡25～84歲，平均(59.1±12.1)歲；肝癌60例，肝內(nèi)膽管結(jié)石36例，肝血管瘤12例。兩組患者手術(shù)方式為肝癌根治術(shù)、膽總管探查+肝部分切除、肝血管瘤切除術(shù)，術(shù)前均無合并疾病。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 依據(jù)2012年歐洲關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)指南[6]制定肝臟手術(shù)ERAS圍術(shù)期的醫(yī)療護理標(biāo)準(zhǔn)，并對醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，醫(yī)護人員將相關(guān)內(nèi)容應(yīng)用到醫(yī)療護理活動中。其中護理標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容包括術(shù)前宣教家屬康復(fù)外科治療的具體過程以及促進康復(fù)的各項舉措，術(shù)前2 h禁水、6 h禁食，不行腸道準(zhǔn)備，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，術(shù)后鼓勵按醫(yī)囑早期進食、早期活動，術(shù)后啟動基礎(chǔ)預(yù)防血栓。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 制定ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表 根據(jù)2012年歐洲關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)指南，得出肝臟手術(shù)ERAS圍術(shù)期管理的原則和主要內(nèi)容，內(nèi)容包括健康教育、術(shù)前禁食禁飲要求、不行腸道準(zhǔn)備、圍術(shù)期抗生素應(yīng)用、圍術(shù)期營養(yǎng)管理、疼痛管理、靜脈血栓預(yù)防、術(shù)后早期活動等，通過咨詢15名臨床護理專家，結(jié)合臨床經(jīng)驗，最后制定ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表，包括4列20行內(nèi)容，4列內(nèi)容為，項目內(nèi)容、項目細則、項目實施時間、項目實施注意事項。20行內(nèi)容主要包括8個一級項目和20個二級項目細則，一級項目為健康教育、術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備、圍術(shù)期超前鎮(zhèn)痛、預(yù)防惡心嘔吐、術(shù)后早期拔除引流管、術(shù)后早期活動、術(shù)后早期進食、靜脈血栓預(yù)防。二級項目內(nèi)容包括：介紹加速康復(fù)外科概念、目的、過程；宣教疼痛評估方法，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛目的和方式；術(shù)前禁食及術(shù)后飲食恢復(fù)過程；宣教術(shù)后活動漸進方法、注意事項；術(shù)前日患者對健康教育內(nèi)容知曉；術(shù)前禁食6 h，術(shù)前禁飲2 h；術(shù)后開啟患者自控鎮(zhèn)痛泵，患者能自主使用鎮(zhèn)痛泵，報告疼痛程度；定時使用鎮(zhèn)痛劑，做到提前鎮(zhèn)痛；及時正確處理爆發(fā)痛，按要求復(fù)評；術(shù)后3 d內(nèi)最高疼痛評分≤4分；記錄鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥，如鎮(zhèn)靜過深，呼吸抑制等；按醫(yī)囑預(yù)防使用胃腸道動力藥物，觀察記錄惡心嘔吐等癥狀；術(shù)后返回病房后4 h內(nèi)拔除胃管；術(shù)后36 h內(nèi)拔除留置導(dǎo)尿管；術(shù)后第1天下午床上端坐；術(shù)后第2天下午床邊站立或坐15 min；術(shù)后第3天上午床邊攙扶下行走50 m；術(shù)后24 h進食清流質(zhì)；術(shù)后2 h內(nèi)完成Caprini評分；深靜脈血栓中高?；颊呓o予物理預(yù)防措施。每一項目均注明實施時間及實施注意事項。

1.2.2.2 實施 責(zé)任護士利用肝臟手術(shù)ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表在患者的圍手術(shù)期內(nèi)實時核查執(zhí)行，確保各項ERAS圍術(shù)期策略有效執(zhí)行。責(zé)任組長利用ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表做不定時檢查，對執(zhí)行薄弱項目和執(zhí)行薄弱人員進行連續(xù)監(jiān)控、分析和指導(dǎo)，以達到持續(xù)改進的效果。

1.3 效果評價

1.3.1 患者術(shù)后恢復(fù)情況 用患者術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間、首次肛門排氣時間進行評定。

1.3.2 住院時間 統(tǒng)計患者住院時間，計算平均值。

1.3.3 再次入院率 統(tǒng)計患者出院后30 d內(nèi)因該次肝臟手術(shù)相關(guān)的原因再次入院的例數(shù)，再次入院率=30 d內(nèi)再次入院例數(shù)/本組患者例數(shù)×100%。

1.3.4 患者跌倒、墜床發(fā)生率 跌倒、墜床發(fā)生率=研究期間患者發(fā)生跌倒、墜床例數(shù)/本組患者例數(shù)×100%。

1.3.5 意外拔管率 意外拔管率=留置導(dǎo)管非計劃拔管例數(shù)/本組患者留置導(dǎo)管置管日×1 000‰。

1.3.6 患者滿意度 根據(jù)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會第三方《患者滿意度調(diào)查問卷》內(nèi)容，由第三方護士在患者出院后進行電話滿意度調(diào)查，問卷共17條目計5分，任何條目出現(xiàn)1個或1個以上的“一般”扣1分，出現(xiàn)1個或1個以上的“不滿意”扣2分，滿意度=(本組患者例數(shù)×5-所扣分值/本組患者例數(shù)×5)×100%。

1.3.7 護士工作滿意度 用自制的網(wǎng)絡(luò)版護士工作滿意度調(diào)查表進行測評，內(nèi)容包括工作環(huán)境、工作負荷、待遇、職業(yè)規(guī)劃、醫(yī)院支持、團隊合作等共9條目，每個條目中非常滿意或滿意得1分，滿意度=(科室全部護士的滿意得分/科室全部護士人數(shù)×9)×100% 。

1.3.8 措施落實率 根據(jù)ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表中二級項目內(nèi)容，責(zé)任組長每天抽查1～2例患者當(dāng)天應(yīng)當(dāng)落實的項目內(nèi)容完成情況、實施時間、注意事項關(guān)注情況，每1個項目全部符合定義為符合，否則定義為不符合。措施落實率=責(zé)任組長抽查的項目符合數(shù)/責(zé)任組長抽查的項目總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)，并核查糾錯，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。采用SPSS 21.0軟件，計數(shù)資料采用x2檢驗，大樣本正態(tài)分布的計量資料采用U檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院時間比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院時間比較

2.2 兩組患者再次入院率和跌倒、墜床發(fā)生率及意外拔管率比較 見表2。

表2 兩組患者再次入院率和跌倒、墜床發(fā)生率及意外拔管率比較%

2.3 患者滿意度和護士工作滿意度及措施落實率比較 見表3。

表3 患者滿意度和護士工作滿意度及措施落實率比較%(構(gòu)成比)

3 討 論

3.1 ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表應(yīng)用促進了患者的康復(fù)速度 ERAS是一系列有效措施經(jīng)整合后而產(chǎn)生的協(xié)同效果，這其中許多措施如圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持、縮短術(shù)前禁食禁飲時間、不常規(guī)使用胃腸減壓、充分完善的健康教育、早期進食和活動以及外科微創(chuàng)手術(shù)和優(yōu)化的麻醉方式等已被循證證明能促進患者康復(fù)并在臨床廣泛應(yīng)用[7-8]。ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表通過制定各疾病ERAS圍術(shù)期管理措施的具體實施標(biāo)準(zhǔn)，將ERAS的理念轉(zhuǎn)化成具體可行的操作流程，提高醫(yī)護人員的執(zhí)行依從性。本研究結(jié)果顯示，兩組患者跌倒、墜床和意外拔管事件發(fā)生的數(shù)量均為0，觀察組患者的首次下床活動時間、首次肛門排氣時間均較對照組患者提前，術(shù)后留置導(dǎo)尿時間較對照組患者縮短，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明應(yīng)用ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表提高了護士對ERAS圍術(shù)期管理措施的落實率，從而加速患者恢復(fù)。本研究中，兩組患者住院時間、30 d內(nèi)再入院率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與研究時間較短，總樣本量相對較少有關(guān)。

3.2 ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表應(yīng)用有利于推進ERAS的開展和進程 首先，ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表制定過程使醫(yī)護人員對ERAS各項措施有更深的理解，促使大家思考目前工作，有利于深化ERAS。ERAS是一個理念，在具體的應(yīng)用中需要根據(jù)醫(yī)院、患者條件進行調(diào)整，依據(jù)2012年歐洲關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)指南，結(jié)合醫(yī)院自身條件制定出具體可行的ERAS實施方案，才能使ERAS真正落地實施，而ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表的制定過程恰好完成了這個過程。在制定肝臟手術(shù)患者的ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表過程中，全科醫(yī)護人員全部參與討論，制定ERAS實施規(guī)范措施20項，使ERAS的理念轉(zhuǎn)變成具體的醫(yī)療護理流程。其次，ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表在日常應(yīng)用過程中，達到了對醫(yī)護人員和患者及家屬的反復(fù)強化教育作用，使ERAS的理念和各項舉措在醫(yī)生、護士、患者及家屬中間得到推廣。再則，ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表通過自查，有效避免遺漏，促進ERAS各項措施的落實。本研究結(jié)果顯示，觀察組措施落實率為94.20%，高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 ERAS關(guān)鍵環(huán)節(jié)護理質(zhì)控表應(yīng)用提升患者滿意度 ERAS圍術(shù)期管理措施的有效實施，減輕了機體應(yīng)激反應(yīng)，改善了患者的就醫(yī)感受。護士依據(jù)ERAS圍術(shù)期護理標(biāo)準(zhǔn)，落實CICARE(接觸、介紹、溝通、詢問、回答、離開)溝通模式，運用視頻、加速康復(fù)手冊等工具進行多元化、個體化宣教，讓患者及時了解病情的動態(tài)變化和診療進展，掌握手術(shù)前后的注意事項和康復(fù)鍛煉方法等，從而緩解了患者的緊張情緒，讓患者在輕松的狀態(tài)下接受治療，提高了患者的依從性和治療效果。與此同時，客觀上也增加了醫(yī)患、護患面對面接觸的時間，促進了醫(yī)護患之間的溝通與交流，使得醫(yī)患關(guān)系更加和諧，患者滿意度得到提升。

3.4 局限性 本研究考慮到臨床操作的可行性，采用了非同期兩組間對照研究，雖然盡可能的延長了研究時間，擴大樣本量，仍可能對研究結(jié)果有一定的影響。

[1] Coolsen MM,Wong-Lun-Hing EM,van Dam RM,et al.A systematic review of outcomes in patients undergoing liver surgery in an enhanced recovery after surgery pathways[J].HPB(Oxford),2013,l5(4):245-251.

[2] Ibrahim MSI,Khan MA,Nizam I,et al.Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty: an evidence-based review[J].BMC Med,2013,11(1):37.

[3] Christensen HK,Thaysen HV,Rodt SA,et al.Short hospital stay and low complication rate are possible with a fully implemented fast-track model after elective colonic surgery[J].Eur Surg Res,2011,46(3):156-161.

[4] 胡靜,章曉軍.急診危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理[J].護理與康復(fù),2013,12(5):495-497.

[5] 郭欣,陳斌,施雁.護理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的現(xiàn)狀及改進建議[J].中國護理管理,2013,13(11):55-56.

[6] Lassen K,Coolsen MM,Slim K,et al.Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy:Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations[J].Clin Nutr,2012,31(6):817-830.

[7] Norlyk A,Martinsen B.The extended arm of health professionals? Relatives' experiences of patient's recovery in a fast-track programme[J].J Adv Nurs,2012,69(8):1737-1746.

[8] 胡紅飛,卓亞娟,焦碧英,等.加速康復(fù)外科護理在結(jié)腸癌圍手術(shù)期的應(yīng)用[J].護理與康復(fù),2011,10(2):143-145.

唐彩虹(1967-)，女，本科，主管護師，護士長.

2016-12-22

徐彩娟，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

R473.6

：A

：1671-9875(2017)09-0945-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.008

2011年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃，編號：2011KYA078