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      應(yīng)用5A模式提高乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性和健康信念

      2017-09-20 08:51:58曾雅力曾燕華
      護(hù)理與康復(fù) 2017年9期
      關(guān)鍵詞:信念條目依從性

      曾雅力,曾燕華,譚 創(chuàng),湯 慧

      (湖南省長沙市中心醫(yī)院,湖南長沙 410004)

      應(yīng)用5A模式提高乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性和健康信念

      曾雅力,曾燕華,譚 創(chuàng),湯 慧

      (湖南省長沙市中心醫(yī)院,湖南長沙 410004)

      目的觀察5A護(hù)理模式對(duì)乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性和健康信念的影響。方法將114例乳腺癌術(shù)后患者按入院時(shí)間分為對(duì)照組58例、觀察組56例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方式,觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用5A模式護(hù)理,分別使用乳腺癌患者功能鍛煉依從性量表和健康信念模式量表測(cè)定患者干預(yù)前、干預(yù)1月后、干預(yù)3月后功能鍛煉依從性和健康信念。結(jié)果干預(yù)后1月、3月觀察組患者功能鍛煉依從性和健康信念評(píng)分均較對(duì)照組增高,兩者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。結(jié)論應(yīng)用5A模式能提高乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性和健康信念。

      乳腺癌;5A模式;依從性;健康信念

      手術(shù)作為乳腺癌的主要治療方式,在清除患者病灶的同時(shí),也對(duì)患側(cè)肢體造成了不同程度的損傷。調(diào)查發(fā)現(xiàn),30%~65%的患者術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的患肢淋巴水腫及運(yùn)動(dòng)受限、肌力下降等功能障礙[1]。為了促進(jìn)術(shù)后患肢功能康復(fù),防止淋巴水腫發(fā)生,必須進(jìn)行早期、長期、規(guī)范的功能鍛煉,但鍛煉效果很大程度上受到患者健康信念及依從性的制約[2]。健康信念是人們接受勸導(dǎo)、改變不良行為、采納健康促進(jìn)行為的關(guān)鍵,強(qiáng)調(diào)個(gè)體主觀心理過程,即期望、思維、推理、信念等對(duì)行為的主導(dǎo)作用[3]。依從性是指患者在求醫(yī)之后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度[4]。5A護(hù)理模式即詢問(ask)、評(píng)估(assess)、建議(advice)、幫助(assist)、安排隨訪(arrange)5個(gè)步驟,最早由國外學(xué)者提出,用于戒煙管理[5]。近年來,該護(hù)理模式已在我國癌癥自我管理、健康體檢等各個(gè)領(lǐng)域逐步推廣[6-7]。2015年8月至2016年6月,本院對(duì)乳腺癌患者應(yīng)用5A護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù),取得了較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

      1 對(duì)象與方法

      1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理確診為乳腺癌并行手術(shù)治療后的女性患者,年齡≥18歲,本人了解病情且術(shù)后病情穩(wěn)定;既往無精神疾病和意識(shí)障礙;患者知情同意,自愿參與并能配合調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):乳腺癌復(fù)發(fā)或治療后再次轉(zhuǎn)移者同時(shí)患有其他癌癥或較為嚴(yán)重的慢性??;患有精神疾病或嚴(yán)重的認(rèn)知障礙及語言表達(dá)缺陷。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者116例,按住院時(shí)間段分組,2015年1月至7月住院的58例患者為對(duì)照組,2015年8月至2016年2月住院的58例患者為觀察組,其中2例轉(zhuǎn)至外院后失訪,最終納入56例。觀察組:年齡20~60歲,平均(46.25±9.45)歲;文化程度,小學(xué)10例,初中18例,高中(大、中專)22例,本科及以上6例;付費(fèi)方式,醫(yī)保/農(nóng)合45例,自費(fèi)11例;乳腺癌分期,Ⅰ期4例,Ⅱ期22例,Ⅲ期24例,Ⅳ期4例,不明分期2例;手術(shù)方式,改良根治術(shù)50例,保乳乳腺切除術(shù)6例;術(shù)后輔助治療:化療40例,化療+放療8例,其他綜合治療8例;血清清蛋白(46.64±6.24)g/L,BMI(22.82±1.85)。對(duì)照組:年齡20~60歲,平均(45.50±9.25)歲;文化程度,小學(xué)6例,初中28例,高中(大、中專)14例,本科及以上10例;付費(fèi)方式,醫(yī)保/農(nóng)合52例,自費(fèi)6例;乳腺癌分期:Ⅰ期6例,Ⅱ期26例,Ⅲ期22例,Ⅳ期4例;手術(shù)方式,改良根治術(shù)46例,保乳乳腺切除術(shù)12例;術(shù)后輔助治療,化療46例,化療+放療6例,其他綜合治療6例;血清清蛋白(43.76±6.81)g/L,BMI(22.10±2.22)。兩組患者年齡、文化程度、付費(fèi)方式、乳腺癌分期,手術(shù)方式、術(shù)后輔助治療、血清清蛋白及BMI等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      1.2 方法

      1.2.1 對(duì)照組 以《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范》[8]為指導(dǎo),術(shù)后進(jìn)行常規(guī)心理護(hù)理、創(chuàng)口護(hù)理、繃帶加壓護(hù)理、引流管護(hù)理、飲食指導(dǎo)和預(yù)防患肢腫脹,按摩患側(cè)上肢,教會(huì)握拳、屈伸肘運(yùn)動(dòng)等功能鍛煉做好出院指導(dǎo)。干預(yù)時(shí)間從入院手術(shù)第1天起至出院,出院后隨訪3個(gè)月。

      1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上,運(yùn)用5A護(hù)理模式[9]進(jìn)行干預(yù),干預(yù)時(shí)間同對(duì)照組。

      1.2.2.1 詢問 詢問患者對(duì)疾病狀況、手術(shù)和化療等疑慮和擔(dān)憂,使用一般情況調(diào)查表了解患者一般人口學(xué)資料以及疾病特征等。

      1.2.2.2 評(píng)估 查看病歷資料,了解患者疾病分期、手術(shù)類型和治療現(xiàn)狀,與患者進(jìn)行深入交談,評(píng)估患者功能鍛煉依從性、信念、方法掌握情況和社會(huì)支持系統(tǒng)。患者從住院到出院,由責(zé)任護(hù)士與患者保持密切聯(lián)系,術(shù)后當(dāng)日評(píng)估在病房完成,術(shù)后1月和3月評(píng)估分別在患者復(fù)診時(shí)完成,個(gè)別不便來院復(fù)診患者在微信平臺(tái)上完成調(diào)查。

      1.2.2.3 建議 責(zé)任護(hù)士講解乳腺癌的疾病特征、術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生情況及對(duì)手術(shù)效果的影響,教會(huì)患者如何識(shí)別淋巴水腫。告知患者功能鍛煉越早,康復(fù)效果越好,建議患者從手術(shù)當(dāng)日麻醉清醒后開始功能鍛煉。鼓勵(lì)患者主動(dòng)積極表達(dá)內(nèi)心想法和顧慮,獲得家人和朋友支持。采用發(fā)放健康教育資料、指導(dǎo)手冊(cè),播放視頻等多種形式進(jìn)行教育,重點(diǎn)在于讓患者意識(shí)到術(shù)后功能鍛煉的重要性,以及在功能鍛煉中需要克服的困難,調(diào)動(dòng)患者應(yīng)對(duì)疾病和主動(dòng)參與積極性。

      1.2.2.4 幫助 按照漸進(jìn)式功能鍛煉模式,以視頻播放、情景演練、團(tuán)體協(xié)作的方式進(jìn)行。術(shù)后1 d:練習(xí)握拳,伸指,健側(cè)手托起患側(cè)手轉(zhuǎn)腕,肩關(guān)節(jié)處于內(nèi)收位,避免外展,重復(fù)3次,每次3~5 min。術(shù)后2~5 d:開始小范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),以患側(cè)前臂伸屈為主,開始梳頭、刷牙,逐步抬高患側(cè)上肢,達(dá)到與肩平齊;留置和拔除引流管時(shí),用健側(cè)上肢托患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)。術(shù)后6~15 d:進(jìn)行肘部旋轉(zhuǎn)和肩關(guān)節(jié)活動(dòng),先用健側(cè)手托住患側(cè)手,往胸前慢慢上抬至最高點(diǎn),再旋轉(zhuǎn)至身體一側(cè),逐步往下放至原位;待皮瓣愈合較好后,從手指爬墻開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),逐步搖擺肩關(guān)節(jié),進(jìn)而全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),該階段注意防止皮瓣移動(dòng)影響創(chuàng)面愈合,遇腋下積液、引流液多時(shí),延遲肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后16~30 d:健肢手臂從后背拉患側(cè)手臂,逐步抬高;患肢伸直以水平位緊貼胸部,逐步外展;患者可在此階段提取、伸拉、抬舉物品,開始一定的負(fù)重鍛煉,加強(qiáng)患側(cè)肢體的等長等張收縮,增強(qiáng)手臂力量,促進(jìn)患肢功能的全面恢復(fù),同時(shí),指導(dǎo)患者進(jìn)行全身有氧運(yùn)動(dòng),加強(qiáng)睡眠和心理護(hù)理,并告知患者注意保持皮膚完整,防止手術(shù)創(chuàng)面感染,傷口愈合后注重體質(zhì)量的控制。

      1.2.2.5 隨訪 由科室健康教育專員和責(zé)任護(hù)士組成隨訪小組,將乳腺癌疾病和術(shù)后功能鍛煉知識(shí)裝訂成冊(cè)發(fā)給患者和家屬,制訂家庭功能鍛煉計(jì)劃,提供可隨時(shí)聯(lián)系尋求健康支持的方式,利用微信平臺(tái)建立乳腺癌健康服務(wù)群,推送功能鍛煉措施的文字、圖片,接受咨詢和答疑服務(wù)?;颊叱鲈汉箝_始隨訪,以網(wǎng)絡(luò)與入戶走訪相結(jié)合,每2~3周1次,隨訪中評(píng)估患者前次目標(biāo)完成情況、鍛煉中遇到的困難、鍛煉效果和新出現(xiàn)的問題,并為患者提供輔導(dǎo)和咨詢。

      1.3 評(píng)價(jià)工具及方法 采用乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性量表和健康信念模式量表對(duì)乳腺癌術(shù)后患者干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)時(shí)間為干預(yù)前、干預(yù)后1個(gè)月及干預(yù)后3個(gè)月。

      1.3.1 乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性量表 該量表以中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ),由蘆鳳娟[10]設(shè)計(jì)而成,經(jīng)檢測(cè)信度和效度良好。該量表共包含3維度18條目,即身體鍛煉依從9條目、術(shù)后注意事項(xiàng)依從5條目和主動(dòng)尋求建議依從4條目。每條目采用4級(jí)評(píng)分,即根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到,分別賦值1~4分,總分越高,患者功能鍛煉依從性越好,高于54分為高水平、36~54分為中水平、低于36分為低水平。

      1.3.2 健康信念模式量表 采用蘆鳳娟等修訂的健康信念模式量表[10],該量表共6維度29條目,分別為感知到的易感性(4條目)、感知到的嚴(yán)重性(6條目)、感知到的益處(3條目)、感知到的障礙(5條目)、健康動(dòng)力(7條目)和自我效能(4條目)。每條目按1~4分賦予分值,總分劃分為低、中、高3個(gè)等級(jí),依次得分為≤67分、68~106分、≥107分。經(jīng)護(hù)理專家和臨床乳腺癌專家檢測(cè)評(píng)價(jià),量表效度較好,能基本反映乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉的態(tài)度和信念水平。

      2 結(jié) 果

      2.1 兩組患者干預(yù)前后功能鍛煉依從性比較 見表1。

      表1 兩組患者干預(yù)前后功能鍛煉依從性比較分

      2.2 兩組患者干預(yù)前后健康信念得分比較 見表2。

      表2 兩組患者干預(yù)前后健康信念得分比較分

      表2(續(xù))

      3 討 論

      3.1 5A護(hù)理模式可提高乳腺癌患者術(shù)后功能鍛煉依從性 為增加淋巴回流,促進(jìn)患肢淋巴水腫的消退,避免加重患肢功能障礙,乳腺癌術(shù)后患者必須及時(shí)有效的進(jìn)行功能鍛煉。然而,大量研究顯示,患者功能鍛煉依從性處于較低水平[11]。本研究對(duì)照組和觀察組患者功能鍛煉依從性量表評(píng)分分別是(44.39±11.64)分、(41.79±9.76)分,處于中等水平。在提高患者功能鍛煉依從性的干預(yù)中, 5A護(hù)理模式相對(duì)于常規(guī)護(hù)理,具有以下優(yōu)勢(shì):一是主動(dòng)詢問,以同理心贏得患者信任,不僅從語言交流中了解患者情況,而且從患者肢體動(dòng)作中獲取信息,同時(shí)面對(duì)面詢問有利于情感交流,建立了信任的基礎(chǔ);二是對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,使各種問題和困難得到了預(yù)見性干預(yù);三是現(xiàn)場(chǎng)提供鍛煉指導(dǎo),糾正患者的錯(cuò)誤方式,提出的建議和意見更具針對(duì)性;四是針對(duì)患者基本情況及性格特點(diǎn)安排隨訪形式,為長期、有序開展鍛煉提供基礎(chǔ),同時(shí)在隨訪中重視心理干預(yù),使患者有效進(jìn)行自我管理,提高了遵醫(yī)行為。 本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后1個(gè)月和3個(gè)月,觀察組患者功能鍛煉依從性量表總分和各維度分均高于對(duì)照組同期,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明5A護(hù)理模式干預(yù)可提高患者功能鍛煉依從性。

      3.2 5A護(hù)理模式能提高乳腺癌患者的健康信念 有研究表明,健康信念預(yù)示著如果患者有足夠的健康動(dòng)力,能夠感知到疾病的易感性、嚴(yán)重性,感知到采取健康行為的益處,且采取健康行為僅需較低成本時(shí),患者則比較容易實(shí)施健康行為[12]。本研究觀察組采用5A護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù),根據(jù)評(píng)估得出患者目前對(duì)乳腺癌及術(shù)后功能鍛煉的認(rèn)識(shí),針對(duì)最需要解決的問題,制定個(gè)性化干預(yù)方案,然后通過反復(fù)建議、幫助和隨訪預(yù)見性的解決術(shù)后康復(fù)問題。干預(yù)后1個(gè)月,患者健康信念水平由干預(yù)前的(87.02±22.53)分提高到(106.77±25.21)分,3個(gè)月后達(dá)(107.42±29.97)分,而對(duì)照組的健康信念水平在研究期間未見明顯改變,說明5A模式的應(yīng)用能有效提高患者的健康信念,高水平的健康信念使患者產(chǎn)生高質(zhì)量的自我管理,淋巴水腫、肢體功能障礙等身體癥狀和負(fù)性心理得到了有效緩解。

      [1] 鄭小君,王幼君,王玲,等.電話訪問干預(yù)對(duì)改善乳腺癌術(shù)后患者患肢功能鍛煉依從性的效果觀察[J].中國護(hù)理管理,2013,13(7):102-104.

      [2] 謝曉冬,屈淑賢,鄭振東,等.乳腺癌術(shù)后患者早期患肢功能鍛煉的臨床研究[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2010,15(9):815-817.

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      曾雅力(1972-),女,本科,副主任護(hù)師.

      2017-05-12

      曾燕華,湖南省長沙市中心醫(yī)院

      R473.6

      :A

      :1671-9875(2017)09-0948-04

      10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.009

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