老年人髖部骨折術(shù)后再骨折分析

劉九龍巴根

巴根 教授

髖部骨折常發(fā)生于老年人群,由于老年人多合并有骨質(zhì)疏松以及其他系統(tǒng)的慢性疾病,髖關(guān)節(jié)周圍肌群退變,肌力下降,反應(yīng)相對遲鈍,不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力,因此發(fā)生髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高。自我國步入老齡化社會后,髖部骨折發(fā)生率也逐漸增高。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,多數(shù)髖部骨折病人都能得到及時(shí)而有效的治療。然而,由于人均壽命增加且老年人常合并骨質(zhì)疏松等其他疾病,髖部骨折術(shù)后再骨折發(fā)生率較高,嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量。因此,預(yù)防老年人髖部骨折術(shù)后再骨折具有重要意義。

1 老年人群髖骨骨折術(shù)后再發(fā)髖部骨折的特點(diǎn)

1.1 再發(fā)髖部骨折的時(shí)間及預(yù)后 髖部骨折多發(fā)于老年人,且具有較高的死亡率和病殘率。據(jù)國外相關(guān)文獻(xiàn)記載,髖部骨折術(shù)后的第1、2、3年累積死亡率分別為29.17%、33.33%和36.67%,且骨折后的第1月死亡率最高[1]。隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高、醫(yī)療器械的改進(jìn)以及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步,很多老年人髖部骨折得到了手術(shù)治療。但隨著人均壽命的提高和人口老齡化的加劇,老年人髖部骨折術(shù)后發(fā)生再骨折的概率也逐漸升高,髖部骨折術(shù)后對側(cè)再發(fā)骨折的概率為4.4%～16.0%[2-4]。Scagliong等[2]研究發(fā)現(xiàn)二次髖部骨折病人中女性占83%,男性僅占17%,兩次骨折的平均間隔時(shí)間為22月,55.7%的髖部對側(cè)骨折病人的二次骨折發(fā)生在初次骨折后1年內(nèi),90.3%發(fā)生于5年內(nèi),二次髖部骨折病人中只有21.1%能恢復(fù)行走能力,這可能是由于這些病人身體狀況好且沒有發(fā)生并發(fā)癥,然而68.4%的病人需要拄拐,10.5%的病人需臥床。Mitani等[5]研究發(fā)現(xiàn),85.7%的髖部再骨折發(fā)生于初次骨折后的3年內(nèi),且與神經(jīng)系統(tǒng)疾病和呼吸系統(tǒng)疾病有關(guān)。Ryg等[6]曾報(bào)道,二次髖部骨折在男、女性中死亡率都較高,男性第1年和第5年死亡率分別為27%和64%,女性則為21%和58%。所以在初次髖部骨折術(shù)后的前1～5年內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)病人隨訪,使病人及家屬提高警惕性,預(yù)防髖部二次骨折的發(fā)生。

1.2 初次及再發(fā)髖部骨折的類型 常見的髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折。Wu等[7]2009年曾報(bào)道,老年股骨頸骨折病人與股骨轉(zhuǎn)子間骨折病人相比,具有年齡小,骨質(zhì)疏松輕,骨密度相對較高等特點(diǎn)。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道,初次股骨頸骨折后對側(cè)髖部骨折發(fā)生率為2.3%,初次轉(zhuǎn)子間骨折后對側(cè)髖部骨折發(fā)生率為6.6%,即股骨頸骨折再發(fā)對側(cè)髖部骨折率低于股骨粗隆間骨折[8]。二次髖部骨折類型相同的概率為80.8%,二次骨折平均間隔時(shí)間為5.6年[9]。

2 老年人群髖部骨折術(shù)后再發(fā)髖部骨折的影響因素

2.1 性別和年齡 同齡男性髖關(guān)節(jié)骨密度比女性高,女性開始丟失骨量的年齡更早,且丟失骨量的速度比男性快,>50歲的女性骨質(zhì)疏松的發(fā)生率比男性高4倍,骨質(zhì)減少的發(fā)生率比男性高2倍,與男性相比,她們可能提前5～10年發(fā)生骨折[10]。Ruan等[11]在分析骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折病人發(fā)生二次骨折的危險(xiǎn)因素時(shí),發(fā)現(xiàn)初次骨折病人為225例,年齡為(67.7±8.5)歲，再發(fā)骨折病人為48例,年齡為(72.7±9.5)歲。其中初次骨折病人中,女性占70.2%。再發(fā)骨折病人中女性占77.1%。Ryg等[6]研究發(fā)現(xiàn),二次髖部骨折總的發(fā)生率為3.9%,女性發(fā)生率為4.2%,男性發(fā)生率為3.1%,且在兩性中髖部二次骨折的發(fā)生率都隨著年齡的增大而增加。根據(jù)以上文獻(xiàn)綜合分析,性別和年齡是預(yù)測老年人髖部骨折術(shù)后再骨折的重要因素。

2.2 手術(shù)方式 髖部骨折的手術(shù)方式有很多種,主要包括經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定術(shù)、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)、動力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)以及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。Souder等[12]研究發(fā)現(xiàn)初次骨折后行經(jīng)皮空心釘內(nèi)固定治療術(shù)后二次髖部骨折的發(fā)生率約是行關(guān)節(jié)置換術(shù)的2倍。與切開內(nèi)固定手術(shù)相比,雙極人工股骨頭置換術(shù)能減少髖部骨折病人的二次骨折率和死亡率[13],這可能和雙極人工股骨頭置換術(shù)后可以促進(jìn)病人盡早進(jìn)行戶外活動以獲得更多的維生素D有關(guān)。Stoffel等[14]在研究手術(shù)技術(shù)及內(nèi)植物對髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折和股骨假體間骨折的影響時(shí)發(fā)現(xiàn),切開內(nèi)固定手術(shù)治療髖部骨折術(shù)后的骨不連及二次骨折的發(fā)生率比最小侵入性手術(shù)低。切開內(nèi)固定手術(shù)治療和最小侵入性手術(shù)治療對術(shù)后再發(fā)骨折的影響,可能和手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中所需輸血量和術(shù)中對骨折周圍軟組織損傷程度以及術(shù)后臥床時(shí)間和功能鍛煉時(shí)間早晚等有關(guān)。Lindvall等[15]對609例股骨粗隆間骨折病人進(jìn)行研究,這些病人的治療方式為短柄髓內(nèi)釘或長柄髓內(nèi)釘。研究發(fā)現(xiàn),只有47%的病人髓內(nèi)釘為遠(yuǎn)端鎖定,但在16例二次骨折病人中,其中15例病人未進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定。因此,對于初次髖部骨折病人所采取的手術(shù)方式是預(yù)測老年人髖部骨折術(shù)后再骨折的危險(xiǎn)因素,但是手術(shù)方式是可以人為控制和選擇的,所以我們應(yīng)該根據(jù)病人初次骨折時(shí)的具體情況,選擇能減少再發(fā)髖部骨折的手術(shù)方式。

2.3 抗骨質(zhì)疏松治療 骨質(zhì)疏松是由多種原因?qū)е碌墓琴|(zhì)量和骨密度下降,骨微結(jié)構(gòu)破壞,骨脆性增加,從而容易發(fā)生骨折的全身性骨病。隨著年齡的增長,骨量的減少,人體骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加,尤其是女性在絕經(jīng)以后更容易發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。Pogliacomi等[16]在研究老年人轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后對側(cè)再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和缺乏抗骨質(zhì)疏松治療是促使髖部對側(cè)再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。Brozek等[17]在2015年對奧地利31668名>50歲的髖部骨折病人進(jìn)行研究并得出結(jié)果,有27.69%的病人服用抗骨質(zhì)疏松藥,服用的主要是二膦酸鹽,病人服用二膦酸鹽可以減少骨折后的死亡率,然而再骨折率總體是升高的,可能的解釋是,服用二膦酸鹽的病人骨質(zhì)疏松更加嚴(yán)重且合并更多的其他疾病。對減少再骨折,充分治療骨質(zhì)疏松是非常重要的,骨科醫(yī)生必須建立起診斷和治療骨質(zhì)疏松的流程。

2.4 合并的內(nèi)科疾病 文獻(xiàn)報(bào)道,老年癡呆和帕金森病均增加髖部二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)[18]。帕金森病的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加,65～69歲人群的發(fā)病率為0.6%,85～89歲人群的發(fā)病率為3.5%,帕金森病增加了老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn),跌倒是除了骨質(zhì)量以外骨折發(fā)生的主要因素,25%的>65歲女性每年至少跌倒1次,5%的跌倒者會發(fā)生骨折。另外,帕金森病病人戶外活動有限,導(dǎo)致維生素D缺乏,所以更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松[19]。合并帕金森病、老年癡呆、腦梗塞等神經(jīng)系統(tǒng)疾病,主要影響病人的行走及平衡功能,所以病人更容易摔倒,更容易發(fā)生髖部二次骨折。同時(shí)另有文獻(xiàn)也表明神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病與髖部二次骨折的發(fā)生有關(guān)[5,16]。合并有呼吸系統(tǒng)疾病的病人因自身供氧能力差,臥床時(shí)間相對較長,身體活動量少,下肢肌力下降及骨質(zhì)疏松加重,長時(shí)間缺氧也會出現(xiàn)昏厥甚至跌倒導(dǎo)致髖部再骨折的發(fā)生。所以應(yīng)該加強(qiáng)合并有內(nèi)科疾病病人的術(shù)后功能鍛煉和生活指導(dǎo),降低該類病人髖部二次骨折的發(fā)生率。

2.5 術(shù)后功能鍛煉 除了手術(shù)治療和抗骨質(zhì)疏松治療之外,老年髖部骨折術(shù)后病人及時(shí)有效的功能鍛煉非常重要。早期在床上進(jìn)行下肢和髖部臨近關(guān)節(jié)的功能鍛煉,能預(yù)防髖部周圍、膝關(guān)節(jié)及足踝僵硬,預(yù)防髖部肌肉萎縮,同時(shí)可以減少骨量的丟失,提高老年病人機(jī)體的協(xié)調(diào)性,降低跌倒的可能性。經(jīng)歷了髖部骨折的病人的肌肉質(zhì)量顯著降低,通過早期康復(fù)訓(xùn)練,如步行訓(xùn)練和下肢肌肉的延伸訓(xùn)練,可以避免對側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生[20-21]。國內(nèi)的學(xué)者也發(fā)現(xiàn),初次髖部骨折術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,能明顯減少對側(cè)髖部再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。

綜上所述,老年病人髖部骨折術(shù)后容易發(fā)生對側(cè)髖部的再骨折。術(shù)后再骨折的危險(xiǎn)因素主要是高齡、女性、抗骨質(zhì)疏松治療與否、合并內(nèi)科疾病以及術(shù)后是否進(jìn)行了功能鍛煉。對于老年髖部骨折病人,特別是高齡病人,我們應(yīng)該根據(jù)病人的綜合情況選擇合適的手術(shù)方式,術(shù)后在積極抗骨質(zhì)疏松治療的同時(shí),讓病人認(rèn)識到骨質(zhì)疏松的危害及抗骨質(zhì)疏松治療的必要性,勸導(dǎo)病人積極主動接受治療,術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉,增強(qiáng)病人防范意識和髖部肌肉能力。對于合并引起行走障礙的內(nèi)科疾病的病人,需要加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理及生活指導(dǎo),從而降低髖部二次骨折發(fā)生率和死亡率,改善病人預(yù)后,提高老年髖部骨折病人術(shù)后的生活質(zhì)量。

[1] Kilci O,Un C,Sacan O, et al. Postoperative mortality after hip fracture surgery: A 3 years follow up[J]. PLoS One, 2016, 11(10):e0162097.

[2] Scaglione M, Fabbri L, Di Rollo F, et al. The second hip fracture in osteoporotic patients: not only an orthopaedic matter[J]. Clin Cases Miner Bone Metab,2013, 10(2): 124-128.

[3] Schr?der HM, Petersen KK, Erlandsen M. Occurrence and incidence of the second hip fracture[J].Clin Orthop Relat Res, 1993, (289):166-169.

[4] Nymark T, Lauritsen JM, Ovesen O,et al. Short time-frame from first to second hip fracture in the Funen County hip fracture study[J]. Osteoporos Int, 2006,17(9):1353-1357.

[5] Mitani S, Shimizu M, Abo M, et al. Risk factors for second hip fractures among elderly[J]. J Orthop Sci, 2010, 15(2):192-197.

[6] Ryg J, Rejnmark L, Overgaard S, et al.Hip fracture patients at risk of second hip fracture: a nation wide population-based cohort study of 169,145cases during 1977-2001[J].J Bone Miner Res, 2009, 24(7):1299-1307.

[7] Wu CC, Wang CJ, Shyu YI. More aggravated osteoporosis in lateraltrochanter compared to femoral neck with age: contributing age differencebetween inter-trochanteric and femoral neck fractures in elderly patients[J].Injury, 2009, 40(10): 1093-1097.

[8] 李濤, 劉智, 孫天勝, 等.老年髖部骨折后對側(cè)髖部的再骨折[J]. 中國組織工程研究, 2012, 16(4): 752-756.

[9] Gaumetou E, Zilber S, Hernigou P. Non-simultaneous bilateral hip fracture:epidemiologic study of 241 hipfractures[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2011,97(1):22-27.

[10]Alswat KA.Gender disparities in osteoporosis[J].J Clin Med Res, 2017, 9(5):382-387.

[11]Ruan WD, Wang P, Ma XL, et al.Analysis on the risk factors of second fracture in osteoporosis-related fractures[J].Chin J Traumatol, 2011, 14(2):74-78.

[12]Souder CD, Brennan ML, Brennan KL, et al.The rate of contral ateral proximal femoral fracture following closed reduction and percutaneous pinning compared with arthroplasty for the treatment of femoral neck fractures[J]. J Bone Joint Surg Am, 2012,94(5):418-425.

[13]Chen JS, Chen PM, Lin CY, et al.Beneficial effects of bipolar hemiarthroplasty replacement and fosamax in the retrospective cohort study of refracture and mortality of hip fractured patients[J].Pak J Pharm Sci, 2016, 29(3 Suppl):1071-1075.

[14]Stoffel K, Sommer C, Kalampoki V, et al.The influence of the operation technique and implant used in the treatment of periprosthetic hip and interprosthetic femur fractures: a systematic literature review of 1571 cases[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2016, 136(4):553-561.

[15]Lindvall E, Ghaffar S, Martirosian A, et al. Short versus long intramedullary nails in the treatment of pertrochanteric hip fractures: incidence of ipsilateral fractures and costs associated with each implant[J].J Orthop Trauma, 2016, 30(3):119-124.

[16]Pogliacomi F, Pellegrini A, Tacci F, et al.Risks of subsequent contralateral fractures of the trochanteric region in elderly[J].Acta Biomed, 2017, 87(3):275-281.

[17]Brozek W, Reichardt B, Zwerina J, et al. Antiresorptive therapy and risk of mortality and refracture in osteoporosis-related hip fracture: a nationwide study[J].Osteoporos Int,2016,27(1):387-396.

[18]Yamanashi A, Yamazaki K, Kanamori M, et al. Assessment of risk factors for second hip fractures in Japanese elderly[J].Osteoporos Int, 2005, 16(10):1239-1246.

[19]Vaserman N.Parkinson’s disease and osteoporosis[J].Joint Bone Spine, 2005, 72(6):484-488.

[20]Hida T, Ishiguro N, Shimokata H, et al. High prevalence of sarcopenia and reduced leg muscle mass in Japanese patients immediately after a hip fracture[J].Geriatr Gerontol Int, 2013, 13(2):413-420.

[21]Angthong C, Suntharapa T, Harnroongroj T. Major risk factors for the second contralateral hip fracture in the elderly[J].Acta Orthop Traumatol Turc, 2009, 43(3):193-198.

[22]祁兆建,陳大志,范廣峰,等. 老年髖部骨折術(shù)后對側(cè)髖部再骨折的原因分析[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志,2015, 23(5): 48-49.

[23]賀振年,康信勇,徐洪偉,等. 老年髖部骨折術(shù)后對側(cè)髖部再骨折的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國骨傷, 2016, 29(4): 335-339.

110004遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科

巴根，Email: bagen1983@163.com

R 683

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.003

2017-07-06)