護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題原因分析及對(duì)策

李彩香林三秀陳海萍李麗珍張珍蓮

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 福建省龍巖市 364000

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題原因分析及對(duì)策

李彩香1林三秀2陳海萍3李麗珍3張珍蓮3

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院 福建省龍巖市 364000

目的：探討護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題，分析出現(xiàn)此問(wèn)題的原因，針對(duì)原因提出相應(yīng)的對(duì)策，提高護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。方法：隨機(jī)選取我院2014年1月至2017年1月的護(hù)理病歷300份，按照衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》以及《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，總結(jié)300份護(hù)理病歷中存在的書(shū)寫(xiě)問(wèn)題，并且，進(jìn)行歸納分析。結(jié)果：300份護(hù)理病歷中存在護(hù)理過(guò)程記錄不全面，存在錯(cuò)字、漏字現(xiàn)象，護(hù)理文件記錄不夠及時(shí)，護(hù)理交接時(shí)的記錄存在問(wèn)題等。根據(jù)這些問(wèn)題，我們進(jìn)行總結(jié)分析，出現(xiàn)此問(wèn)題的主要原因有：醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)不夠；對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范不夠了解，沒(méi)有意識(shí)到護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的重要性。結(jié)論：針對(duì)導(dǎo)致護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)問(wèn)題的原因，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的管理培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的認(rèn)識(shí)，正視書(shū)寫(xiě)規(guī)范的重要性，并且，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件的管理和檢查力度，提高護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)；常見(jiàn)問(wèn)題；原因；對(duì)策

為了提高護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，我們就護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)的問(wèn)題及原因進(jìn)行分析，我們開(kāi)展了此次研究，具體的研究過(guò)程如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我院2014年1月至2017年1月的護(hù)理病歷300份，選取衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》以及《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》為標(biāo)準(zhǔn)[1]。所有的病歷，基本無(wú)顯著性差異（P＞0.05），可以進(jìn)行無(wú)差別的研究。

1.2 一般方法 以300份護(hù)理病歷為研究對(duì)象，按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》以及《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行分析300例護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，并且針對(duì)所有問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)，分析出現(xiàn)這些問(wèn)題的原因，然后針對(duì)出現(xiàn)此問(wèn)題的原因，提出相應(yīng)的對(duì)策，努力提高護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) 按照標(biāo)準(zhǔn)，找出300份護(hù)理病歷中存在的問(wèn)題，小到書(shū)寫(xiě)的認(rèn)真程度、錯(cuò)字等，大到具體的護(hù)理過(guò)程記錄不清楚或者出現(xiàn)嚴(yán)重的護(hù)理錯(cuò)誤等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所獲得的數(shù)據(jù)歸納處理，錄入數(shù)據(jù)庫(kù)。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件：SPSS16.0，對(duì)所獲得的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

300 份護(hù)理病歷中存在護(hù)理過(guò)程記錄不全面，存在錯(cuò)字、漏字現(xiàn)象，護(hù)理文件記錄不夠及時(shí)，護(hù)理交接時(shí)的記錄存在問(wèn)題等，具體的問(wèn)題如下：

（1）患者的體溫單存在嚴(yán)重的漏項(xiàng)、缺項(xiàng)現(xiàn)象；（2）病歷中存在為填寫(xiě)患者的身高、體重，以及患者何時(shí)入院、何時(shí)出院情況；（3）患者在醫(yī)院治療期間，針對(duì)患者的外出情況，外出時(shí)間、地點(diǎn)、何時(shí)回到病房等情況沒(méi)有做好詳細(xì)記錄；（4）而且針對(duì)在醫(yī)院就診的患者，外出歸來(lái)時(shí)沒(méi)有記錄患者的體溫情況；（5）護(hù)理文件中存在錯(cuò)別字、漏字、涂改、字跡潦草等現(xiàn)象。

2.1 護(hù)理記錄單存在的書(shū)寫(xiě)問(wèn)題

（1）與醫(yī)囑的記錄單相比，護(hù)理記錄單無(wú)法與其對(duì)應(yīng)。比如說(shuō)：024527，圍絕經(jīng)期功血患者需要服用12.5 mg 的米非司酮，每天服用一次，連續(xù)服用3個(gè)療程，并且記錄患者的出血情況。但是這在護(hù)理記錄單上找不到與之對(duì)應(yīng)的護(hù)理記錄；

（2）護(hù)理記錄單上存在字跡不清楚，難以辨認(rèn)的情況，這是由于醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)記錄單時(shí)，沒(méi)有意識(shí)到護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)的重要性，書(shū)寫(xiě)迅速導(dǎo)致字跡不清楚；

（3）當(dāng)醫(yī)護(hù)人員在書(shū)寫(xiě)記錄單時(shí)，會(huì)存在錯(cuò)寫(xiě)現(xiàn)象，然后運(yùn)用修正液或者是膠帶將錯(cuò)寫(xiě)部分進(jìn)行處理，經(jīng)常刮破記錄單，而且當(dāng)錯(cuò)寫(xiě)的項(xiàng)目比較繁多時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)將整張記錄單進(jìn)行重新抄寫(xiě)，這樣復(fù)雜的任務(wù)會(huì)導(dǎo)致患者的護(hù)理記錄單出現(xiàn)漏項(xiàng)現(xiàn)象，也會(huì)增大錯(cuò)寫(xiě)的幾率；

（4）由于醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)扭曲真實(shí)的護(hù)理過(guò)程，對(duì)其刪減，內(nèi)容大概不足以反應(yīng)真實(shí)的過(guò)程。通常都是只寫(xiě)第一步，而第二步?jīng)]有內(nèi)容，直接省略；

（5）針對(duì)患者的記錄沒(méi)有連續(xù)性，經(jīng)常出現(xiàn)斷片現(xiàn)象，導(dǎo)致整個(gè)護(hù)理文件記錄不完整；

（6）對(duì)患者的描述不完整，尤其是病情闡述，沒(méi)有完整的記錄患者情況，比如比較重要的生命體征，以及其它的信息，像是圍絕經(jīng)期婦女的出血控制時(shí)間、平均止血時(shí)間等。

針對(duì)上述原因，我們進(jìn)行了分析和綜合，產(chǎn)生上述問(wèn)題的原因?yàn)椋海?）患者的責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)烈，缺乏一定的專業(yè)素養(yǎng)；（2）患者人數(shù)較多，但是護(hù)理人員較少，龐大的工作量導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有足夠的時(shí)間和精力去記錄，導(dǎo)致記錄結(jié)果比較簡(jiǎn)單，并且有錯(cuò)誤；（3）醫(yī)院的管理層對(duì)護(hù)理文書(shū)的管理控制不嚴(yán)格，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)工作不重視；（4）醫(yī)護(hù)人員與患者之間缺乏溝通，沒(méi)有做好相關(guān)的記錄；（5）醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有對(duì)護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)工作引起重視，法律意識(shí)淡薄。

因此，針對(duì)護(hù)理文書(shū)問(wèn)題的原因，我們采取了相關(guān)的措施，旨在提高書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量，具體的措施如下：

（1）提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí) 加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)指導(dǎo)，普及一定的法律知識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)，然后定期進(jìn)行考核測(cè)評(píng)，將醫(yī)護(hù)人員的書(shū)寫(xiě)情況與個(gè)人業(yè)績(jī)掛鉤，設(shè)立一定的獎(jiǎng)懲制度，這不僅優(yōu)化了護(hù)理工作，使護(hù)理人員行為更符合標(biāo)準(zhǔn)，也提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，而且使護(hù)理人員強(qiáng)化了法制觀念，提高了護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)。

（2）優(yōu)化管理策略 針對(duì)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，管理層應(yīng)該加強(qiáng)控制和管理，這對(duì)于提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量具有很重要的意義。

（3）合理配置醫(yī)護(hù)人員的上班時(shí)間，加大對(duì)合格的醫(yī)護(hù)人員的 選拔力度，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

（4）增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，盡可能多的了解患者需要以及患者的病情情況，做好相關(guān)的記錄。

3.討論

護(hù)理文件是準(zhǔn)確描述患者病情以及護(hù)理人員工作實(shí)踐情況的詳細(xì)記錄，具有一定的專業(yè)性、科學(xué)性，是保證醫(yī)生正確治療的前提[2]。因此，良好的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)有利于醫(yī)生下一步的治療，有利于患者的身體健康。衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》以及《護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范》是指導(dǎo)一切護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)，具有很強(qiáng)的權(quán)威性[3]。因此，按照此標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)工作，可以提高醫(yī)護(hù)人員的正確的護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)意識(shí)，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

[1]王芳.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題原因分析與對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,(27):313-314.

[2]冉建英.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題及對(duì)策[J].醫(yī)藥前沿,2015,5(27):389-390.

[3]殷悅美.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)中常見(jiàn)問(wèn)題原因分析及對(duì)策[J].中外女性健康研究,2016,(9):134,132.

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1672-5018（2017）05-239-01