孫麗華

摘要：在我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的進(jìn)程中，公立醫(yī)院也在不斷地發(fā)展變革。隨著醫(yī)改的不斷推進(jìn)，公立醫(yī)院的生存環(huán)境已然發(fā)生了很大的變化。公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用每年都在增長(zhǎng)，若僅僅依靠政府的投入是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。因此，公立醫(yī)院為了彌補(bǔ)其資金缺口，需積極引入社會(huì)資本，讓市場(chǎng)機(jī)制的作用得以充分的發(fā)揮，這對(duì)緩解其資金不足有重要的現(xiàn)實(shí)意義與前瞻意義。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；PPP融資；策略

一、公立醫(yī)院的融資現(xiàn)狀

目前，我國(guó)的公立醫(yī)院按照事業(yè)單位的性質(zhì)被劃分為差額事業(yè)單位，其財(cái)政補(bǔ)助收入占醫(yī)院總收入的比重很低，醫(yī)院所承擔(dān)的醫(yī)療成本及大型醫(yī)療設(shè)備的更新與規(guī)模擴(kuò)建，僅靠國(guó)家的政策性補(bǔ)償機(jī)制來(lái)彌補(bǔ)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，只能通過(guò)自身醫(yī)療業(yè)務(wù)取得的收入來(lái)解決。一直以來(lái)，公立醫(yī)院靠藥品差價(jià)來(lái)獲取收入的方式，成為了僅次于醫(yī)療收入的重要資金來(lái)源。銀行貸款也是公立醫(yī)院取得資金來(lái)源的一種方式，但受?chē)?guó)家政策的影響，銀行貸款多數(shù)屬于短期貸款，且貸款數(shù)量有限，因此，銀行貸款不能成為公立醫(yī)院取得資本性投入資金的主要方式。

近年來(lái)，為了滿(mǎn)足人民群眾持續(xù)增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用每年都在增長(zhǎng)，可隨著我國(guó)醫(yī)改政策的不斷完善及醫(yī)改工作的深入，藥品差價(jià)的取消，使公立醫(yī)院的醫(yī)療成本補(bǔ)償資金更加不足。同時(shí)，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展與人民生活水平的不斷提高，國(guó)家對(duì)醫(yī)療保障體系的完善也提出了更高的要求，這就迫使公立醫(yī)院必須進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境及就醫(yī)條件。加之處于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈的今天，很多公立醫(yī)院為了吸引人才，做好科研，也需改善醫(yī)院的設(shè)備設(shè)施。因此，公立醫(yī)院需要大量的資金來(lái)完成其醫(yī)療設(shè)備的更新以及硬件設(shè)施的完善。綜上所述，公立醫(yī)院為滿(mǎn)足其發(fā)展需要，就需采用多種渠道將社會(huì)資本引入到醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，這也是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展必然選擇。

二、公立醫(yī)院PPP融資的可行性

（一）市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要

改革開(kāi)放30多年來(lái)，在我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展的進(jìn)程中，公立醫(yī)院也在不斷地進(jìn)行發(fā)展、變化。例如，公立醫(yī)院的管理體制發(fā)生了變化，而公立醫(yī)院管理體制變化的內(nèi)因就是融資機(jī)制發(fā)生了變化。近幾年，由于政府投入的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)低于醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度，且隨著我國(guó)醫(yī)改政策的不斷完善，藥品差價(jià)的取消，使公立醫(yī)院失去很大一塊醫(yī)療成本補(bǔ)償來(lái)源，而公立醫(yī)院為了適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，就必須多渠道多形式融入資本。這些都是公立醫(yī)院引入社會(huì)資本的重要推動(dòng)力量。

（二）國(guó)家政策的支持

國(guó)家政策上的支持為公立醫(yī)院實(shí)施PPP融資奠定了制定上的基礎(chǔ)。我國(guó)早在2009年就出臺(tái)了將社會(huì)資本引入公立醫(yī)院的相關(guān)政策文件，明確鼓勵(lì)、支持公立醫(yī)院進(jìn)行社會(huì)資本融資，但需要注意的是，公立醫(yī)院在引入社會(huì)資本的過(guò)程中不得改變公立醫(yī)院的非營(yíng)利性質(zhì)。2009年之后，我國(guó)又相繼出臺(tái)了一系列政策，其目的都是鼓勵(lì)社會(huì)資本對(duì)公立醫(yī)院的投入，以緩解公立醫(yī)院資金短缺的現(xiàn)狀。

三、公立醫(yī)院PPP融資模式

目前，公立醫(yī)院一般在醫(yī)療服務(wù)與基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面引入社會(huì)資本融資。

（一）醫(yī)療服務(wù)方面

在醫(yī)療服務(wù)方面，公立醫(yī)院通常采取外包的PPP融資模式。采取外包的PPP融資模式，私人企業(yè)僅承擔(dān)PPP項(xiàng)目中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)工作，例如在公立醫(yī)院提供的專(zhuān)業(yè)手術(shù)服務(wù)中，私人部門(mén)僅提供其專(zhuān)業(yè)的臨床服務(wù)，而公立醫(yī)院仍由政府管理來(lái)進(jìn)行其余絕大部分的臨床服務(wù)。這樣一來(lái)，極大地降低了私人企業(yè)所要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，PPP項(xiàng)目的多數(shù)融資風(fēng)險(xiǎn)仍由政府來(lái)承擔(dān)。另外，需要注意的是，盡管這種PPP模式持續(xù)的時(shí)間相對(duì)較短，但對(duì)私人企業(yè)的要求卻不低，需要私人企業(yè)有足夠的能力來(lái)完成需要其提供的醫(yī)療服務(wù)。

（二）基礎(chǔ)設(shè)施方面

在基礎(chǔ)設(shè)施方面，公立醫(yī)院可選擇的PPP模式大致有五種，分別是：租賃、特許經(jīng)營(yíng)、BOT、BOO、以及出售。租賃是指私人部門(mén)向政府交付相應(yīng)數(shù)量的資金來(lái)取得公立醫(yī)院的資產(chǎn)，并且對(duì)該資產(chǎn)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)以及日常的維護(hù)工作，政府對(duì)私人部門(mén)的經(jīng)營(yíng)維護(hù)仍具有監(jiān)管責(zé)任與義務(wù)。特許經(jīng)營(yíng)是我國(guó)公立醫(yī)院私有化進(jìn)程中較為普遍的一種模式，它是指政府與私人部門(mén)通過(guò)簽訂特許合同將公立醫(yī)院的特定項(xiàng)目在特定期限內(nèi)交由私人部門(mén)管理運(yùn)營(yíng)，以此來(lái)緩解公立醫(yī)院資金短缺的情形。BOT模式是在建立新的公立醫(yī)院時(shí)采用的一種融資方式。具體來(lái)說(shuō)，先由私人部門(mén)負(fù)責(zé)建立一家新的公立醫(yī)院，然后在該醫(yī)院建立完成后私人部門(mén)將其租賃給政府，由政府負(fù)責(zé)該醫(yī)院的管理運(yùn)營(yíng)，且政府需要定期支付給私人部門(mén)租賃費(fèi)。而B(niǎo)OO模式與BOT模式一樣，也是針對(duì)建立新的公立醫(yī)院時(shí)所采取的一種融資方式，不同之處在于BOO模式不用像BOT模式一樣在醫(yī)院建立完成后將其移交給政府部門(mén)，由政府部門(mén)來(lái)運(yùn)營(yíng)管理，而是在醫(yī)院建立完成后，私人部門(mén)仍擁有醫(yī)院的所有權(quán)，不需將其交由政府，或者說(shuō)，在BOO模式中，私人部門(mén)只是取得了政府的一項(xiàng)特許權(quán)，可以在不受限制的時(shí)間內(nèi)保留對(duì)公立醫(yī)院的所有權(quán)。最后一種模式是出售，即拍賣(mài)，這也是目前公立醫(yī)院私有化過(guò)程中大家最樂(lè)于接受的一種融資方式。在該模式中，私人部門(mén)負(fù)責(zé)設(shè)施的購(gòu)買(mǎi)，并繼續(xù)作為公立醫(yī)院進(jìn)行運(yùn)營(yíng)管理，政府在該模式中仍負(fù)有監(jiān)管責(zé)任。

四、公立醫(yī)院PPP融資策略的幾點(diǎn)建議

（一）實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的雙贏

將社會(huì)資本引入公立醫(yī)院之中，可以彌補(bǔ)醫(yī)院的資金缺口，利于醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的完善，提高醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力以促進(jìn)其更好發(fā)展。但在公立醫(yī)院進(jìn)行PPP融資的過(guò)程中，需要保證公立醫(yī)院的社會(huì)效益的實(shí)現(xiàn)，這是由公立醫(yī)院固有的本質(zhì)決定的。因此，在公立醫(yī)院PPP融資過(guò)程中，不能僅考慮醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)效益，還應(yīng)考慮到其公益性的本質(zhì)要求，要盡力滿(mǎn)足人民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，保證實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的雙贏。

（二）PPP融資應(yīng)因院而異

公立醫(yī)院進(jìn)行社會(huì)資本融資，并不是說(shuō)什么醫(yī)院都要進(jìn)行，也不是說(shuō)任何時(shí)候進(jìn)行都合適的。醫(yī)院通過(guò)融資獲得的資金會(huì)用于醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)運(yùn)作以及硬件設(shè)施的完善中，因此，醫(yī)院在進(jìn)行融資前，需要充分掌握目前自身的情況，例如目前所擁有的資本情況，醫(yī)院的社會(huì)知名度以及信譽(yù)狀況，這些都是醫(yī)院取得經(jīng)濟(jì)效益的必要保證。另外醫(yī)院還需清楚自身未來(lái)的發(fā)展方向。只有這樣，醫(yī)院在進(jìn)行融資時(shí)才能做出科學(xué)合理的預(yù)測(cè)與決策行為。但是，目前只有為數(shù)不多的公立醫(yī)院能夠做到這一點(diǎn)，絕大多數(shù)公立醫(yī)院不能很好地理解融資，甚至有的公立醫(yī)院根本不重視融資，這些公立醫(yī)院認(rèn)為自己發(fā)展不錯(cuò)不需要去負(fù)債經(jīng)營(yíng)，或是僅依靠政府投入，不愿去開(kāi)拓新的融資渠道。

（三）社會(huì)資本的篩選

公立醫(yī)院在引入社會(huì)資本的過(guò)程中，要注意社會(huì)資本的篩選，以防止劣質(zhì)的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)院，最終影響醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)又阻礙了社會(huì)效益的實(shí)現(xiàn)。在進(jìn)行社會(huì)資本的篩選時(shí)，首先應(yīng)選擇那些資金力量雄厚、自身經(jīng)營(yíng)狀況較好的私人部門(mén)；其次，進(jìn)入公立醫(yī)院的社會(huì)資本一定不能違背公益性的本質(zhì)，也就是說(shuō)社會(huì)資本的投入要與公立醫(yī)院的服務(wù)宗旨一致，應(yīng)以公益性的投資為主要目的，而不僅僅是為了盈利。最后，公立醫(yī)院可在符合條件的社會(huì)資本中通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性談判的方式選擇出最佳的社會(huì)資本投入方，最佳的社會(huì)資本投入方在融資成本、項(xiàng)目合作模式等方面一定是最符合醫(yī)院預(yù)期的。

（四）加強(qiáng)政府監(jiān)管

在公立醫(yī)院引入社會(huì)資本過(guò)程中，政府應(yīng)肩負(fù)起其監(jiān)管責(zé)任。首先，對(duì)于要發(fā)展的PPP項(xiàng)目，政府應(yīng)要求醫(yī)院進(jìn)行立項(xiàng)，這樣便于財(cái)務(wù)、審計(jì)等部門(mén)對(duì)其可行性進(jìn)行分析。另外，政府應(yīng)實(shí)時(shí)跟進(jìn)項(xiàng)目的建設(shè)，定期對(duì)公立醫(yī)院的設(shè)備采購(gòu)、更新?tīng)顩r以及財(cái)政撥款的收支情況進(jìn)行檢查。最后，政府還可把“DADS模式”運(yùn)用在對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)管中，令公立醫(yī)院定期批露信息，緩解目前存在的信息不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象，這是健全公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系，提高其運(yùn)營(yíng)狀況透明度的良性保障。

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（作者單位：山東省日照市人民醫(yī)院）endprint