玉獻(xiàn)鵬,呂樹(shù)錚,苑飛,張曉玲,高閱春,何繼強(qiáng),李宇,任學(xué)軍

冠心病研究

無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變患者血運(yùn)重建術(shù)的長(zhǎng)期預(yù)后

玉獻(xiàn)鵬,呂樹(shù)錚,苑飛,張曉玲,高閱春,何繼強(qiáng),李宇,任學(xué)軍

目的：本研究旨在比較無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG） 的長(zhǎng)期預(yù)后。

方法：入選2003-01至2009-07北京安貞醫(yī)院行PCI或CABG治療的無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變259例。其中行PCI（僅置入藥物洗脫支架）149例（PCI組），行CABG治療110例（CABG組）。研究終點(diǎn)包括全因死亡、非致命性心肌梗死、卒中、再次血運(yùn)重建、心原性死亡/心肌梗死/卒中聯(lián)合硬終點(diǎn)以及主要不良心腦血管事件（MACCE，包括心原性死亡、非致命性心肌梗死、卒中及再次血運(yùn)重建的聯(lián)合終點(diǎn)）。

結(jié)果：隨訪時(shí)間中位數(shù)7.1年（四分位間距5.3,8.2年），在無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變?nèi)巳褐?，校正前PCI組和CABG組兩組間全因死亡（12.7% vs 29.7%；P=0.096）、非致命性心肌梗死（14.8% vs 8.5%；P=0.844）、卒中（9.3% vs 6.3%；P=0.904）、再次血運(yùn)重建（26.8% vs 19.0%；P=0.234）、心原性死亡/心肌梗死/卒中聯(lián)合硬終點(diǎn)（18.9% vs 20.3%；P=0.224）、MACCE（37.5% vs 34.2%；P=0.946）發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，校正后結(jié)果與校正前趨勢(shì)相同。

結(jié)論：在最長(zhǎng)達(dá)8.2年的隨訪期內(nèi)，對(duì)于無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變，PCI和CABG具有相當(dāng)?shù)挠行院桶踩浴?/p>

左主干開(kāi)口/體部病變；血管成形術(shù)，經(jīng)腔,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；預(yù)后

Objective: To compare the long-term prognosis of percutaneous coronary intervention (PCI) and coronary artery bypass grafting (CABG) in patients with ostial/shaft lesions of unprotected left main coronary artery (ULMCA).

Methods: A total of 259 patients with isolated ostial/midshaft lesions of ULMCA who received PCI or CABG in our hospital from 2003-01 to 2009-07 were enrolled. The patients were divided into 2 groups: PCI group, n=149 patients who received drug-eluting stents (DES) implantation and CABG group, n=110. The end points were all cause death, myocardial infarction (MI) and major adverse cardiac and cerebrovascular events (MACCE) which included cardiac death, non-fetal MI, stroke, repeated revascularization and the composite events death.

Results: The median follow-up period was 7.1 years (inter quartile range 5.3-8.2 years) in all patients. Before multivariate adjusting, the following parameters were similar between PCI group and CABG group: all cause death (12.7% vs 29.7%), P=0.096; non-fatal MI (14.8% vs 8.5%) , P=0.844; stroke (9.3% vs 6.3%), P=0.904; repeated revascularization (26.8% vs 19.0%), P=0.234; composite events of cardiac death/stroke/MI (18.9% vs 20.3%), P=0.224 and MACCE occurrence (37.5% vs 34.2%), P=0.946. With adjusted variations, the trend was similar to pre-adjustment.

Conclusion: During the maximum 8.2 years follow-up period, PCI and CABG had the similar ef fi cacy and safety in patients with ostial/shaft lesions of ULMCA.

Key wordsCoronary artery disease;Angiopiasty ,transluminal,percutaneous coronary; Coronary artery bypass grafting; Prognosis

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:869.)

指南一直將冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）列為治療無(wú)保護(hù)左主干（ULMCA） 病變患者的金標(biāo)準(zhǔn)[1，2]。研究顯示經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）無(wú)保護(hù)左主干病變5年內(nèi)存活率與CABG相似，使得PCI治療左主干病變逐漸成為CABG之外的另一個(gè)可接受的血運(yùn)重建方式[3-6]。研究顯示PCI治療開(kāi)口/體部左主干病變預(yù)后優(yōu)于分叉病變[7，8]，因此，指南將左主干分叉病變行PCI治療作為Ⅱb推薦，而無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變則為Ⅱa推薦[1，2]。然而，對(duì)于開(kāi)口/體部病變PCI和CABG直接對(duì)比的研究很少[9，10]，本研究旨在比較PCI及CABG治療開(kāi)口/體部無(wú)保護(hù)左主干患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

1 資料與方法

入選和排除標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)入選2003-01至2009-07我院心內(nèi)科住院的無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變患者259例，其中行PCI（僅置入藥物洗脫支架）149例（PCI組），行CABG治療110例（CABG組）。入選標(biāo)準(zhǔn) ：（1）無(wú)保護(hù)左主干病變開(kāi)口/體部病變；（2）左主干病變?yōu)樵徊∽?；?）PCI組僅置入藥物洗脫支架。排除標(biāo)準(zhǔn) ：（1）左主干病變?cè)萌胫Ъ?；?）年齡＞80歲；（3）計(jì)劃進(jìn)行伴發(fā)的其他心臟疾病外科手術(shù)（例如，瓣膜病手術(shù)或主動(dòng)脈瘤、左心室室壁瘤切除術(shù)等）；（4）嚴(yán)重心臟瓣膜疾病；（5）既往CABG；（6）急性肺水腫或嚴(yán)重充血性心力衰竭[紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)3或4級(jí)]或心原性休克；（7）急性ST段抬高型心肌梗死或急性非ST段抬高型心肌梗死行急診PCI或急診CABG的患者；（8） 合并其他可嚴(yán)重影響預(yù)期壽命的疾病如腫瘤、嚴(yán)重的肝臟、腎臟、肺、內(nèi)分泌、神經(jīng)或血液系統(tǒng)疾病。

手術(shù)及圍手術(shù)期用藥：（1） 病變定義：無(wú)保護(hù)左主干病變定義為≥50%的左主干狹窄性病變。根據(jù)無(wú)保護(hù)左主干病變部位分為開(kāi)口、體部、分叉。僅入選開(kāi)口/體部病變的患者。（2）PCI術(shù)：所用藥物洗脫支架包括西羅莫司、紫杉醇、佐他莫司洗脫支架。所有接受PCI的患者至少術(shù)前3天起口服氯吡格雷75 mg/d，或術(shù)前1天負(fù)荷量300～600 mg，繼之75 mg/d，術(shù)后連續(xù)服用至少12個(gè)月；同時(shí)服用阿司匹林100 mg/d，長(zhǎng)期服用。（3）CABG:盡量采用左乳內(nèi)動(dòng)脈橋與前降支吻合，盡量采用非體外循環(huán)下心臟不停跳CABG。接受CABG的患者術(shù)后長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg/d。

隨訪及研究終點(diǎn)：心內(nèi)科門(mén)診或電話隨訪患者，造影隨訪非必須執(zhí)行。研究終點(diǎn)包括：研究終點(diǎn)包括全因死亡、非致命性心肌梗死、卒中、再次血運(yùn)重建、心原性死亡/心肌梗死/卒中聯(lián)合硬終點(diǎn)以及主要不良心腦血管事件（MACCE，包括心原性死亡、非致命性心肌梗死、卒中及再次血運(yùn)重建的聯(lián)合終點(diǎn)）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：連續(xù)變量如符合正態(tài)分布，則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異假設(shè)檢驗(yàn)用獨(dú)立樣本Student t檢驗(yàn)，如連續(xù)變量不符合正態(tài)分布，則以中位數(shù)及四分位間距描述，組間差異的假設(shè)檢驗(yàn)用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。分類變量以百分?jǐn)?shù)描述，組間差異假設(shè)檢驗(yàn)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。Kaplan-Meier法描述生存率，log rank檢驗(yàn)生存率差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)比（HR）、95%可信區(qū)間（CI）及多因素校正分析。所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均使用SPSS 22.0軟件完成，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共連續(xù)入選無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變患者259例，其中149例行PCI，110例行CABG。隨訪時(shí)間中位數(shù)7.1年（四分位間距5.3，8.2年），總體人群隨訪241例，隨訪率93.1%。在整個(gè)隨訪期內(nèi)，30例患者死亡（11.6%），其中18例為心原性死亡（占6.9%）；17例發(fā)生心肌梗死（6.6%）；11例發(fā)生卒中（4.2%）；39例患者再次血運(yùn)重建（15.1%）。

兩組間基線資料比較（表1）：在無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部人群中，CABG組既往卒中、慢性閉塞病變比例顯著高于PCI組，左心室射血分?jǐn)?shù)低于PCI組，再次血運(yùn)重建指征、累及病變支數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組間基線資料比較[例(%)]

兩組患者的長(zhǎng)期預(yù)后比較（表2、圖1）:校正前后兩組的全因死亡、心肌梗死、卒中、再次血運(yùn)重建、心原性死亡/心肌梗死/卒中聯(lián)合終點(diǎn)、MACCE發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

CABG較藥物治療顯著降低左主干病變患者長(zhǎng)期死亡率奠定了其金標(biāo)準(zhǔn)的地位（IA類推薦）[1，2]，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示PCI治療左主干病變患者具有和CABG相當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期生存率，僅再次血運(yùn)重建率高于CABG，使得PCI逐漸成為治療左主干病變的另一項(xiàng)重要選項(xiàng)[3-6]，目前指南對(duì)PCI治療左主干病變的最高推薦為Ⅱ類。而對(duì)于不同部位的左主干病變，研究顯示PCI治療開(kāi)口/體部左主干病變預(yù)后優(yōu)于分叉病變[7，8]，基于以上邏輯，指南將左主干分叉病變行PCI治療作為Ⅱb推薦，而無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變則為Ⅱa推薦。然而，對(duì)于開(kāi)口/體部病變PCI和CABG直接對(duì)比的研究很有限，無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變具有其特有解剖特點(diǎn)，如管腔大、不需考慮斑塊移位等，較適于接受PCI治療，對(duì)于PCI對(duì)比CABG治療無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變的長(zhǎng)期預(yù)后尚不明確，因此，本研究旨在對(duì)比PCI和CABG治療無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變的長(zhǎng)期預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示259例左主干開(kāi)口/體部病變患者在隨訪時(shí)間中位數(shù)7.1年[四分位間距（5.3，8.2年）]中，PCI組和CABG組兩組間校正前后MACCE、心原性死亡/心肌梗死/卒中聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率、全因死亡、心肌梗死、卒中、再次血運(yùn)重建發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們目前能搜索到的對(duì)比PCI和CABG治療無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變的研究的文章比較少。MAIN COMPARE的亞組研究[9]分析了左主干開(kāi)口病變行PCI和CABG治療的5年預(yù)后，該研究共納入263例病例，140例行CABG治療，123例行PCI，研究發(fā)現(xiàn)兩組間的全因死亡、聯(lián)合硬終點(diǎn)（死亡/Q波性心肌梗死/卒中）、再次血運(yùn)重建率均相似。

DELTA 注冊(cè)研究的亞組研究[10]納入了856例左主干開(kāi)口和體部病變（PCI治療482例，CABG 374例），隨訪時(shí)間中位數(shù)為1 293天，結(jié)果顯示PCI組與CABG組的全因死亡/心肌梗死/腦血管事件聯(lián)合終點(diǎn)、全因死亡、全因死亡/心肌心肌梗死、MACCE事件發(fā)生率均無(wú)顯著性差異，僅PCI組的靶血管再次血運(yùn)重建率（HR: 1.94，95% CI: 1.03～3.64；P=0.039）顯著升高；靶病變的再次血運(yùn)重建率（ P=0.090）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究為目前已知隨訪時(shí)間比較長(zhǎng)的針對(duì)藥物洗脫支架治療無(wú)保護(hù)左主干病變的數(shù)據(jù)，結(jié)果與隨訪5年的MAIN COMPARE亞組研究結(jié)果相似，兩組各終點(diǎn)差異均無(wú)差別，值得注意的是除了硬終點(diǎn)無(wú)差別與左主干總體人群趨勢(shì)一致外，既往研究關(guān)于左主干總體人群PCI和CABG對(duì)比的研究，再次血運(yùn)重建率PCI均高于CABG，本研究顯示PCI和CABG再次血運(yùn)重建率兩者無(wú)顯著差異，顯示出無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部人群的特殊性，根據(jù)本研究結(jié)果，PCI治療無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變和CABG同樣安全、有效。DELTA 亞組研究樣本量較大，但隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，可能未能體現(xiàn)長(zhǎng)期隨訪中較高靜脈橋閉塞率導(dǎo)致的CABG組患者再次血運(yùn)重建升高的問(wèn)題，雖然顯示PCI組再次血運(yùn)重建率升高，但靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建率兩者無(wú)顯著差異，提示再次血運(yùn)重建率升高并非因?yàn)樽笾鞲芍Ъ艿脑侏M窄，而在于其合并的其他血管病變，提示無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變接受PCI治療有較好的預(yù)后，部位本身并不是CABG優(yōu)于PCI選擇的理由，更多的在于左主干合并其他病變是否彌漫等[11，12]。

本研究的不足之處：（1）回顧性非隨機(jī)研究，雖然采取多因素校正一些混雜因素，但不能完全避免偏倚；（2）樣本量較小，把握度不足。（3）未能進(jìn)行SYNTAX評(píng)分，不能反映患者冠狀動(dòng)脈整體解剖特點(diǎn)。

綜上，本研究顯示，在中位數(shù)長(zhǎng)達(dá)7.1年的隨訪中，置入藥物洗脫支架治療無(wú)保護(hù)左主干開(kāi)口/體部病變與CABG同樣安全、有效。

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Long-term Prognosis of Revascularization in Patients With Ostial/shaft Lesions of Unprotected Left Main Coronary Artery (ULMCA)

YU Xian-peng, LV Shu-zheng, YUAN Fei, ZHANG Xiao-ling, GAO Yue-chun, HE Ji-qiang, LI Yu, REN Xue-jun.
Department of Cardiology, Beijing Anzhen Hospital Af fi liated to Capital Medical University, Beijing (100029), China

YUAN Fei, Email: homodust@126.com

2016-10-26)

(編輯：汪碧蓉)

100029 北京市,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 心內(nèi)科

玉獻(xiàn)鵬 主治醫(yī)師 博士 主要從事冠心病的介入治療 Email:yuxianpeng03@163.com 通訊作者：苑飛 Email:homodust@126.com

R541

A

1000-3614（2017）09-0869-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.009