董玉喜　陳艷明　王秋紅

[摘要] 目的 觀察健脾補腎法結(jié)合膝部腧穴針刺治療脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型膝骨性關節(jié)炎的臨床效果。 方法 選擇2015年1月～2016年12月在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診治療的120例脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型膝骨性關節(jié)炎患者作為研究對象，采用區(qū)組隨機化分組方法將其分為兩組，每組60例。治療組采用健脾補腎法（腹部腧穴中脘、下脘、氣海、關元、大橫穴）結(jié)合膝部腧穴（鶴頂、梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉穴）針刺治療，對照組采用單純膝部腧穴針刺治療。治療1個療程后，比較兩組治療前后視覺模擬評分（VAS）、膝關節(jié)周徑、西安大略與麥克馬斯特大學骨性關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分（包括關節(jié)僵硬、日常關節(jié)活動和社會功能）；療程結(jié)束3個月后對VAS、膝關節(jié)周徑進行隨訪，并與治療前后進行比較。 結(jié)果 兩組治療后關節(jié)僵硬、日常關節(jié)活動、社會功能評分均較治療前顯著降低，且治療組均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。與治療前比較，兩組治療后、隨訪時VAS評分均明顯降低，且治療組均顯著低于對照組（均P < 0.05）；與治療后比較，治療組隨訪時VAS評分明顯降低（P < 0.05），對照組隨訪時VAS評分稍低，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后兩組膝關節(jié)周徑均較治療前顯著降低（均P < 0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；隨訪時兩組膝關節(jié)周徑均較治療前顯著降低（均P < 0.05），且治療組明顯低于對照組（P < 0.05）；與治療后比較，治療組隨訪時膝關節(jié)周徑降低，對照組膝關節(jié)周徑增加（均P < 0.05）。 結(jié)論 采用健脾補腎法結(jié)合膝部腧穴治療脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型膝骨性關節(jié)炎，可明顯減輕疼痛腫脹，改善日常關節(jié)功能，療效穩(wěn)定，且優(yōu)于單純膝部腧穴治療。

[關鍵詞] 膝骨性關節(jié)炎；針刺療法；健脾補腎

[中圖分類號] R684.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（a）-0089-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of invigorating the spleen and tonifying the kidney combined with knee acupoints acupuncture in the treatment of knee osteoarthritis in the type of deficiency of both the spleen and the kidney， dampness infusion into bone and joints. Methods One hundred and twenty patients with knee osteoarthritis in the type of spleen and kidney deficiency， dampness infusion into bone and joints， who were treated in the Outpatient Department of Beijing Changping Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2015 to December 2016， were selected and randomly divided into two groups by block randomization method， each group had 60 cases. The treatment group was treated with acupuncture by invigorating the spleen and tonifying the kidney （taking the abdominal acupoints of Zhongwan， Xiawan， Qihai， Guanyuan， Daheng） combined with knee acupoints （Heding， Liangqiu， Xuehai， Yinlingquan， Yanglingquan）， the control group was taken the method of acupuncture treatment of simple knee acupoints. After 1 course of treatment， the visual analogue score （VAS）， knee circumference， the scores of Western Ontario McMaster University osteoarthritis index （WOMAC） （including joint stiffness， daily activities and social function） of the two groups before and after treatment were compared； 3 months after the end of treatment， the VAS scores and knee circumference were followed up and compared with the results before and after treatment. Results The scores of knee stiffness， joint daily activities and social function of the two groups after treatment were significantly lower than those before treatment， and the treatment group was lower than the control group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. Compared with before treatment， the VAS scores of the two groups were decreased after treatment and follow-up， and the treatment group was lower than the control group， the differences were all statistically significant （all P < 0.05）. Compared with after treatment， the VAS scores in the treatment group at follow-up was decreased （P < 0.05）， and the VAS scores in the control group at follow-up was slightly decreased， but there was no statistically significant difference （P > 0.05）. The knee circumference of the two groups after treatment was decreased obviously compared with that before treatment （all P < 0.05）， there was no significant difference between the two groups （P > 0.05）. The knee circumference of the two groups at follow-up was lower than that before treatment （all P < 0.05）， and the treatment group was significantly lower than the control group （P < 0.05）； compared with after treatment， the knee circumference of the treatment group at follow-up was decreased， and the knee circumference of the control group was increased （all P < 0.05）. Conclusion The combination of acupuncture the abdominal acupoints with the knee acupoints to treat the knee osteoarthritis in the type of deficiency of both the spleen and the kidney， dampness infusion into bone and joints using the method of invigorating the spleen and tonifying the kidney can significantly reduce the pain and swelling， and improve daily joint function. The curative effect is stable， which is better than the treatment of simple knee acupoints.endprint

[Key words] Knee osteoarthritis； Acupuncture therapy； Invigorating the spleen and tonifying the kidney

膝骨性關節(jié)炎是指膝關節(jié)軟骨出現(xiàn)原發(fā)性或繼發(fā)性的一種退行性改變，并伴有髕骨軟化和骨質(zhì)增生，從而出現(xiàn)疼痛和功能障礙，甚至畸形的退行性疾病[1]。本病為臨床常見病、多發(fā)病，在國內(nèi)發(fā)病率有逐年升高的趨勢，危害極其嚴重，給患者和社會帶來極大的疾病負擔[2]。針刺有利于改善膝骨性關節(jié)炎的臨床癥狀[3]，受到廣泛關注。目前，針灸方法主要有腹針、平衡針、體針、浮針、溫針、火針及針刀等[4-6]，且體針治療多局部取穴，鮮有針對中醫(yī)病機立法者。筆者采用前瞻性隨機對照研究，運用健脾補腎法結(jié)合膝部腧穴針刺治療脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型膝骨性關節(jié)炎患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診治療的脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型膝骨性關節(jié)炎患者120例作為研究對象，所有患者均符合2007年版中華醫(yī)學會骨科學分會制訂的《骨關節(jié)炎診治指南》[7]中關于膝骨性關節(jié)炎的診斷標準和《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中關于骨性關節(jié)炎的中醫(yī)辨證屬脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型的診斷標準。將全部入選患者按就診順序編號，按照區(qū)組隨機化分組方法（區(qū)組長度為4）分為治療組和對照組，各60例。治療組男12例，女48例；平均年齡（55.87±8.77）歲；平均病程（36.36±38.12）個月。對照組男17例，女43例；平均年齡（56.95±8.29）歲；平均病程（33.57±34.46）個月。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①符合上述膝骨性關節(jié)炎診斷標準且中醫(yī)辨證屬脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證型者；②X線檢查在0～Ⅲ級（膝關節(jié)Kellgren-Lawrence評分標準）之間；③4分≤視覺模擬評分（VAS）≤9分；④年齡40～75歲；⑤病程≤10年；⑥患者1個月內(nèi)未接受任何與本病相關的治療。

1.3 排除標準

①合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾病以及精神病患者；②妊娠或哺乳期患者；③本身具有關節(jié)炎癥表現(xiàn)的疾病，如類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、化膿性關節(jié)炎、痛風；④并發(fā)癥影響到關節(jié)者，如褐黃病性關節(jié)炎、代謝性骨病等；⑤合并有骨腫瘤、骨結(jié)核或有明顯急性外傷史而造成半月板損傷、韌帶斷裂、血管神經(jīng)損傷以及有明顯膝關節(jié)內(nèi)外翻畸形史患者；⑥膝關節(jié)間隙顯著狹窄或關節(jié)間形成骨橋連接而成骨性強直者；⑦超重者（體重指數(shù)>35 kg/m2）。

1.4 方法

治療組取穴：腹部腧穴，中脘、下脘、氣海、關元、大橫；膝部腧穴，鶴頂、梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉。操作：患者取仰臥位，充分暴露腹部和患側(cè)膝部，穴位局部常規(guī)消毒，選用0.25 mm×40 mm華成牌一次性不銹鋼無菌針灸針，術者用單手進針法，針尖緊貼皮膚，按針灸處方針刺。腹部穴位直刺25～35 mm，進針得氣后行捻轉(zhuǎn)補法；患側(cè)膝部穴位直刺25～35 mm，進針得氣后行捻轉(zhuǎn)平補平瀉法。留針30 min，隔日1次，每周治療3次，10次為1個療程，共治療1個療程。對照組取穴：膝部腧穴，鶴頂、梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉。操作、療程同治療組患側(cè)膝部方案。

1.5 觀察指標

1.5.1 主要觀察指標 ①疼痛評分，主要采用VAS法[9]。就診時用VAS評定就診時的“過去24 h內(nèi)最痛程度”。②膝關節(jié)腫脹評價，采用膝關節(jié)周徑測量的方法，評定時測量3次膝關節(jié)周徑后取其平均值。膝關節(jié)周徑大小的改變直接反映膝關節(jié)腫脹程度變化，間接反映積液量的改變。膝關節(jié)周徑測量方法：膝關節(jié)伸直位，繞膝關節(jié)1周且過內(nèi)外膝眼處的關節(jié)周徑。

1.5.2 次要觀察指標 采用西安大略與麥克馬斯特大學骨性關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表評價膝骨性關節(jié)炎的嚴重程度，改量表包括關節(jié)僵硬、日常關節(jié)活動和社會功能三個方面，每個指標的評定分為5個等級[10]。

觀察治療前、療程結(jié)束24 h后的各項指標變化情況。療程結(jié)束3個月后對VAS和膝關節(jié)周徑進行門診復查，將所收集數(shù)據(jù)與治療前后進行對比評價。

1.6 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)的錄入及統(tǒng)計分析均運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組治療共完成108例，各脫落6例，每組54例；隨訪時兩組各脫落4例，每組50例。

2.1 兩組治療前后WOMAC量表評分比較

治療前兩組關節(jié)僵硬、日常關節(jié)活動、社會功能評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后兩組關節(jié)僵硬、日常關節(jié)活動、社會功能評分均較治療前顯著降低（均P < 0.05），且治療組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后及隨訪時VAS比較

治療前兩組VAS比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后兩組VAS均較治療前顯著降低（均P < 0.05），且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；隨訪時兩組VAS均較治療前明顯降低（均P < 0.05），且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與治療后比較，治療組隨訪時VAS明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），對照組隨訪時VAS較治療后稍有降低，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后及隨訪時膝關節(jié)周徑比較endprint

治療前兩組膝關節(jié)周徑比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后兩組膝關節(jié)周徑均較治療前顯著降低（均P < 0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；隨訪時兩組膝關節(jié)周徑均較治療前降低（均P < 0.05），且治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與治療后比較，治療組隨訪時膝關節(jié)周徑降低，對照組膝關節(jié)周徑增加，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

膝骨性關節(jié)炎是一種影響膝關節(jié)功能的退行性疾病，多發(fā)于中老年人，女性多于男性。目前全球人口老齡化，膝骨性關節(jié)炎已成為當今世界人類健康的主要問題，給社會和家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔[11]。目前該病發(fā)病機制尚不明確，其發(fā)病與遺傳、年齡、肥胖、創(chuàng)傷等因素有關。一般認為其發(fā)病是力學和生物學因素共同作用下導致軟骨細胞、細胞外基質(zhì)及軟骨下骨三者降解和合成正常偶聯(lián)失衡的結(jié)果[12]。

本病屬中醫(yī)“痹證”范疇，本病之脾腎兩虛、濕注骨節(jié)證多由于脾腎不足，脾虛則濕盛，腎虛則水泛，或感風寒濕邪，筋脈痹阻，氣血津液運行不暢，病理產(chǎn)物停聚關節(jié)所致，其主要癥狀為關節(jié)疼痛、腫脹積液。此型以脾腎兩虛為本，濕注骨節(jié)為標。本研究中采用健脾補腎法，選取腹部腧穴（中脘、下脘、氣海、關元、大橫）并施以捻轉(zhuǎn)補法，以后天養(yǎng)先天，調(diào)補脾腎，運化水濕。其中中脘是胃的募穴，八會穴之腑會，有水谷之海之稱；下脘位于胃脘附近，同中脘共奏健脾益氣之效；氣海為氣之海，關元為足三陰經(jīng)交會穴，是小腸募穴，有培腎固本、補虛強壯之效，四穴合用具有補脾益腎之功；大橫是足太陰脾的經(jīng)穴，有健脾祛濕、滑利關節(jié)之效。研究證實，針刺上述腹部諸穴，可健脾補腎，運化水濕，改善膝關節(jié)疼痛和功能[13-17]。本研究所選的膝部腧穴為治療本病的常用穴位[18]，可促進局部血液循環(huán)，緩解疼痛，改善膝關節(jié)功能。前期研究顯示，健脾補腎法（腹部腧穴）結(jié)合膝部腧穴針刺可明顯改善膝關節(jié)疼痛[19]。

本研究顯示，兩組治療后僵硬、日常關節(jié)活動、社會功能評分均明顯改善（均P < 0.05），且治療組均優(yōu)于對照組（均P < 0.05），說明健脾補腎法結(jié)合膝部腧穴針刺治療本病在僵硬、日常關節(jié)活動、社會功能評分方面改善優(yōu)于單純膝部腧穴治療。治療后、隨訪時治療組疼痛改善均優(yōu)于對照組（均P < 0.05）；治療后兩組腫脹改善差別不大（P > 0.05），隨訪時治療組腫脹改善優(yōu)于對照組（P < 0.05）；治療后隨著病程的延長，治療組疼痛持續(xù)緩解，對照組疼痛改善不明顯，治療組膝關節(jié)腫脹逐漸減輕，對照組膝關節(jié)腫脹加重但較治療前減輕。以上說明健脾補腎法結(jié)合膝部腧穴針刺治療本病可明顯改善疼痛、腫脹，遠期療效穩(wěn)定，優(yōu)于單純膝部腧穴治療。本研究提示健脾補腎法結(jié)合膝部腧穴治療本病，取穴辨病與辨證相結(jié)合，兼顧局部和整體，健脾補腎、利濕消腫，扶助正氣防止加重復發(fā)，療效更持久穩(wěn)定。

綜上所述，采用健脾補腎法結(jié)合膝部腧穴治療脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型膝骨性關節(jié)炎，可減輕疼痛腫脹，改善日常關節(jié)功能，療效穩(wěn)定，且優(yōu)于單純膝部腧穴治療，值得臨床推廣應用。臨床研究表明，膝骨關節(jié)炎的改善與關節(jié)液白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎性因子的參與有關[20-21]。本病之脾腎兩虛、濕注骨節(jié)型多見于X線診斷Ⅱ級，與滑膜增生及炎性變的發(fā)生機制有較密切的關系[22-25]。推測其機制可能為針刺調(diào)動了與其相關的炎癥因子等。因樣本量較小，且由于時間等的限制，遠期療效未系統(tǒng)展開研究，臨床觀察指標未客觀化，應擴大樣本量，采用多中心隨機對照深入研究，完善實驗室研究，進一步探討其機制。

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（收稿日期：2017-04-20 本文編輯：張瑜杰）endprint