呂海波　甘收云

[摘要]目的 觀察頭部穴位透刺療法配合自擬培元開竅湯加減治療阿爾茨海默?。ˋD）的臨床效果。方法 2014年4月～2017年2月，在中關(guān)村醫(yī)院針灸科門診選取阿爾茨海默病患者40例，均行頭部穴位透刺為主的針刺療法配合內(nèi)服自擬培元開竅湯加減進行治療。每周間隔治療3次，共治療8周，同時配合自擬培元開竅湯加減治療，每周復(fù)診1次。如四診辨證有變化者，根據(jù)辨證結(jié)果調(diào)整相應(yīng)湯藥方劑。所有患者治療前后均采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、修訂后的長谷川智能量表（HDS-R）及AD評定認知分量表（ADAS-Cog）評定患者的智力及認知功能變化；根據(jù)MMSE評分計算療效指數(shù)來評定總有效率。結(jié)果 患者治療前后的MMSE各分項評分及總評分、HDS-R及ADAS-Cog評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；40例患者中，顯效17例，有效13例，無效10例，總有效率為75%；40例患者均未見明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 頭部穴位透刺配合自擬培元開竅湯加減治療AD安全有效，可在定向力、記憶力、計算力、語言能力等多方面提高患者的認知能力。

[關(guān)鍵詞]阿爾茨海默?。会槾摊煼?；中藥；辨證論治

[中圖分類號] R749 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）08（a）-0135-05

[Abstract]Objective To head point penetration therapy matching with self-made and modified Peiyuan Kaiqiao Decoction treating Alzheimer disease （AD）.Methods Forty patients with AD treated by outpatient in Department of Acupuncture of Zhongguancun Hospital were selected from April 2014 to February 2017 and they were treated with point penetration therapy mainly matching with self-made and modified Peiyuan Kaiqiao Decoction for oral administration.The interval was 3 times a week，and they were treated for 8 weeks.At the same time，the patients were treated by self-made and modified Peiyuan Kaiqiao Decoction，and patients returned visit 1 time every week.If the four methods of diagnosis changed，prescription decoction was adjusted according to the results of syndrome differentiation.MMSE，HDS-R，ADAS-Cog scale were used to assess the changes in intelligence and cognitive function of the patients.The efficacy index was calculated according to the MMSE score to evaluate the total effective rate.Results Before and after the treatment，each item score and total score of MMSE，HDS-R and ADAS-Cog score in patients had a statistical difference （P<0.01）.Among 40 patients，17 cases were markedly effective，13 cases were effective and 10 cases were invalid，and the total effective rate was 75%.All patients had no obvious adverse reaction.Conclusion Head point penetration therapy matching with self-made and modified Peiyuan Kaiqiao Decoction treating Alzheimer disease is safe and effective，and it can improve her cognitive ability in many aspects such as orientation，memory，calculation ability，language ability and so on.

[Key words]Alzheimer disease；Acupuncture；Traditional Chinese medicine；Treatment according to syndrome differentiation

阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD），其發(fā)病原因不明，劉伯源等[1]通過文獻統(tǒng)計研究認為，AD近15年發(fā)病率有逐漸上升趨勢，且年齡越大患病率越高。AD隱襲性發(fā)病，病情呈進行性惡化，記憶障礙是AD早期和最突出的癥狀，特別是近記憶障礙出現(xiàn)最早，如遺失有價值的物品、忘掉最近發(fā)生的事情、忘記日期時間、在熟悉的環(huán)境中迷失等，后期嚴重者可忘記職業(yè)技能、不認識家庭成員、甚至忘記自己的名字等。在記憶障礙的基礎(chǔ)上，患者幾年內(nèi)逐漸還會出現(xiàn)認知功能障礙、精神障礙、行為功能障礙等，最終變得緘默和臥床不起，多因夾雜其他疾病而死亡。AD不僅嚴重影響患者的生存質(zhì)量，而且使老年患者的護理更加復(fù)雜和困難。目前AD缺乏有效的藥物對其進行預(yù)防和治療，心理支持和行為指導(dǎo)在一定程度上可以延緩病情進展。相比較而言，中醫(yī)治療AD具有一定優(yōu)勢，本研究采用針刺療法和自擬中藥方培元開竅湯加減治療AD40例，療效尚可，現(xiàn)報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

2014年4月～2017年2月，在中關(guān)村醫(yī)院針灸科門診選取經(jīng)二級以上醫(yī)院確診為AD的患者40例，其中男22例，女18例；年齡68～84歲，平均（76.53±4.74）歲；平均受教育年限（6.08±2.45）年；平均病程（2.60±1.37）年，MMSE評分（18.28±1.69）分，HDS-R評分（18.78±1.05）分，ADAS-Cog評分（37.45±4.31）分。

1.2診斷及中醫(yī)分型標準

參照世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類修訂第10版（ICD-10）[2]和美國精神病學(xué)會的精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊修訂第4版（DSM-Ⅳ-R）[3]中關(guān)于AD的診斷標準。

中醫(yī)分型標準參照1995年原衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于癡呆的分型[4]：有髓海不足、肝腎虧虛、脾腎兩虛、心肝火盛、痰濁阻竅、氣滯血瘀六種證型。

1.3納入標準

符合診斷標準；MMSE量表評分文盲≤17分、小學(xué)文化程度≤20分、中學(xué)文化程度及以上≤24分；HDS-R量表評分<21 分；患者雖存在認知功能障礙，但能進行簡單言語交流，四肢活動基本自如者；年齡≤85歲者；能接受針刺療法和中藥口服治療，同意配合進行醫(yī)學(xué)量表評分，并簽署臨床實驗知情同意書者。

1.4排除標準

血管性癡呆患者；服用其他治療本病的藥物或接受其他針對本病的治療手段者；合并嚴重心腦血管疾病、肝腎及造血系統(tǒng)等危及生命的原發(fā)性疾病者。

1.5脫落標準

選后依從性差，不能完成所本研究設(shè)定治療者；未按照規(guī)定治療，自行使用或更換其他治療方法；試驗過程中病情惡化或發(fā)現(xiàn)有其他嚴重疾病者。

1.6治療方法

40例患者均行針刺治療配合中藥內(nèi)服。

1.6.1針刺治療取穴 主穴取神庭透印堂、前頂透百會、承光透通天、正營透承靈、頷厭透懸厘、率谷透曲鬢、四神聰、風(fēng)池、關(guān)元、中脘、足三里、神門、內(nèi)關(guān)、三陰交，配合辨證配穴：髓海不足加氣海、腎俞、命門，肝腎虧虛者加肝俞、腎俞、太溪，脾腎兩虛者加脾俞、腎俞，心肝火盛者加合谷、曲池，痰濁阻竅者加豐隆、陰陵泉，氣滯血瘀者加期門、太沖。操作方法：患者先取坐位，用75%乙醇常規(guī)消毒穴位，采用快針法先針刺背部俞穴（不留針），然后患者取仰臥位，采用3～4寸（75～100 mm）較長針灸針夾持進針后透刺頭部5組穴位，最后再針刺頭部、腹部及四肢其余穴位，所有穴位均采用提插捻轉(zhuǎn)手法平補平瀉，頭部、腹部及四肢穴位留針30 min后起針，每周間隔治療3次，共治療8周。

1.6.2中藥治療 自擬培元開竅湯基礎(chǔ)方為：補骨脂10 g、益智仁5 g、肉蓯蓉15 g、石菖蒲10 g、牛膝15 g、枸杞子10 g、炙遠志10 g、郁金10 g，髓海不足者加黃芪15 g、黨參15 g，肝腎虧虛者加麥冬10 g、山萸肉10 g，脾腎兩虛者加茯苓10 g、巴戟天10 g，心肝火盛者加枳實10 g、龍骨20 g，痰濁阻竅者加白芥子10 g、茯苓10 g，氣滯血瘀者加丹參10 g、桃仁10 g。煎服方法：所有中藥先用溫水浸泡30 min，再加適量水放入砂鍋中燒開，用文火繼續(xù)水煎30 min，然后用紗布過濾藥渣，剩余藥液約800 ml，分兩次早晚各約400 ml口服，1周7劑，每周復(fù)診1次，如四診辨證有變化者，根據(jù)辨證結(jié)果調(diào)整相應(yīng)方劑，共治療8周。

1.7指標測定

采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、改良的長谷川智能量表（HDS-R）和阿爾茨海默病評定量表認知分量表（ADAS-Cog）評定患者治療前后智力及認知功能的變化。

1.7.1 MMSE量表[5] 由Folstein編制，分定向力、記憶力、計算力、回憶力及語言能力等幾方面，其中定向力10分（回答現(xiàn)在的季節(jié)、年、月、日、星期、目前所處的市、區(qū)、街道、醫(yī)院、樓層），記憶力3分（復(fù)述皮球、國旗、樹木），計算力5分（計算100連續(xù)減5次7的結(jié)果），回憶力3分（回憶剛才復(fù)述的3種物品），語言能力9分（辨認手表、鉛筆，復(fù)述四十四只石獅子，讀出“請閉上你的眼睛”并閉眼，完成指令動作：用右手拿紙、將紙對折、放在大腿上，寫出一句話，畫五邊形），每題1分，回答正確得1分，回答錯誤不得分，滿分30分。

1.7.2 HDS-R量表[6] 由長谷川和夫1974年創(chuàng)制，1991年進行改良修訂，共9項檢查項目（包括說出年齡、年、月、日、星期各得1分，復(fù)述3個名詞各得1分，說出地點得2分，回憶3組名詞各得2分，計算100減7再減7各得1分，倒說兩組數(shù)字各得1分、回憶5種物品得5分、說蔬菜品種得5分），滿分30分。

1.7.3 ADAS-Cog量表[7] 由Rosen和Mohs等編制，可評定AD特征性的認知癥狀和非認知行為癥狀的嚴重程度及治療中的變化，具體包括詞語回憶（10分）、命名（5分）、執(zhí)行指令（5分）、結(jié)構(gòu)性練習(xí)（5分）、意向性練習(xí)（5分）、定向力（8分）、詞語辨認（12分）、回憶測驗指令（5分）、口頭語言表達能力（5分）、找詞能力（5分）、語言理解能力（5分）及注意力（5分），各分項0分為全部正確、滿分為均錯誤或不能回答，全部正確得分0分，全部錯誤得分70分。

1.8療效判定標準

采用MMSE評分計算療效指數(shù)來評定療效，參照中國中醫(yī)藥內(nèi)科分會延緩衰老委員會修訂的《AD癡呆診斷、辨證及療效評定標準》[8]，療效指數(shù)=（治療后得分-治療前得分）/治療前得分×100%。顯效：療效指數(shù)≥20%；有效：12%≤療效指數(shù)<20%；無效：療效指數(shù)<12%，根據(jù)療效指數(shù)結(jié)果計算總有效率，總有效=顯效+有效。

1.9統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。endprint

2結(jié)果

2.1患者治療前后MMSE各分項及總評分的比較

治療后，患者的MMSE各分項評分（定向力、記憶及記憶力、計算力、語言能力）及總評分較治療前均有一定程度的升高，患者治療前后的MMSE各分項評分及總評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2患者治療前后HDS-R和ADAS-Cog評分的比較

治療后，患者的HDS-R評分較治療前升高，ADAS-Cog評分較治療前降低，患者治療前后的HDS-R和ADAS-Cog評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

2.3總有效率

40例中，顯效17例，有效13例，無效10例，總有效率為75%。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生情況

40例患者均未見明顯軀體及內(nèi)臟等方面的不良反應(yīng)。

3討論

AD由德國的神經(jīng)病學(xué)家Alzheimer首次報道，1913年Kraepelin將該病命名為阿爾茨海默病，一般將65歲前發(fā)病的稱早發(fā)型，65歲后稱晚發(fā)型，有家族傾向的稱家族性AD，無家族傾向的稱散發(fā)性AD[9]。AD是一種慢性原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，通常隱匿性發(fā)病并呈進行性智力衰退，表現(xiàn)為記憶障礙、認知功能障礙、人格改變及語言功能障礙等神經(jīng)精神癥狀[10]，其發(fā)病率隨年齡增高，65歲以上患病率約為0.5%，85歲以上約為8%[11]。AD的病因迄今不明，一般認為可能與遺傳和環(huán)境等因素相關(guān)[2]，家族性AD呈常染色體顯性遺傳，部分特殊基因突變可導(dǎo)致散發(fā)性AD的發(fā)生[13]，病變主要累及前腦基底、海馬及大腦皮質(zhì)，以細胞外淀粉樣蛋白沉積、神經(jīng)原纖維纏結(jié)以及神經(jīng)元變性死亡為主要特征[14]，目前較有影響力的致病學(xué)說有以下3個：淀粉樣蛋白級聯(lián)假說、基因假說和Tau蛋白過磷酸化假說[15]，AD患者中晚期顱腦CT可見腦萎縮、腦室擴大，頭顱核磁可顯示雙側(cè)顳葉、海馬萎縮等特征性表現(xiàn)，腦電圖可表現(xiàn)為波幅、α波、θ波的改變[16]?？傊?，AD近年在65歲以上老年人中發(fā)病率呈上升趨勢，目前也是臨床及實驗室研究的熱點之一，但其病因及病理尚停留在假說階段，治療也未取得突破性進展。

中醫(yī)稱AD為“癡呆”“呆病”“健忘”等，王永炎等認為本病病位在腦，與心、肝、腎、脾有關(guān)，與腎的關(guān)系尤為密切，病性以虛及虛實夾雜為主[17]。關(guān)于AD的病因病機歷代醫(yī)家論述較多，歸納起來不外虛實兩證：虛證主要為腎精虧虛或氣血虧虛引起腦髓失養(yǎng)、神機失用；實證可分為兩類，一類是痰濁或瘀血等實邪蒙蔽心竅或阻滯腦絡(luò)導(dǎo)致神明受累，另一類是肝郁化火或肝陽上亢等引起的心肝火旺，進而擾亂神明引發(fā)本病。筆者根據(jù)臨床體會認為，本病雖然證型較多，但從本質(zhì)上說應(yīng)該是本虛標實之證，本病表現(xiàn)為患者記憶力、認知力的功能衰退，從本質(zhì)上說應(yīng)該是虛證，具體說是由于肝腎陰虛或脾腎陽虛引起的髓海不足（即腎虛腦空證），與此同時，本病還可表現(xiàn)出心火、肝旺、痰濁、瘀阻、氣滯等標實之證。

中醫(yī)治療AD是目前臨床研究的一個熱點，劉耀萌等[18]綜合近年來中醫(yī)治療AD的文獻，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)傳統(tǒng)治療如中藥、針刺、艾灸、穴位埋線、穴位注射等治療AD均有較好療效，如顧超等[19]采用地黃益智方聯(lián)合鹽酸多奈哌齊片治療AD，結(jié)果證明地黃益智方有效，聯(lián)合用藥組效果優(yōu)于單純西藥組；林翠茹等[20-22]采用針刺療法治療AD均取得較好療效，針灸組療效優(yōu)于對照組或針灸配合西藥組效果優(yōu)于單純西藥組；鄒靖鋒等[23]通過對文獻的統(tǒng)計分析研究認為針灸療法和西藥治療AD療效相當(dāng)；吳瓊等[24]綜合實驗室研究結(jié)果認為針刺療法治療AD可能涉及調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子、海馬蛋白激酶等多途徑從而起到治療作用；譚維維等[25]綜合近幾年針刺治療AD的機理研究成果，認為針刺治療AD是通過保護線粒體功能、阻斷炎性反應(yīng)、降低蛋白異常表達和過度磷酸化、提高抗氧化能力等多種渠道而發(fā)揮治療作用。

筆者在臨床診治AD過程中，發(fā)現(xiàn)本病在中醫(yī)辨證上多為本虛標實之證，發(fā)病初期常由肝腎精虧、脾腎兩虛、氣血不足引起髓海失充或兼可有痰瘀火郁等證，病情進展，可出現(xiàn)因虛致實或痰瘀壅盛加劇氣血陰精的耗損，進而導(dǎo)致五臟俱損，陰陽氣血失調(diào)，腦髓消減，失明進一步失養(yǎng)而病情進行性加重?！鹅`樞·通天》曰：“盛則瀉之，虛則補之，不盛不虛，以經(jīng)取之”[26]，故筆者針刺治療時多取頭部腧穴，如百會、四神聰、神庭、風(fēng)池等來填精益髓，輔以透刺手法加強醒神益智之功效，再配四肢遠端如神門、內(nèi)關(guān)、三陰交等腧穴以安神定志，輔以關(guān)元、中脘、足三里等腧穴來培補患者之氣血陰陽，再根據(jù)患者個體辨證配合補肝腎、活血、瀉火、祛瘀、化濁等腧穴，諸穴合用，共奏培元開竅醒神之功效；同時筆者針藥并用，施以自擬培元開竅湯加減，采用補骨脂、益智仁、肉蓯蓉、枸杞子等培補患者的陰陽氣血不足，同時用石菖蒲、遠志、郁金等開竅安神，再根據(jù)每個患者進行個體化辨證配以活血、瀉火、祛瘀、化濁之品，諸品合用，補虛瀉實，綜合調(diào)理。經(jīng)過近2個月的治療，40例患者MMSE和HDS-R量表總評分升高、ADAS-Cog量表評分下降，說明針刺配合湯藥治療對本病療效確切，可改善AD患者的綜合智力及認知能力；其中MMSE各分項的評分亦有一定程度的提高，說明針刺配合湯藥是在定向力、記憶力、回憶力、計算能力及語言能力等多方面起效，從而到達改善患者智力及認知能力的效果；根據(jù)MMSE評分計算的療效指數(shù)得出針刺配合湯藥治療本病總有效率達75%，且40例患者在治療期間均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，說明頭部腧穴透刺為主的針刺療法配合自擬中藥培元開竅湯加減治療AD安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-05-16 本文編輯：許俊琴）endprint