章杰

【摘 要】近年來，隨著醫(yī)改的持續(xù)深入，以及中央在衛(wèi)生健康大會(huì)上提出要加強(qiáng)醫(yī)院管理制度的建設(shè)，而預(yù)算管理作單位管理中的重要一環(huán)，愈發(fā)顯的重要。本文介紹了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)算管理的原因以及存在的問題，并對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行預(yù)算管理提出了幾點(diǎn)意見。

【關(guān)鍵詞】基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；預(yù)算管理；動(dòng)因分析；現(xiàn)狀；意見

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展預(yù)算管理的動(dòng)因分析

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的預(yù)算是指按照國家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和任務(wù)編制的年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃。

開展預(yù)算管理工作：

1.有助于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（以下簡稱基層機(jī)構(gòu)）的財(cái)務(wù)管理水平

預(yù)算管理是為了實(shí)現(xiàn)收入和支出的合理平衡，保證單位完成基本醫(yī)療衛(wèi)生、公共衛(wèi)生和其他相關(guān)工作的完成，它要求參與人員既有財(cái)務(wù)知識(shí)，又要有整體戰(zhàn)略管理意識(shí)，同時(shí)要求基層機(jī)構(gòu)有健全的管理體制、真實(shí)可靠的信息資料。因此要讓預(yù)算管理切實(shí)可行，基層機(jī)構(gòu)就要不斷提高財(cái)務(wù)管理水平以創(chuàng)造條件滿足預(yù)算的要求。

2.政府政策的要求

基層機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)制度要求基層單位進(jìn)行預(yù)算管理，并對(duì)預(yù)算編制范圍、管理辦法、程序步驟等作出了明確規(guī)定，并且隨著2015年新預(yù)算法的執(zhí)行，政府更加重視各個(gè)單位的預(yù)算管理，越來越注重資金的使用效率，對(duì)單位的資金支出提出了更高的要求。

3.社會(huì)公眾的需要

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及社會(huì)公眾民主意識(shí)、參政意識(shí)的提高，社會(huì)公眾對(duì)政府的資金支出愈加敏感，要求政府的投入產(chǎn)出有效益，把錢用到刀刃上，要求增加預(yù)算的公開透明度，接受社會(huì)層面的監(jiān)督。而基層單位作為事業(yè)單位，是政府單位的重要組成部分，這也倒逼著基層機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)預(yù)算管理，提高收入支出的合理性，以應(yīng)對(duì)社會(huì)公眾的需求。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算管理的現(xiàn)狀

1.預(yù)算管理意識(shí)有待加強(qiáng)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)管理水平較弱，編制預(yù)算更多是來自衛(wèi)計(jì)主管部門和財(cái)政部門的要求，缺乏主動(dòng)意識(shí)。而基層機(jī)構(gòu)的人員以醫(yī)務(wù)人員為主，缺少會(huì)計(jì)理論和戰(zhàn)略管理的基礎(chǔ)知識(shí)，使得預(yù)算編制具有較大的隨意性?；鶎訖C(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)盡管具有一定的財(cái)務(wù)意識(shí)，但對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表更多的關(guān)注利潤表，側(cè)重于年末的結(jié)余的分析，忽略了對(duì)基層機(jī)構(gòu)的整體財(cái)務(wù)狀況的把握。而全面預(yù)算包括業(yè)務(wù)預(yù)算、專門預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算。所謂全面，即是業(yè)務(wù)范圍的全覆蓋，更是基層機(jī)構(gòu)全員的參與。現(xiàn)階段大多基層機(jī)構(gòu)更多側(cè)重在財(cái)務(wù)預(yù)算層面，缺乏各職能科室深入的參與、充分的溝通，尤其是基層機(jī)構(gòu)與會(huì)計(jì)核算中心之間的協(xié)調(diào)。導(dǎo)致預(yù)算編制的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，最終造成預(yù)算流于形式，導(dǎo)致預(yù)算可執(zhí)行差。

2.預(yù)算編制不甚合理

隨著醫(yī)改的實(shí)施，財(cái)政的投入持續(xù)加大，現(xiàn)有的預(yù)算工作更多的是基層機(jī)構(gòu)作為向財(cái)政部門爭取撥款的任務(wù)，缺乏對(duì)醫(yī)療收入與支出的關(guān)注。在醫(yī)療收入與支出的預(yù)算編制上，編制方法過于粗放，比如對(duì)于醫(yī)療收入的編制，在采用增量預(yù)算法上，根據(jù)上一年度收入乘以一定比例，或者取近幾年的平均數(shù)，但因每年實(shí)際情況不盡相同，往年的因素在預(yù)算年度難以完全相同，再加上缺少對(duì)未來環(huán)境的考量，就容易造成預(yù)算編制不合理，與決算差異較大。比如某衛(wèi)生院2016年的部分預(yù)算情況（見下表）。

由于財(cái)務(wù)制度中對(duì)預(yù)算管理實(shí)行“明確范圍、核定收支、差額補(bǔ)助、總量控制”的管理辦法。這使得醫(yī)療技術(shù)能力強(qiáng)，醫(yī)療收入高、工作量大的基層機(jī)構(gòu)，獲得的財(cái)政補(bǔ)助可能相比其他單位偏少。而此類機(jī)構(gòu)事業(yè)基金滾存一般也較多，財(cái)務(wù)制度中要求在編制預(yù)算時(shí)加強(qiáng)統(tǒng)籌安排，應(yīng)安排一定數(shù)量的事業(yè)基金，這也就導(dǎo)致年終時(shí)因虧損無法提取一定的比例用做獎(jiǎng)勵(lì)基金，造成職工實(shí)際收入可能減少。這使得這些機(jī)構(gòu)編制預(yù)算時(shí)候積極性和主動(dòng)性不夠，轉(zhuǎn)而采取增加支出的方式換取財(cái)政補(bǔ)助的提升，造成預(yù)算編制不合理。

3.預(yù)算公開工作不到位

預(yù)算編制時(shí)間緊迫，盡管每年第四季度開始著手進(jìn)行第二年的預(yù)算編制，但因年末要進(jìn)行決算編制以及其他年終考核，再加上基層機(jī)構(gòu)、衛(wèi)計(jì)部門與財(cái)政部門的博弈，最終造成預(yù)算編制的完成時(shí)間較遲，也影響了預(yù)算公開的工作。筆者對(duì)浙江省16個(gè)市縣政府信息公開網(wǎng)站或衛(wèi)計(jì)局網(wǎng)站中關(guān)于預(yù)決算情況進(jìn)行了查詢，在2015年度的預(yù)決算公開情況中：

（1）個(gè)別市縣的預(yù)算情況難以查詢，使得預(yù)算公開的透明度打了折扣。

（2）大部分市縣預(yù)決算公開口徑不一致，預(yù)算公開時(shí)只對(duì)財(cái)政收入與支出進(jìn)行了公開，而在決算公開卻是全部收入與支出，造成無法與預(yù)算情況進(jìn)行對(duì)比。

（3）部分市縣雖然進(jìn)行了全口徑的公開，但預(yù)決算的差異較大。而在2017年度的預(yù)算公開中，依舊是以財(cái)政收入與支出公開為主，部分地區(qū)全口徑公開，鮮有分單位進(jìn)行收入與支出的公開，普遍是基層機(jī)構(gòu)匯總公開或并入局本級(jí)中進(jìn)行公開。

4.缺乏預(yù)算的跟蹤與考核機(jī)制

目前基層機(jī)構(gòu)更多的將精力放在預(yù)算編制這一階段，對(duì)預(yù)算的分析、監(jiān)督和考核重視程度不夠。

（1）在執(zhí)行階段。缺少對(duì)實(shí)際收支情況與預(yù)算情況的分析對(duì)比，沒有對(duì)實(shí)際與計(jì)劃產(chǎn)生的差異進(jìn)行判斷是有利還是不利的，也缺少科室之間的溝通與反饋，難以提出問題和改正建議，最終也就缺乏對(duì)下期預(yù)算目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)的修正，難以提升自身的預(yù)算管理水平。

（2）在考核階段，績效評(píng)價(jià)機(jī)制不完善。對(duì)績效評(píng)價(jià)的對(duì)象局限于部分財(cái)政支出項(xiàng)目，還沒有將醫(yī)療收入、醫(yī)療支出等包含在內(nèi)，使得績效評(píng)價(jià)內(nèi)容不完整。而在對(duì)支出項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，也缺乏科學(xué)、合理的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。對(duì)于預(yù)算完成的情況考核缺少相應(yīng)的反饋，也使得基層機(jī)構(gòu)難以了解在哪方面存在不足，對(duì)于結(jié)果的好壞缺乏相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，造成基層機(jī)構(gòu)開展預(yù)算工作沒有積極性和主動(dòng)性。endprint

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算管理的對(duì)策

1.提高全面預(yù)算管理的意識(shí)，明確工作職責(zé)

預(yù)算是一種規(guī)劃工具，體現(xiàn)了基層機(jī)構(gòu)的事業(yè)發(fā)展目標(biāo)，以幫助基層機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)長期和短期的目標(biāo)，故其具有戰(zhàn)略性、全方位的特點(diǎn)，而要想順利的推進(jìn)和實(shí)施，就需要?jiǎng)?chuàng)造良好的環(huán)境來支持。

（1）加強(qiáng)對(duì)全面預(yù)算工作的宣傳教育。通過介紹全面預(yù)算重要性，普及全體干部職工對(duì)全面預(yù)算的基礎(chǔ)知識(shí)，從而轉(zhuǎn)變思想觀念，轉(zhuǎn)變?yōu)槿珕T參與的意識(shí)，尤其是領(lǐng)導(dǎo)需要樹立全面預(yù)算意識(shí)，高度重視并積極支持全面預(yù)算工作，使得整個(gè)單位層面充滿全面預(yù)算管理的氛圍。

（2）通過不同層次、不同級(jí)別的教育培訓(xùn)，提高全面預(yù)算管理各級(jí)人員的素質(zhì)，使其了解基礎(chǔ)的財(cái)務(wù)知識(shí)與單位的發(fā)展目標(biāo)，讓我們的基層機(jī)構(gòu)更快更好的實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理工作。

（3）建立健全全面預(yù)算管理的組織體系，明確各個(gè)崗位的工作職責(zé)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門與其他科室、會(huì)計(jì)核算中心的溝通，使得在預(yù)算工作上達(dá)成一致意見，提高全面預(yù)算的運(yùn)行效率。

2.增強(qiáng)預(yù)算編制的科學(xué)性

在收入的編制上，基層機(jī)構(gòu)可以采用收入指標(biāo)與其他相關(guān)指標(biāo)的比例關(guān)系來確定。以門診收入為例，門診收入=門急診平均收費(fèi)水平×門急診人次數(shù)。由于現(xiàn)在社會(huì)對(duì)老百姓看病難，看病貴反應(yīng)強(qiáng)烈，而且基層機(jī)構(gòu)不以營利為目的，必須堅(jiān)持公益性，所以平均收費(fèi)水平可以根據(jù)社會(huì)通貨膨脹率，全省平均收費(fèi)水平增長率，上級(jí)衛(wèi)計(jì)主管部門、社保部門和國家醫(yī)療收費(fèi)政策的變動(dòng)來綜合確定，比如2016年國家出臺(tái)加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展意見的通知中，明確指出對(duì)于體現(xiàn)兒科醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)特點(diǎn)和價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，兒科收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要高于成人醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于門急診人次數(shù)，需要考慮門診科室的歷年數(shù)據(jù)、自身實(shí)際工作量和辦公室預(yù)算年度人員的招聘數(shù)尤其是名醫(yī)的招錄計(jì)劃、上級(jí)合作醫(yī)院專家坐診計(jì)劃等各類因素綜合確定。

在支出的編制上，基層機(jī)構(gòu)可以采取以科室為單位設(shè)立成本中心，對(duì)于不可控支出，比如基本工資、績效工資、社會(huì)保險(xiǎn)、住房公積金等支出根據(jù)科室的人數(shù)和上級(jí)人事部門、財(cái)政部門和衛(wèi)計(jì)主管部門確定的績效工資總額、工資政策等合理確定。而對(duì)于可控支出，比如辦公費(fèi)、差旅費(fèi)、設(shè)備采購費(fèi)、宣傳費(fèi)等支出則需要各科室根據(jù)預(yù)算年度的工作計(jì)劃，歷年支出數(shù)據(jù)，靈活采用增量預(yù)算和零基預(yù)算方法加以確定。

在現(xiàn)有的預(yù)算管理辦法和財(cái)務(wù)制度下，技術(shù)能力強(qiáng)、醫(yī)療收入高、家底豐厚的基層機(jī)構(gòu)相比普通機(jī)構(gòu)獲得的財(cái)政補(bǔ)助反而偏少，上級(jí)人事部門、衛(wèi)計(jì)主管部門和財(cái)政部門應(yīng)對(duì)其進(jìn)行一定的政策傾斜，允許突破現(xiàn)有的績效工資總額，并根據(jù)工作量確定提升的數(shù)額，提高基層機(jī)構(gòu)工作的積極性，也更好更準(zhǔn)確地進(jìn)行預(yù)算編制。

3.完善預(yù)算公開工作

（1）加強(qiáng)對(duì)預(yù)算公開的宣傳教育，提高基層機(jī)構(gòu)、上級(jí)部門等各級(jí)人員預(yù)算公開重要性的認(rèn)識(shí)，通過網(wǎng)站、微博、微信等多種社會(huì)載體并在顯著位置進(jìn)行公開，使社會(huì)公眾能及時(shí)方便的進(jìn)行查閱，提高預(yù)算的透明度。

（2）強(qiáng)化預(yù)算編制的時(shí)間要求，明確基層機(jī)構(gòu)、衛(wèi)計(jì)主管部門和財(cái)政部門的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，共同配合及時(shí)完成預(yù)算編制工作。首先基層機(jī)構(gòu)要將預(yù)算公開作為年初工作的重要內(nèi)容，加強(qiáng)與會(huì)計(jì)核算中心的溝通，倒排工作時(shí)間表，根據(jù)預(yù)算編制“二上二下”的程序，及時(shí)向主管部門上報(bào)預(yù)算建議數(shù)；其次是衛(wèi)計(jì)主管部門仔細(xì)審核匯總，及時(shí)與財(cái)政部門進(jìn)行充分的溝通；再次是財(cái)政部門也要加快對(duì)預(yù)算編制的核定時(shí)間，及時(shí)下達(dá)預(yù)算建議數(shù)。

（3）完善預(yù)決算公開的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)預(yù)算公開的嚴(yán)肅性。首先是統(tǒng)一預(yù)決算標(biāo)準(zhǔn)、范圍的口徑，其次是細(xì)化預(yù)算的報(bào)告附注內(nèi)容，并采用通俗易懂的言語，詳細(xì)說明預(yù)算年度的發(fā)展目標(biāo)，采用的會(huì)計(jì)政策，解釋上一年度預(yù)決算之間產(chǎn)生的差異并采取的改進(jìn)措施等，方便社會(huì)公眾能進(jìn)行橫向和縱向的對(duì)比分析，使其充分享受知情權(quán)，參與到預(yù)算管理中去，增加政府與社會(huì)群眾的互動(dòng)，促進(jìn)對(duì)政府事務(wù)的理解與支持。

4.建立健全有效的預(yù)算績效管理體系

國務(wù)院在推進(jìn)預(yù)算績效管理的指導(dǎo)意見中指出，預(yù)算績效是指預(yù)算資金所達(dá)到的產(chǎn)出和結(jié)果。預(yù)算績效管理主要包括績效目標(biāo)管理，分析評(píng)價(jià)和反饋應(yīng)用管理。通過建立起預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有分析和評(píng)價(jià)、預(yù)算考核有反饋的預(yù)算績效管理體系，形成預(yù)算的動(dòng)態(tài)管理，提升單位預(yù)算管理的水平。而現(xiàn)階段對(duì)于基層機(jī)構(gòu)來說，重點(diǎn)是預(yù)算的評(píng)價(jià)與考核。

（1）加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督力度，防止鋪張浪費(fèi)，減少不必要支出，保證預(yù)算資金合理使用，提高資金使用效率。

（2）預(yù)算管理機(jī)構(gòu)應(yīng)定期進(jìn)行實(shí)際情況與預(yù)算情況的分析，并與其它基層機(jī)構(gòu)相比較，確定是有利差異還是不利差異，分析偏差存在的原因，加強(qiáng)與執(zhí)行機(jī)構(gòu)各科室之間的溝通，并針對(duì)性的提出改正建議，以保證預(yù)算目標(biāo)的完成。

（3）制定合理的考核管理辦法，建立科學(xué)、有效的評(píng)價(jià)體系，比如根據(jù)基層衛(wèi)生的特點(diǎn)，采用門急診收費(fèi)水平、住院收費(fèi)水平、藥品周轉(zhuǎn)率、每職工業(yè)務(wù)收入等特色指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算管理中存在的問題，分析存在的原因，并將考核結(jié)果向各機(jī)構(gòu)反饋，增強(qiáng)各部門之間的溝通，并實(shí)施預(yù)算獎(jiǎng)懲，提升編制的主動(dòng)性和積極性，激勵(lì)更加科學(xué)的編制預(yù)算，提高單位的預(yù)算管理水平，最終實(shí)現(xiàn)基層機(jī)構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)。

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