陸建平， 邊云

·影像診斷思路·

基于多學(xué)科協(xié)作的胰腺腫塊影像診斷思路

陸建平， 邊云

胰腺疾病； 胰腺腫瘤； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)； 磁共振成像； 多學(xué)科協(xié)作

近年來，隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展和應(yīng)用的普及，在胰腺疾病診斷水平明顯提高的同時(shí)，也使胰腺占位性病變的檢出率顯著提高。多學(xué)科的交叉融合使我們對(duì)胰腺疾病的認(rèn)識(shí)不斷地豐富和深入，逐步由“Surgery First”向多學(xué)科綜合診治團(tuán)隊(duì)(multi-disciplinary team，MDT)模式轉(zhuǎn)變。從疾病的診斷、術(shù)前評(píng)估至療效評(píng)價(jià)等，無創(chuàng)影像幾乎涉及MDT模式下的每一個(gè)環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)與現(xiàn)代碰撞中，國(guó)內(nèi)外涌現(xiàn)出諸多的胰腺疾病診斷共識(shí)和指南，這就要求各科相關(guān)醫(yī)師必須以共識(shí)和指南為準(zhǔn)則，遵循規(guī)范。目前，以CT和MRI為代表的高端影像設(shè)備在國(guó)內(nèi)已普及，但規(guī)范化應(yīng)用于診斷亟待加強(qiáng)。鑒于此，有必要形成MDT模式下的影像診斷思路和報(bào)告規(guī)范，以體現(xiàn)認(rèn)知進(jìn)展及學(xué)科進(jìn)步，也利于學(xué)術(shù)交流和國(guó)際接軌。本文就胰腺占位性病變探討胰腺規(guī)范化掃描技術(shù)、臨床常規(guī)診斷思路和診斷報(bào)告的書寫規(guī)范。

胰腺腫塊診斷的影像學(xué)方法選擇

目前有多種影像學(xué)檢查應(yīng)用于胰腺腫塊的診斷，它們有各自的優(yōu)勢(shì)和不足，可以相互補(bǔ)充、相互印證，恰當(dāng)?shù)剡x擇影像學(xué)方法不僅可以提高診斷效率和水平，而且可以節(jié)約經(jīng)費(fèi)。多層CT具有掃描速度快、容積數(shù)據(jù)采集、圖像空間分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，后期可通過原始橫軸面薄層圖像進(jìn)行多種三維后處理，能準(zhǔn)確顯示腫塊與周圍臟器的空間關(guān)系，特別是與周圍重要血管之間的關(guān)系，能對(duì)腫塊進(jìn)行分期和切除性評(píng)價(jià)，成為胰腺腫塊的首選影像方法。依據(jù)最新2015年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胰腺癌臨床實(shí)踐(NCCN)指南，當(dāng)懷疑胰腺占位時(shí)優(yōu)選胰腺高分辨率MSCT增強(qiáng)掃描[1]。胰腺增強(qiáng)一般采用三期掃描：動(dòng)脈期、胰腺實(shí)質(zhì)期和門脈期。動(dòng)脈期胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不明顯，主要評(píng)估腫塊周圍的重要?jiǎng)用}；胰腺實(shí)質(zhì)期可以獲得正常胰腺組織與腫塊間的最佳對(duì)比度；最后是門脈期，此期正常胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)對(duì)比劑基本消退，如果此期仍可見局灶性強(qiáng)化多數(shù)提示為纖維組織的延遲強(qiáng)化，此期也適用于評(píng)估肝臟轉(zhuǎn)移。表1為我院640層MSCT掃描參數(shù)設(shè)置，尤其強(qiáng)調(diào)薄層(1mm)和碘對(duì)比劑注射流率和總量對(duì)胰腺病變的細(xì)節(jié)顯示至關(guān)重要。當(dāng)遇有碘過敏患者懷疑胰腺占位或不能排除肝臟轉(zhuǎn)移，可選擇MRI檢查。

表1 640層CT胰腺掃描參數(shù)

MRI對(duì)胰腺腫塊的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)是軟組織對(duì)比優(yōu)于CT。在顯示囊液性成分、胰膽管和病灶內(nèi)出血等方面優(yōu)于CT。脂肪抑制技術(shù)減少了相位偽影，增加了胰腺信號(hào)強(qiáng)度。三維動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描類似于多期增強(qiáng)CT，能清晰顯示病灶的血供特點(diǎn)以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)顯示較小的囊性病變及病變與胰管間的關(guān)系方面優(yōu)于MSCT，它的效能等同于逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)[2]。近年來發(fā)展的多種擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)(DWI、IVIM、DKI等)在顯示病灶的異質(zhì)性方面具有較大潛能。然而，MR檢查亦有其不足之處，包括有較多禁忌證(心臟起搏器、幽閉恐懼癥)、掃描時(shí)間長(zhǎng)、圖像會(huì)受到呼吸、胃腸道蠕動(dòng)和心血管搏動(dòng)等運(yùn)動(dòng)的影響、偏遠(yuǎn)地區(qū)技術(shù)應(yīng)用受限等。表2為我院3.0T MR胰腺掃描參數(shù)設(shè)置。

表2 3.0 T MR掃描主要參數(shù)設(shè)定

注：T1WI：T1加權(quán)成像；T2WI：T2加權(quán)成像；MRCP：磁共振胰膽管造影；LAVA：基于肝臟容積加速采集序列；FSE：快速自選回波序列；SS-FSE：?jiǎn)未渭ぐl(fā)快速自選回波序列；四相位：水相、脂相、水脂結(jié)合相、水脂分離相；-：無值

超聲以其經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)成為最常用的胰腺疾病的篩查方法，但有15%～25%患者的超聲圖像受到氣體和胰腺位置的干擾而無法診斷[3]，超聲對(duì)胰腺腫塊的檢出率在50%～70%[4]。EUS是胰腺腫塊診斷的重要工具，其診斷其敏感度為76.7%，特異度為91.7%[5]。EUS下細(xì)針穿刺(fine-needle aspiration，F(xiàn)NA)獲取胰腺組織將其診斷敏感性、特異性分別提高到91.0%和94.0%[6]，并且有利于后續(xù)的免疫組化及基因研究與診斷，不足之處主要為因穿刺點(diǎn)選擇受限致細(xì)胞學(xué)檢查不準(zhǔn)確，有一定比例的假陰性，而且需要有操作經(jīng)驗(yàn)的資深醫(yī)生實(shí)施。ERCP能顯示胰腺導(dǎo)管的解剖精確、可靠，并且可以同時(shí)獲取病理組織和開展介入手術(shù)；其不足之處為有創(chuàng)、昂貴、操作者依賴性以及不能顯示胰管腔外結(jié)構(gòu)等。新指南中認(rèn)為EUS、PET-CT的價(jià)值是可作為MSCT的補(bǔ)充，EUS-FNA優(yōu)于ERCP下的病理檢查，最常見的并發(fā)癥為出血和急性胰腺炎，但發(fā)生率低[2]。

全面了解患者臨床資料

全面了解臨床資料是提高胰腺病變影像診斷準(zhǔn)確性的前提。

1.年齡和性別

年齡和性別是重要的診斷線索。85%的胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary neoplasm，SPN)發(fā)生于年輕女性；黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)和漿液性囊腺瘤(serous cystadenoma，SCN)以50～60歲女性高發(fā)，分別占99.8%和80.0%[7]；胰母細(xì)胞瘤主要發(fā)生在10歲以下男童；腫塊型胰腺炎(mass-forming pancreatitis，MFP)以中青年男性居多；胰腺導(dǎo)管上皮癌(pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC)、自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)和胰腺轉(zhuǎn)移瘤則以中老年男性居多；胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasm，PNEN)多發(fā)生于60歲左右，如果為功能性腫瘤，則會(huì)更年輕，男女比例約1∶1。

2.病史

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)患者通常有大量吸煙和/或飲酒史。當(dāng)患者出現(xiàn)多種腫瘤或與多發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤I型(multiple endocrine neoplasia，MEN)相關(guān)性較高的單一腫瘤或表現(xiàn)時(shí)，如垂體泌乳素瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)，需要懷疑MEN Ⅰ型的可能。當(dāng)患者胰腺腫瘤同時(shí)伴發(fā)馬凡綜合征或甲狀腺髓樣癌時(shí)，要考慮MEN Ⅱ型可能。當(dāng)患者伴有顱內(nèi)血管母細(xì)胞瘤和視網(wǎng)膜、腎臟、腎上腺、附睪等多臟器病變時(shí)，要考慮von Hippel-Lindau(VHL)綜合征的可能。

3.臨床癥狀

無癥狀或癥狀不典型的患者就診：這類患者通常于體檢時(shí)無意發(fā)現(xiàn)，或僅伴有輕微的腹痛、腹部包塊，而其它臨床和化驗(yàn)血指標(biāo)均正常，以SPTP、MCN、SCN、IPMN和無功能的PENP為主。

有典型臨床癥狀和化驗(yàn)指標(biāo)的患者就診：胰腺癌(pancreatic cancer，PC)、MFP、AIP或胰腺其它占位壓迫胰膽管的患者常以梗阻性黃疸就診。血清IgG4或其它少見免疫學(xué)指標(biāo)增高提示AIP。PDAC或其它胰腺惡性腫瘤患者通常CA19-9、CA242、CA50、CEA等癌性指標(biāo)增高。CA19-9正常、AFP升高提示胰腺腺泡細(xì)胞癌(acinar cell carcinoma of the pancreas，ACCP)。Wipple三聯(lián)征患者、空腹血漿胃泌素、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素升高提示胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

圖1 胰腺占位性病變?cè)\斷思路。注： AIP：自身免疫性胰腺炎； PNEP：胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；SPN：實(shí)性假乳頭狀瘤；ACCP：胰腺腺泡細(xì)胞癌；SCN：漿液性囊腺瘤；MCN：黏液性囊腺瘤；ITPN胰腺導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀瘤；IOPN：嗜酸細(xì)胞型胰腺導(dǎo)管呢乳頭狀黏液瘤；IPMN：分支胰管胰腺導(dǎo)管內(nèi)黏液性腫瘤；灰色：胰腺實(shí)性腫瘤；粉色：胰腺囊性腫瘤。

圖2 胰腺腫塊或占位病變的診斷流程。

胰腺占位的影像診斷思路

胰腺占位性病變?cè)谟跋駥W(xué)中既有共性，也有個(gè)性。診斷時(shí)可依照以下順序：首先確定有無胰腺占位，其次確定腫瘤性占位還是非腫瘤性占位，再次確定是胰腺實(shí)性、囊實(shí)性或囊性占位。本文重點(diǎn)介紹我院MDT工作中常見的胰腺占位的影像學(xué)診斷思路和檢查流程，見圖1、2和表3。

1.明確有無胰腺占位

影像診斷中定位非常重要，首先我們要確定腫塊是來自于胰腺還是胰腺外其它臟器占位。當(dāng)腫塊太大或與某臟器關(guān)系密切，定位診斷仍有一定困難。

表3 胰腺腫瘤和腫瘤樣病變鑒別[32]

注：MFP：腫塊型胰腺炎；AIP：自身免疫性胰腺炎；PDAC：導(dǎo)管上皮癌；PNEP：胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；SPN：實(shí)性假乳頭狀瘤；BD-IPMN：分支胰管胰腺導(dǎo)管內(nèi)黏液性腫瘤；MCN：黏液性囊腺瘤；SCN：漿液性囊腺瘤； VHL綜合征：希-淋??；-：無值。

副脾：是一種脾臟先天變異，發(fā)生率10%～30%[8]，胰尾是副脾第二大好發(fā)部位，又稱“胰內(nèi)副脾”，通常小于3 cm，位于胰腺背側(cè)。缺乏經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師常將副脾誤診為PNEP。副脾的CT和MRI表現(xiàn)與脾臟類似，動(dòng)脈期增強(qiáng)出現(xiàn)不均勻花斑樣強(qiáng)化，超順磁氧化鐵增強(qiáng)T2WI上信號(hào)下降有助于明確診斷[9]。

胃腸道間質(zhì)瘤：胃腸道間質(zhì)瘤通常外生性生長(zhǎng)，腫瘤呈類圓形，中央可發(fā)生壞死，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，腫塊與鄰近臟器粘連，與胰體尾部體積較大的腫瘤如SPN、無功能PNEP容易混浠。鑒別時(shí)需通過多平面重組，仔細(xì)分析腫塊與胃腸道間關(guān)系，當(dāng)胃腸道間質(zhì)瘤中央壞死與腸腔或胃腔相通時(shí)，鋇餐造影可以顯示竇道，并且腫塊可隨體位的變化而變化[10]。異位胰腺腫瘤：胰島細(xì)胞瘤可異位于十二指腸、肝十二指腸韌帶、肝臟、胰周脂肪組織、脾門、結(jié)腸系膜、胸腹腔，患者常出現(xiàn)Wipple三聯(lián)征等典型臨床癥狀可有助于診斷。SPN向胰外生長(zhǎng)，并從系膜處獲得營(yíng)養(yǎng)，與系膜粘連，則會(huì)隨著系膜而發(fā)生移動(dòng)，可以使得兩次檢查時(shí)間相近的腫塊不在同一部位，此類腫瘤較易誤診為系膜或小腸腫瘤。SPN也可發(fā)生異位，占所有胰腺外分泌腫瘤的0.1%～3.0%，發(fā)生在前腸和近段中腸的任意部位。除了部位不在胰腺，其余表現(xiàn)均和胰腺內(nèi)SPN表現(xiàn)一致。異位的胰腺組織也可發(fā)生腫瘤，如ACCP，目前報(bào)道不足7例。

2.明確腫瘤性占位還是非腫瘤性占位

胰腺腫瘤性占位與非腫瘤性占位因臨床處理原則不同，故正確診斷至關(guān)重要。胰腺腫瘤性占位與非腫瘤性占位較難鑒別的有以下幾種病變。

圖3 胰腺導(dǎo)管上皮癌(PDAC)。a) 胰腺實(shí)質(zhì)期CT增強(qiáng)圖像，可見胰體部腫塊增強(qiáng)后呈無包膜的低密度腫塊(箭頭)； b) 大體病理標(biāo)本圖，顯示腫瘤位于胰腺體部。 圖4 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(PNEP)。a) 胰腺實(shí)質(zhì)期CT增強(qiáng)圖像，顯示腫塊明顯強(qiáng)化(箭頭)； b) 另一層面示病灶可見典型的花環(huán)狀強(qiáng)化(箭頭)。 圖5 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(SPN)。a) MR T1WI增強(qiáng)動(dòng)脈期，示胰頭部腫塊內(nèi)可見出血(箭頭)和實(shí)性成分(箭)，實(shí)性成分呈輕度強(qiáng)化； b) 延遲期示腫瘤實(shí)性成分明顯強(qiáng)化(箭頭)。

腫塊型胰腺炎(mass-forming pancreatitis，MFP)：MFP與PDAC有較多臨床和影像表現(xiàn)的共同點(diǎn)，導(dǎo)致鑒別困難。MFP是CP的一種特殊類型，胰頭腫塊常見，其內(nèi)可見鈣化，膽總管逐漸變窄，胰管狹窄無PC明顯，無明顯截?cái)嗾?，可出現(xiàn)胰管穿通征、腎前筋膜增厚。當(dāng)腫塊逐漸增大，鈣化移位、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移提示為惡變病變。我們需要結(jié)合化驗(yàn)指標(biāo)，病史長(zhǎng)短、黃疸輕重、腹痛與黃疸出現(xiàn)先后來綜合診斷。

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)：常見于中老年男性，多以梗阻性黃疸為首發(fā)癥狀，腹痛常不明顯，類固醇激素有效[11]。由于AIP常被誤診為PC導(dǎo)致不必要的手術(shù)，近年來已引起重視。2008年日韓兩國(guó)專家取得共識(shí)，推出亞洲AIP診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]：①典型影像學(xué)表現(xiàn)為胰體彌漫性或局限性腫大；有時(shí)伴有包括和(或)低密度邊緣；彌漫性、局限性、局灶性胰管狹窄；通常伴有膽管狹窄。②血清IgG4水平增高或其他自身抗體陽(yáng)性；③組織學(xué)提示淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維化；①+②和(或)③即可診斷AIP。

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst，PPC)：既可以與胰管相通，也可與胰管不相通，與胰腺囊性腫瘤較易混淆。PPC分為三種類型[13]，Ⅰ型：急性胰腺炎所致的壞死性PPC，伴有正常胰管解剖，罕與囊腫交通；Ⅱ型：CP急性發(fā)作導(dǎo)致的壞死性PPC，伴有正常胰管，但與囊腫交通；Ⅲ型：CP所致的潴留性PPC，伴有胰管狹窄，并和囊腫交通。Ⅱ型和Ⅲ型PPC與分支胰管型IPMN較易混淆，PPC患者常伴有急性胰腺炎表現(xiàn)或具有CP基礎(chǔ)。

3.腫瘤性占位的性質(zhì)

胰腺腫塊可分為實(shí)性和囊性腫塊。但是，部分實(shí)性腫塊易于囊變和部分囊性腫塊因?qū)嵭猿煞值脑龆喽庥^表現(xiàn)為囊實(shí)混合型腫塊，這些都會(huì)增加胰腺腫塊的診斷難度。此時(shí)我們要結(jié)合其病理學(xué)基礎(chǔ)來深刻了解胰腺腫塊內(nèi)各種成分所對(duì)應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。

實(shí)性表現(xiàn)為主的胰腺腫瘤：PDAC的兩種主要成份是腫瘤細(xì)胞和纖維組織，均為實(shí)性，且乏血供，決定了PDAC呈低密度或者T1WI低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)，腫塊呈實(shí)性，極少囊變，增強(qiáng)后一般只有輕度強(qiáng)化(圖3)。

囊實(shí)混合表現(xiàn)的胰腺腫瘤：易囊變的胰腺實(shí)性腫瘤有PNEP、SPN，其次還見于ACCP和胰腺腺鱗癌(pancreatic adenosquamous carcinoma，PASC)，它們囊變的病理基礎(chǔ)各不相同。

隨著對(duì)PNEN認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)囊變的不少，以胃泌素瘤和無功能腫瘤多見，胰島素瘤相對(duì)少見[7]。胰島素瘤通常體積較小，動(dòng)脈期強(qiáng)化顯著，而非功性PNEN的強(qiáng)化方式與細(xì)胞增殖指數(shù)Ki-67陽(yáng)性指數(shù)及腫瘤是否侵犯血管有關(guān)，G1期腫瘤較G2、G3期腫瘤在動(dòng)脈期強(qiáng)化更顯著[14]；體積較大的腫瘤可因中央?yún)^(qū)域壞死、囊變或退變、玻璃樣變性而呈現(xiàn)周邊“花環(huán)樣”顯著強(qiáng)化、中央無強(qiáng)化的表現(xiàn)，這是與其它囊實(shí)性腫塊的重要鑒別點(diǎn)(圖4)。

圖6 囊實(shí)混合型胰腺腺泡細(xì)胞癌(ACCP)，胰腺實(shí)質(zhì)期CT增強(qiáng)掃描示胰體部腫塊呈分葉狀(箭頭)，強(qiáng)化不均勻，大小約5.0 cm×4.8 cm。 圖7 胰腺腺鱗癌(PASC)，橫軸面T2WI示胰頭部腫塊，腫塊外周實(shí)性成分呈稍高信號(hào)，中心壞死區(qū)呈高信號(hào)(箭頭)。圖8 嗜酸性胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IOPN)。a) 大體病理標(biāo)本，顯示分支胰管內(nèi)實(shí)性腫塊； b) 橫軸面T2WI示胰體部圓形腫塊呈稍高信號(hào)(箭頭)中心可見點(diǎn)狀高信號(hào)。 圖9 微囊型漿液性囊腺瘤(SCN)。a) 大體病理標(biāo)本，顯示胰尾部腫塊，中央可見白色纖維組織(箭頭)； b) 胰腺橫軸面T2WI，顯示胰尾部腫塊呈分葉狀，其內(nèi)有多個(gè)微囊呈高信號(hào)，中心可見低信號(hào)的星芒狀中央纖維(箭頭)。

SPN本身為實(shí)性，但由于內(nèi)部腫瘤的蛻變而形成大片囊性結(jié)構(gòu)，而使腫塊表現(xiàn)為實(shí)性、囊性或囊實(shí)混合外觀，SPN被認(rèn)為最易囊變的胰腺實(shí)性腫瘤[7]。SPN的實(shí)性區(qū)由大小均勻一致的小圓形細(xì)胞組成，T1WI上呈等低或低信號(hào)，T2WI上呈等高或高信號(hào)；實(shí)性成分向囊性成分過度區(qū)域則由大量假性乳頭狀結(jié)構(gòu)交織排列而成的血竇構(gòu)成，平掃T1WI等或等高信號(hào)，T2WI等或等低信號(hào)，增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性強(qiáng)化；囊性區(qū)域液化壞死組織在T1WI上呈低信號(hào)、T2WI上呈高信號(hào)，出血的表現(xiàn)則正好相反，是其特征性表現(xiàn)，發(fā)生率高[15](圖5)。SPN囊實(shí)成分的分布也各不相同，可以表現(xiàn)為相間存在，也可以表現(xiàn)為實(shí)性成分位于周邊，或者大小不等的多個(gè)囊腔位于腫塊的邊緣。

ACCP從腫瘤分化水平高至低，腫塊可表現(xiàn)為等、等低或等密度影，壞死是其特征表現(xiàn)，表現(xiàn)為裂隙狀、漩渦狀，即使腫塊很小也會(huì)出現(xiàn)壞死[16]，由于ACCP間質(zhì)內(nèi)血竇豐富，也易發(fā)生出血(圖6)。PASC含有>30%鱗狀上皮成分，該成分易于囊變壞死，影像上表現(xiàn)為囊實(shí)混合腫塊(圖7)。

囊性腫塊因?qū)嵭猿煞值脑龆喽憩F(xiàn)為囊實(shí)混合型腫塊：這類腫塊包括微囊型SCN、嗜酸細(xì)胞型IPMN(intraductal oncocytic papillary neoplasm，IOPN)、胰腺導(dǎo)管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤(intraductal tubulopapillary neoplasm，ITPN)。微囊型SCN因囊內(nèi)分隔較多，增強(qiáng)后分隔輕度強(qiáng)化，而使整個(gè)腫塊呈囊實(shí)外觀。IOPN和ITPN均為實(shí)性成分多，黏液分泌少的腫瘤，表現(xiàn)為位于胰管內(nèi)偏實(shí)性腫塊(圖8)。

囊性表現(xiàn)為主的胰腺腫瘤：主要有SCN、MCN和IPMN。SCN常見類型為多囊型、蜂窩型、寡囊型。SCN典型影像表現(xiàn)為微囊，蜂窩狀，囊壁薄，病灶中心可見星芒狀疤痕可伴有鈣化(圖9)。MCN單發(fā)，囊壁厚，蛋殼樣鈣化及分隔，壁結(jié)節(jié)(圖10)。MCN的惡變率大約為17.5%，若能在“原位癌”時(shí)診斷，患者可完全治愈[17]。影像上出現(xiàn)下列征象提示惡變：①囊內(nèi)實(shí)性成分增多；②有明顯強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)；③囊壁不規(guī)則增厚以及大囊附近出現(xiàn)多個(gè)子囊；④囊內(nèi)實(shí)性成分較多、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及相鄰血管受侵；⑤腫瘤直徑>8cm[18,19]。SCN和MCN均與胰管不相通，IPMN與胰管相通。IPMN按其形態(tài)可分為分支胰管型、主胰管型和混合型，以前兩者多見[20]。分支胰管型IPMN呈與胰管相通的“葡萄串狀”的囊性病灶，常常伴有上游胰管的擴(kuò)張；主胰管型IPMN表現(xiàn)為主胰管彌漫性或局段性擴(kuò)張，胰管內(nèi)可見細(xì)小壁結(jié)節(jié)；混合型IPMN同時(shí)兼有二者表現(xiàn)[2]。在上述三型中主胰管型和混合型IPMN惡變率最高，下列征象提示有惡變：發(fā)生胰腺炎、主胰管直徑>15mm、有壁結(jié)節(jié)和鈣化提示主胰管型IPMN惡變侵向，囊腔>3cm、囊壁增厚、有壁結(jié)節(jié)和胰管擴(kuò)張10mm提示分支胰管型IPMN惡變侵向[21-23](圖11)。值得注意的是IPMN易并發(fā)黏液阻塞性胰腺炎，有時(shí)甚至以炎性腫塊表現(xiàn)，誤診為其他性質(zhì)的病例不在少數(shù)。

圖10 多囊型黏液性囊腺瘤(MCN)，胰腺橫軸面T2WI示腫瘤呈多囊狀，囊與囊之間可見多條低信號(hào)分隔，未見明確的壁結(jié)節(jié)。 圖11 混合型胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMN)。a) 大體病理標(biāo)本示主胰管全程擴(kuò)張，胰腺內(nèi)多發(fā)囊實(shí)性病變； b) MRCP示胰管全程擴(kuò)張，伴有多發(fā)分支胰管囊狀擴(kuò)張； c) 胰腺T1WI實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)圖像，顯示主胰管全程擴(kuò)張伴有多發(fā)分支胰管囊狀擴(kuò)張，其內(nèi)可見強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)和分隔。

圖12 非結(jié)構(gòu)化報(bào)告和結(jié)構(gòu)化報(bào)告間比較。

4.有助于胰腺腫塊診斷的其它影像學(xué)特征

病灶位置、大小、數(shù)量和胰腺輪廓：PDAC、MFP和SCN均以胰頭部多見，分支型IPMN以鉤突多見，MCN多發(fā)生于胰體尾部。胰腺腫塊基本以單發(fā)為主，多灶性腫塊并不多見，主要發(fā)生在MEN Ⅰ型和Ⅱ型、分支胰管型IPMN、VHL和胰腺轉(zhuǎn)移瘤。胰腺腫塊的良惡性與病灶發(fā)現(xiàn)時(shí)的大小有較大的相關(guān)性，直徑≤2 cm的腫瘤局限于胰腺輪廓內(nèi)，直徑>2 cm的腫瘤常常突出于胰腺，使其輪廓變形，胰腺各部分比例失調(diào)，腫塊上游胰腺常常萎縮。位于胰頭部腫塊，由于其生長(zhǎng)空間狹小，較易引起胰膽管梗阻，所以發(fā)現(xiàn)時(shí)腫塊體積一般較?。粚?duì)于惡性度較高或有功能的胰腺腫瘤(如PC、功能性PNEN)往往發(fā)現(xiàn)時(shí)體積較其它胰腺占位直徑小。無功能PNEN、SPN、ACCP體積變化較大，直徑可以從數(shù)毫米至十幾厘米不等，與偶然的影像體檢相關(guān)，也可能與腫瘤乏嗜神經(jīng)現(xiàn)象有關(guān)[24]。

包膜和邊界：腫塊侵襲性越強(qiáng)則與周圍分界越不清楚。而腫塊的包膜也是與周圍組織分界是否清楚的主要原因之一，包膜的存在與否、完整與否均提示著腫瘤的惡性程度[25]。通常惡性度高的腫瘤因其浸潤(rùn)性生長(zhǎng)而無包膜(如PDCA)；當(dāng)包膜不完整或者原本完整的包膜出現(xiàn)不完整，說明腫瘤突破包膜呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，提示腫瘤發(fā)生惡變。

鈣化：腫塊出現(xiàn)鈣化以MFP和PPC最多見。ACCP大約有30%左右的鈣化，這是與PDAC的重要鑒別點(diǎn)[26,27]。SCN的鈣化多發(fā)生在腫塊中心的星芒狀疤痕上(10%)。MCN則以囊壁鈣化更常見(25%)，Sahani等[28]認(rèn)為MCN出現(xiàn)囊內(nèi)間隔的不規(guī)則增厚和鈣化提示腫瘤惡變。

腫塊與胰管的關(guān)系：可分為與胰管相通和不相通。在MRCP或沿著主胰管方向進(jìn)行曲面重組(curve planar reformation，CPR)，大部分胰腺腫塊可以明確與胰管之間的關(guān)系。當(dāng)腫塊與胰管不相通時(shí)，常對(duì)胰管產(chǎn)生浸潤(rùn)性和(或)外壓性影響。PDAC對(duì)胰管浸潤(rùn)常表現(xiàn)為腫塊處突然截?cái)?，并繼發(fā)上游胰管擴(kuò)張，擴(kuò)張的上游胰管多呈平滑連續(xù)性，胰頭癌常同時(shí)合并軟藤狀擴(kuò)張的膽總管，出現(xiàn)典型的“雙管征”。其余胰腺腫塊對(duì)胰管產(chǎn)生的影響以外壓性改變?yōu)橹?。與胰管相通的病變主要有IPMN、ITPN和PPC。

圖13 上海長(zhǎng)海醫(yī)院胰腺癌影像學(xué)結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板(a～c)。

胰腺腫塊的影像診斷報(bào)告

影像學(xué)報(bào)告是影像科醫(yī)生與多學(xué)科交流最重要的手段。一份完整、全面的胰腺影像學(xué)報(bào)告需要包括以下三大方面：①胰腺實(shí)質(zhì)的描述，包括腫塊位置、大小、密度(尤其是胰腺實(shí)質(zhì)期)、胰膽管改變；②胰腺周圍重要血管的描述，尤其是腫塊與鄰近重要血管間的接觸關(guān)系和有無血管變異；③其它方面描述，包括肝臟、腎臟、胃腸、腹膜、網(wǎng)膜、淋巴結(jié)等由于我國(guó)各地醫(yī)療水平的差異，影像學(xué)報(bào)告自由度高，術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，評(píng)價(jià)內(nèi)容不全面，導(dǎo)致影像學(xué)報(bào)告價(jià)值有限。因此，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的結(jié)構(gòu)化影像學(xué)報(bào)告顯得尤為重要，尤其需要共識(shí)或指南性的文獻(xiàn)來指導(dǎo)，從而提高胰腺影像學(xué)評(píng)價(jià)的質(zhì)量。研究表明一份完整、全面、精確的結(jié)構(gòu)化報(bào)告可以更加迅速、有效地加強(qiáng)學(xué)科間交流，優(yōu)化治療方案、減少轉(zhuǎn)診時(shí)間、減低醫(yī)療費(fèi)用[29-32]。根據(jù)我院一項(xiàng)研究表明結(jié)構(gòu)化報(bào)告在治療計(jì)劃的制定，信息提取、可切除性判斷上均較非結(jié)構(gòu)化報(bào)告有明顯提高(圖12、13)。

胰腺腫塊的診治是臨床重要課題，臨床的終極目標(biāo)是胰腺腫塊的治療和治愈，實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)需要多學(xué)科通力合作，合作的平臺(tái)是規(guī)范和共識(shí)，形成規(guī)范和共識(shí)的基礎(chǔ)之基礎(chǔ)是影像診斷和評(píng)估，結(jié)合最新的國(guó)內(nèi)和國(guó)際指南，用清晰的影像診斷思路，形成結(jié)構(gòu)科學(xué)的影像學(xué)報(bào)告，影像醫(yī)學(xué)必將在MDT模式下發(fā)揮其最大價(jià)值。

[1] 李曉青，錢家鳴. 《2015年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)胰腺癌臨床實(shí)踐指南(V2版)》更新要點(diǎn)及臨床路徑[J].臨床肝膽病雜志，2015，31(5):649-653.

[2] 周振宇，王捷.2015年NCCN胰腺癌指南診療更新解讀[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2015，15(4):377-381.

[3] 謝德榮，馬林，林顯敢.胰腺癌臨床實(shí)踐-爭(zhēng)論與共識(shí)[M].廣州:廣東科技出版社，2009:371-373.

[4] Rickes S，Unkrodt K，Neye H，et al.Differentiation of pancreatic tumours by conventional ultrasound, unenhanced and echo-enhanced power Doppler sonography[J].Scand J Gastroenterol，2002，37(11):1313-1320.

[5] Li H，Hu Z，Chen J，et al.Comparison of ERCP，EUS，and ERCP combined with EUS in diagnosing pancreatic neoplasms:a systematic review and meta-analysis[J].Tumour Biol，2014，35(9):8867-8874.

[6] Hewitt MJ，McPhail MJ，Possamai L，et al.EUS-guided FNA for diagnosis of solid pancreatic neoplasms:a meta-analysis[J].Gastrointest Endosc，2012，75(2):319-331.

[7] 繆飛.胰腺影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2015:275,282,307.

[8] 向波，張翔，楊全，等.CT量化分析在診斷副脾中的應(yīng)用[J].放射學(xué)實(shí)踐，2007，29(6):680-684.

[9] 趙旭，周志強(qiáng).胰腺異位副脾的CT、MRI診斷進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(9):1650-1652.

[10] 班永光，欒欽花，李吉昌，等.多種影像學(xué)檢查方法對(duì)腔外型胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值探討[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23(5)：734-737.

[11] 李兆申，廖專.慢性胰腺炎基礎(chǔ)與臨床[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013：1-20.

[12] Otsuki M，Chung JB，Okazaki K，et al.Asian diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis: consensus of the Japan-Korea Symposium on Autoimmune Pancreatitis[J].J Gastroenterol，2008，43(6):403-408.

[13] D′Egidio A，Schein M.Pancreatic pseudocysts:a proposed classification and its management implications[J].Brit J Surg，1991，78(8):981-984.

[14] Tatsumoto S，Kodama Y，Sakurai Y，et al.Pancreatic neuroendocrine neoplasm:correlation between computed tomography enhancement patterns and prognostic factors of surgical and endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy specimens[J].Abdom Imaging，2013，38(2):358-366.

[15] 馬小龍，汪建華，蔣慧，等.胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤的不同類型影像學(xué)表現(xiàn)與病理對(duì)照分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(3)：170-174.

[16] 許舒航.胰腺腺泡細(xì)胞癌的CT、MRI表現(xiàn)特征[J].中華放射學(xué)雜志，2015，(11):848-852.

[17] Pederzoli P，Bassi C.Uncommon Pancreatic Neoplasms[M].Italy:Springer，2013:15.

[18] Tanaka M，F(xiàn)ernandez-del Castillo C，Adsay V，et al.International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas[J].Pancreatology，2012，12(3):183-197.

[19] 康文全，付劍云，郭梅梅.胰腺囊性病變的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(15):2757-2760.

[20] Tanaka M，Chari S，Adsay V，et al.International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas[J].Pancreatology，2006，6(1-2):17-32.

[21] Ogawa H，Itoh S，Ikeda M，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas:assessment of the likelihood of invasiveness with multisection CT[J].Radiology，2008，248(3):876-886.

[22] 張倩倩，黃勇，申洪明.胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的影像學(xué)進(jìn)展[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29(9)：1523-1526.

[23] 《中華胰腺病雜志》編輯委員會(huì).我國(guó)胰腺囊性腫瘤共識(shí)意見(草案 2013，上海)[J].中華胰腺病雜志，2013，13(2):79-90.

[24] 馬小龍，蔣慧，汪建華，等.胰腺腺泡細(xì)胞癌的CT特征分析[J].中華放射學(xué)雜志，2012，46(8):693-696.

[25] Frazier AA.Radiologic-pathologic features to discern nonepithelial versus epithelial pancreatic tumors[J].Radiographics，2016，36(1):122.

[26] Chiou YY，Chiang JH，Hwang JI，et al.Acinar cell carcinoma of the pancreas:clinical and computed tomography manifestations[J].J Comput Assist Tomogr，2004，28(2):180-186.

[27] Khalili M，Wax BN，Reed WP，et al.Radiology-pathology conference.Acinar cell carcinoma of the pancreas[J].Clin Imaging，2006，30(5):343-346.

[28] Sahani DV，Kadavigere R，Saokar A，et al.Cystic pancreatic lesions:a simple imaging-based classification system for guiding management[J].Radiographics，2005，25(6):1471-1484.

[29] Brook OR，Brook A，Vollmer CM，et al.Structured reporting of multiphasic CT for pancreatic cancer:potential effect on staging and surgical planning[J].Radiology，2015，274(2):464-472.

[30] Langlotz CP.Structured radiology reporting:are we there yet?[J].Radiology，2009，253(1):23-25.

[31] Larson DB，Towbin AJ，Pryor RM，et al.Improving consistency in radiology reporting through the use of department-wide standardized structured reporting[J].Radiology，2013，267(1):240-250.

[32] Wagh MS，Draganov PV.Pancreatic masses:advances in diagnosis and therapy[M].Switzerland:Springer，2016:204-205.

R576; R814.42; R445.2

A

1000-0313(2017)09-0909-09

2016-09-04)

200433 上海，中國(guó)人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(上海長(zhǎng)海醫(yī)院)影像醫(yī)學(xué)科

陸建平(1959-)，男，江蘇太倉(cāng)人，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事胰腺疾病影像診斷與病理相關(guān)性研究工作。

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.09.004