董西安

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.20.097

[摘要] 目的 對(duì)選擇性射頻熱凝在三叉神經(jīng)痛治療中的應(yīng)用效果作以評(píng)價(jià)。方法 方便擇取2012年7月—2014年7月就診該院的167例三叉神經(jīng)痛患者為研究對(duì)象，予以所有患者行選擇性射頻熱凝治療，射頻熱凝入路途徑包括：眶上孔入路、卵圓孔側(cè)入路。卵圓孔側(cè)入路術(shù)中全部借助DSA導(dǎo)航進(jìn)行卵圓孔定位穿刺，觀察記錄患者的治療優(yōu)良率、治療后0.5～1年、1～2年、2～3年的復(fù)發(fā)率。結(jié)果 該組患者治療優(yōu)良率為97.0%；治療后0.5～1年、1～2年、2～3年3個(gè)時(shí)期復(fù)發(fā)率分別為0.6%、3.6%、4.2%。結(jié)論 選擇性射頻熱凝是治療三叉神經(jīng)痛的有效療法，實(shí)際應(yīng)用中對(duì)于三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)定位較為困難的病例借助DSA導(dǎo)航能獲得準(zhǔn)確定位。

[關(guān)鍵詞] 選擇性；射頻熱凝；三叉神經(jīng)

[中圖分類號(hào)] R745.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）07（b）-0097-03

Clinical Research on Selective Radiofrequency Thermocoagulation in Treatment of Trigeminal Neuralgia

DONG Xi-an

Department of Pains， Linyi Central Hospital， Linyi， Shandong Province， 276400 China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical application effect of radiofrequency thermocoagulation in treatment of trigeminal neuralgia. Methods 167 cases of patients with trigeminal neuralgia diagnosed in our hospital from July 2012 to July 2014 were convenient selected and were treated with selective radiofrequency thermocoagulation， and the approaches included the foramen supraorbitale and oval foramen by DSA navigation， and the treatment excellent and good rate and recurrence rates in half a year to 1 year， 1 to 2 years and 2 to 3 years of patients were recorded. Results The treatment excellent and good rate and recurrence rates in half a year to 1 year， 1 to 2 years and 2 to 3 years of patients were respectively 97.0%， 0.6%， 3.6%， 4.2%. Conclusion The selective radiofrequency thermocoagulation in treatment of trigeminal neuralgia is effective， and we should use the DSA navigation to obtain the accurate orientation of cases with difficult trigeminal ganglia nervi trigemini orientation.

[Key words] Selective； Radiofrequency thermocoagulation； Trigeminal neuralgia

以側(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛為臨床表現(xiàn)的三叉神經(jīng)痛是臨床常見(jiàn)腦神經(jīng)疾病之一[1-2]。臨床以女性患者較為常見(jiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病機(jī)率呈上升趨勢(shì)。病發(fā)時(shí)出現(xiàn)數(shù)秒或數(shù)分鐘閃電樣、刀割樣、燒灼樣疼痛，且多為難以忍受的頑固性劇烈疼痛，但在發(fā)作間歇期患者又與常人并無(wú)兩樣。該院應(yīng)用選擇性射頻熱凝療法治療2012年7月—2014年7月接診的167例三叉神經(jīng)痛患者取得滿意療效，現(xiàn)將該次治療所積累的經(jīng)驗(yàn)與治療體會(huì)分享如下，希望能對(duì)同行工作者有所啟示，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取并回顧性分析該院接診的167例三叉神經(jīng)痛患者基本臨床資料，該次納入病例中包括男性43例，女性124例；年齡24～82歲，平均年齡（52.7±3.6）歲；病程0.5～20年，平均病程（9.4±1.2）年；69例左側(cè)疼痛，98例右側(cè)疼痛；4例第Ⅰ支疼痛，32例第Ⅱ支疼痛，30例第Ⅲ支疼痛，6例第Ⅰ+Ⅱ支疼痛，92例第Ⅱ+Ⅲ支疼痛，3例第Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ支疼痛。病例納選時(shí)已將顱內(nèi)腫瘤所致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者排除在外。

1.2 方法

該次治療所用儀器為射頻儀及穿刺針。依據(jù)患者疼痛部位不同選擇相應(yīng)入路方式，第Ⅰ支三叉神經(jīng)痛病例選擇眶上孔入路施治；第Ⅱ支三叉神經(jīng)痛病例選擇卵圓孔側(cè)入路施治；第Ⅲ支三叉神經(jīng)痛病例選擇卵圓孔側(cè)入路施治；第Ⅱ+第Ⅲ支三叉神經(jīng)病例或第Ⅰ+第Ⅱ+第Ⅲ支三叉神經(jīng)痛病例選擇卵圓孔前側(cè)入路施治[3-4]。治療體位取仰臥位，穿刺法取Hartel前入路穿刺，A點(diǎn)取在患側(cè)口角外側(cè)3 cm處，B點(diǎn)取在患側(cè)外耳前2.5 cm處，C點(diǎn)取在同側(cè)瞳孔下方，連接AB、AC。手術(shù)麻醉方式為1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，自A點(diǎn)將前端裸露0.5 cm的8號(hào)絕緣電極針刺入，注意針尖與同側(cè)卵圓孔齊平，保證AB、AC兩線及面部垂直的兩平面針身均途徑并在其上。針身刺入6～7 cm左右，患者感知?jiǎng)⊥?，術(shù)者有落空感提示針頭接近或達(dá)到卵圓孔[5]。低頻刺激看見(jiàn)下頜抽動(dòng)。該組163例半月神經(jīng)節(jié)在DSA導(dǎo)航下于卵圓孔中置入穿刺針，穿刺針位置與進(jìn)針深度依據(jù)DSA中的斜坡圖像與疼痛分布情況而定（斜坡下3 mm為第3支、斜坡處為第2支、斜坡上2 mm為第1支），高頻刺激驗(yàn)證生理靶點(diǎn)。隨后行溫控射頻熱凝靶點(diǎn)毀損，設(shè)置溫控參數(shù)范圍為55、60、65、70℃，時(shí)間30 s，依次實(shí)施，然后以75℃，3個(gè)90 s加溫?zé)崮齕6]。針刺皮膚了解患支部位痛覺(jué)與觸覺(jué)變化情況，痛覺(jué)消失，觸覺(jué)麻木提示神經(jīng)已經(jīng)毀損。為避免顱內(nèi)感染，術(shù)后予以患者為期1～3 d抗生素治療。endprint

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

該次治療效果分級(jí)包括優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)，優(yōu)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為治療后疼痛完全消失，日常生活與工作恢復(fù)正常，不采取其他任何治療。良的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為與治療前相比，疼痛緩解大部分，無(wú)中、重度疼痛，正常生活與工作受輕度疼痛的影響并不明顯，使用小劑量藥物即可緩解。差的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為治療前后疼痛癥狀改善不顯著。

2 結(jié)果

治療后167例患者中療效評(píng)價(jià)優(yōu)的有150例（90.0%），療效評(píng)價(jià)良的有12例（7.0%），療效評(píng)價(jià)差的有5例（3.0%），該組患者治療優(yōu)良率為97.0%。術(shù)后0.5～1年復(fù)發(fā)的有1例（0.6%），術(shù)后1～2年復(fù)發(fā)的有6例（3.6%），術(shù)后2～3年復(fù)發(fā)的有7例（4.2%）。

3 討論

以中老年人為主要發(fā)病對(duì)象的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種常見(jiàn)的臨床疾病綜合征，疾病發(fā)作時(shí)臨床可表現(xiàn)為說(shuō)話、進(jìn)食等行為活動(dòng)突然停止，患側(cè)面部發(fā)生痙攣疼痛，疼痛發(fā)作時(shí)患者常表現(xiàn)出咬牙切齒、眉頭緊皺，疼痛反復(fù)發(fā)作，掌力揉搓可使面部皮膚變粗糙或有增厚現(xiàn)象。部分患者眉毛脫落，結(jié)膜呈充血狀態(tài)，流淚、流涎。病情反復(fù)發(fā)作使患者備受困擾，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。臨床上對(duì)三叉神經(jīng)痛的發(fā)病原因與機(jī)制尚無(wú)準(zhǔn)確定論，對(duì)于藥物治療不奏效或存在不良反應(yīng)的患者而言選擇性射頻熱凝療法不失為一種理想選擇。三叉神經(jīng)痛經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)電凝法是kirchner率先于臨床治療中應(yīng)用，Sweet[7]在1965年于三叉神經(jīng)痛臨床治療中對(duì)經(jīng)皮穿刺半月節(jié)射頻熱凝作以改進(jìn)并將其命名為經(jīng)皮穿刺半月節(jié)射頻熱凝毀損術(shù)，其后在臨床實(shí)踐中不斷改進(jìn)最終得到認(rèn)可。射頻熱凝治療產(chǎn)生的熱使傳導(dǎo)痛覺(jué)的A&纖維和8纖維無(wú)髓細(xì)纖維性質(zhì)發(fā)生改變，與之相反的是傳導(dǎo)觸覺(jué)的Aɑ纖維與Aβ有髓粗纖維對(duì)高溫有著很好耐受性，痛覺(jué)纖維在溫控加熱下被逐步破壞，觸覺(jué)纖維完整保留，進(jìn)而發(fā)揮止痛效果。射頻熱凝治療不僅操作步驟簡(jiǎn)單易行，而且治療費(fèi)用低廉。Taha等[8]對(duì)照分析應(yīng)用射頻溫控?zé)崮g(shù)、甘油注射術(shù)、球囊壓迫術(shù)、微血管減壓術(shù)、三叉神經(jīng)根切斷術(shù)治療三叉神經(jīng)痛患者近期疼痛緩解率與遠(yuǎn)期滿意率發(fā)現(xiàn)，近期疼痛緩解率與遠(yuǎn)期滿意率最高的是射頻溫控?zé)崮c微血管減壓，該研究中射頻溫控?zé)崮委煹娜嫔窠?jīng)痛患者中術(shù)后復(fù)發(fā)的患者僅占20%。

原發(fā)性頑固性三叉神經(jīng)痛不愿接受開(kāi)顱微血管減壓術(shù)的老年體弱病例，高血壓、冠心病病例是選擇性射頻熱凝治療的主要適用對(duì)象。術(shù)前行CT、MRI檢查排除顱內(nèi)橋腦小腦角膽脂瘤或其他病變是十分必要的。術(shù)中注意避免第Ⅰ支眼神經(jīng)的角膜損傷，依據(jù)不同病例疼痛分布情況差異選擇相應(yīng)的入路方法，最大限度地降低臨床并發(fā)癥發(fā)生率[9]。射頻治療前的高低頻刺激是不可忽視的一項(xiàng)重要操作過(guò)程，低頻刺激后可見(jiàn)下頜抽動(dòng)，高頻刺激出現(xiàn)該支神經(jīng)支配區(qū)發(fā)生疼痛[7]。為增強(qiáng)治療效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，DSA導(dǎo)航定位靶點(diǎn)驗(yàn)證也是不容忽視的要點(diǎn)。為避免患者術(shù)中發(fā)生神經(jīng)性暈厥或虛脫，射頻熱凝治療取斜坡位。術(shù)前予以患者注射濃度為0.2%（5 mL）利多卡因或循序漸進(jìn)升溫能有效減少患者疼痛。準(zhǔn)許帶穿刺針拍片判斷定位是否準(zhǔn)確，結(jié)合實(shí)際情況選擇是否注射少量碘苯酯，以更加清楚地明確靶點(diǎn)位置。建議取55～75℃損毀溫度，每次損毀時(shí)長(zhǎng)以30 s為宜，行4～6次損毀即可。先取55℃熱凝溫度，射頻熱凝治療一段時(shí)間后關(guān)機(jī)，隨后再開(kāi)機(jī)逐漸升溫以防止溫度過(guò)高患者疼痛難忍降低治療依從性。10～60 Hz，0.8～1.0 mA是最理想的方波刺激，若想進(jìn)一步提高穿刺精確性建議使用孟氏或錢氏卵圓孔定向儀。經(jīng)皮選擇性射頻熱凝術(shù)治療三叉神經(jīng)痛所用射頻儀各具特色，該文觀察組所用的射頻儀及穿刺針，與其他射頻針相比直徑較細(xì)，這就大大減小了損傷，應(yīng)用安全性高，采用數(shù)字化控制。兼具多功能的液晶顯示屏Baylis射頻疼痛治療系統(tǒng)是最近引進(jìn)的新型儀器，系統(tǒng)功能齊全，但價(jià)格昂貴。價(jià)格低廉的國(guó)產(chǎn)黃河牌射頻儀適用于基層醫(yī)院，其缺陷是射頻針硬度不合理。直徑較粗的Radionics三叉神經(jīng)痛射頻治療針配置有彈性彎曲尖端，能進(jìn)入Meckel囊內(nèi)。

該文所有患者均接受選擇性射頻熱凝治療，治療優(yōu)良率達(dá)97.0%，術(shù)后僅8.4%患者復(fù)發(fā)，由此反映選擇性射頻熱凝治療三叉神經(jīng)痛療效確切，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，DSA導(dǎo)航定位能有效提高穿刺成功率確?；颊攉@得理想療效，顯著緩解患者疼痛的同時(shí)，促進(jìn)生活質(zhì)量改善，未來(lái)應(yīng)用前景良好，推薦臨床多加應(yīng)用與推廣。

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（收稿日期：2017-04-12）endprint