冉群英

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.20.113

[摘要] 目的 探討低分子肝素與局部枸櫞酸抗凝方案用于危重癥患者連續(xù)性腎臟替代治療效果差異。方法 研究對(duì)象隨機(jī)選取該院2015年1月—2016年12月收治行連續(xù)性腎臟替代治療治療危重癥患者共100例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（50例）和觀察組（50例），分別行低分子肝素與局部枸櫞酸抗凝；比較兩組患者抗凝有效性、治療前后凝血功能指標(biāo)及出血事件發(fā)生率等。 結(jié)果 對(duì)照組抗凝有效0級(jí)、I級(jí)、II級(jí)及III級(jí)比例分別為32.00%，44.00%，16.00%，4.00%；觀察組抗凝有效0級(jí)、I級(jí)、II級(jí)及III級(jí)比例分別為54.00%，40.00%，6.00%，0.00%；觀察組患者抗凝有效性明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者治療后APTT水平均明顯高于對(duì)照組、治療前（P<0.05）；但兩組患者治療后PLT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；同時(shí)兩組患者出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 相較于低分子肝素，局部枸櫞酸抗凝方案用于危重癥患者連續(xù)性腎臟替代治療可顯著改善抗凝效果，延長APTT時(shí)間，且未導(dǎo)致出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性腎臟替代治療；低分子肝素；枸櫞酸；危重癥

[中圖分類號(hào)] R459 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）07（b）-0113-03

Comparative Analysis of Different Anticoagulant Methods in the Replacement Therapy of Continuous Kidney of Critically Ill Patients

RAN Qun-ying

ICU， Xiushan Peoples Hospital， Chongqing， 409900 China

[Abstract] Objective To discuss the difference in the effect of low molecular heparin and local citric acid anticoagulant plan in the replacement therapy of continuous kidney of critically ill patients. Methods 100 cases of critically ill patients with continuous kidney therapy admitted and treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected and randomly divided into two groups with 50 cases in each， respectively treated with low molecular heparin and local citric acid anticoagulant plan， and the effectiveness， anticoagulant function indexes before and after treatment and incidence rate of bleeding events were compared between the two groups. Results The ratios of effective 0 level， I level， II level and III level in the observation group were better than those in the control group（32.00%，44.00%，16.00%，4.00% vs 54.00%，40.00%，6.00%，0.00%）（P<0.05）， after treatment， the APTT level in the observation group was obviously higher than that in the control group and that before treatment（P<0.05）， but the difference in the PLT level between the two groups was not obvious（P>0.05）， at the same time， the difference in the incidence rate of bleeding events between the two groups was not obvious（P>0.05）. Conclusion The local citric acid anticoagulant plan in the critically ill patients with continuous kidney can obviously improve the anticoagulant effect， prolong the APTT time and does not cause the increase of occurrence risks.

[Key words] Replacement therapy of continuous kidney of critically ill patients； Low molecular heparin； Citric acid； Critically ill

CRRT是危重癥患者臨床治療首選方案之一，大量研究顯示，其治療過程中如未行充分有效抗凝處理，?？蓪?dǎo)致超濾率持續(xù)下降和血濾器使用壽命下降，在嚴(yán)重影響治療效果的同時(shí)加重患者負(fù)擔(dān)[1]。目前CRRT治療中常用抗凝劑以低分子肝素和枸櫞酸鈉為主[2]，但何者可使患者獲得更佳臨床收益尚無明確定論。該次研究以該院2015年1月—2016年12月收治行連續(xù)性腎臟替代治療治療危重癥患者共100例作為研究對(duì)象，分別給予低分子肝素與局部枸櫞酸抗凝，探討不同抗凝方法用于危重癥患者連續(xù)性腎臟替代治療效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院2015年1月—2016年12月收治行連續(xù)性腎臟替代治療治療危重癥患者共100例，APTT<45 s，INR<1.8，同時(shí)排除合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良、感染、肝臟功能障礙及惡性腫瘤者。入選患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例；對(duì)照組患者中男性29例，女性21例，年齡35～62歲，平均年齡為（52.63±6.40）歲，根據(jù)危重癥類型劃分，SIRS共15例，ARDS共29例，MODS共6例；觀察組患者中男性32例，女性18例，年齡33～64歲，平均年齡為（52.71±6.43）歲，根據(jù)危重癥類型劃分，SIRS共17例，ARDS共28例，MODS共5例。兩組患者性別、年齡及危重癥類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

入選患者均CRRT治療均選擇CVVH模式，聚颯膜濾過器，血流速度為160～180 mL/min；對(duì)照組患者行低分子肝素[國藥準(zhǔn)字H20066825]抗凝，即治療前30 min給予首劑量1 500～3 000 U靜注，每隔5 h追加20～30 U/kg，單日劑量≤18 000 U；觀察組患者行局部枸櫞酸（國藥準(zhǔn)字H20043967）抗凝，選擇4%枸櫞酸鈉，泵注速度160～200 mL/h，每隔2 h檢查血清游離鈣水平并進(jìn)行速度調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

①抗凝有效性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：0級(jí)，濾器基本無凝血；I級(jí)，濾器見少量纖維凝血；II級(jí)，濾器表面50%以上見纖維凝血；III級(jí)，濾器表面被纖維凝血覆蓋；②凝血功能指標(biāo)包括APTT和PLT，采用法國STAGO公司生產(chǎn)STA-R Evolution型全自動(dòng)凝血分析儀；③記錄患者治療期間穿刺點(diǎn)出血、皮膚黏膜出血及消化道出血例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和非參數(shù)檢驗(yàn)，以[n（%）]表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抗凝有效性比較

觀察組患者抗凝有效性明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.00<0.05）；見表1。

2.2 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)水平比較

觀察組患者治療后APTT水平均明顯高于對(duì)照組、治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療后PLT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組患者出血事件發(fā)生率比較

兩組患者出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.21，P=0.65），見表3。

3 討論

以往連續(xù)性腎臟替代治療常規(guī)采用低分子肝素進(jìn)行抗凝，通過高效抑制凝血因子Xa活性達(dá)到干預(yù)效果，且對(duì)血小板數(shù)量基本無影響[4]；但低分子肝素應(yīng)用過程需嚴(yán)密觀察Xa水平進(jìn)行劑量調(diào)整，不適用于合并活動(dòng)性出血或出血前兆者[5]。同時(shí)低分子肝素代謝時(shí)間較長，難以被精蛋白中和，臨床應(yīng)用明顯受限[6]。

近年來局部枸櫞酸鈉抗凝開始被廣泛應(yīng)用于危重癥患者連續(xù)性腎臟替代治療[7]；枸櫞酸鈉進(jìn)入人體后可緊密結(jié)合游離Ca2+形成螯合物，影響凝血酶原轉(zhuǎn)化進(jìn)程而達(dá)到抗凝目的[8]；部分學(xué)者報(bào)道顯示[9]，枸櫞酸鈉抗凝過程中無需增加血流速率，且血濾器中凝血發(fā)生率和程度均較低。

該次研究結(jié)果中，觀察組患者抗凝有效性顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者治療后APTT水平均明顯高于對(duì)照組、治療前（P<0.05），證實(shí)危重癥患者連續(xù)性腎臟替代治療行局部枸櫞酸抗凝在增強(qiáng)抗凝效果和延長機(jī)體凝血時(shí)間方面優(yōu)勢(shì)明顯，與以往報(bào)道基本一致[10]。

該次研究結(jié)果中，兩組患者出血事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），則顯示局部枸櫞酸抗凝用于危重癥行連續(xù)性腎臟替代治療患者并未引起出血加重，安全性符合臨床需要；有學(xué)者報(bào)道顯示[11]，連續(xù)性腎臟替代治療危重癥患者行局部枸櫞酸抗凝后出血事件發(fā)生率約為6%～15%，與該次研究亦較為接近。

綜上所述，相較于低分子肝素，局部枸櫞酸抗凝方案用于危重癥患者連續(xù)性腎臟替代治療可顯著改善抗凝效果，延長APTT時(shí)間，且未導(dǎo)致出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升。

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（收稿日期：2017-04-15）endprint