冬蘭，尹秋生，張健

(中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院干一科,北京 100700)

·論著·

老年患者感染假絲酵母菌的耐藥性分析

冬蘭，尹秋生，張健

(中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院干一科,北京 100700)

目的了解老年患者感染假絲酵母菌的菌群分布、耐藥性及交叉耐藥情況。方法對從老年住院患者分離出的136株假絲酵母菌進行藥敏及交叉耐藥分析。結果感染率居前三位的假絲酵母菌分別為白假絲酵母菌(50.74%)、光滑假絲酵母菌(19.85%)、熱帶假絲酵母菌(18.38%)。假絲酵母菌最常見感染部位為呼吸道，占86.76%。分離率較高的白假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌對兩性霉素B、5-氟胞嘧啶的敏感率均在90%以上；三唑類藥物中伏立康唑的敏感性最高，伊曲康唑的敏感率最低；氟康唑與伊曲康唑之間的交叉耐藥率最高，為100%，氟康唑與伏立康唑之間的交叉耐藥率為38.89%。結論假絲酵母菌屬對三唑類藥物的敏感性存在較大差異，三唑類藥物之間存在嚴重的交叉耐藥現象，臨床治療應依據藥敏結果合理選擇藥物。

念珠菌屬；抗藥性,細菌；三唑類；老年人

近年來，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、皮質類固醇激素的廣泛應用，器官移植、侵入性診療技術的不斷應用，以及惡性腫瘤患者的增加等因素，導致醫(yī)院內條件致病菌中假絲酵母菌感染日益增多，并隨著抗真菌藥物的廣泛、長期應用，尤其是氟康唑的大量使用以及三唑類藥物之間的交叉耐藥，致使假絲酵母菌耐藥菌株不斷增加，給臨床治療帶來困難。本文就我院住院老年患者感染假絲酵母菌的構成比，抗真菌藥物的耐藥性以及三唑類藥物之間的交叉耐藥情況進行分析。

1 材料與方法

1.1 標本來源 從我院急診科老年重癥病房住院1周后的老年患者標本中分離出的136株假絲酵母菌(剔除同一患者重復分離的菌株)。依據臨床癥狀、微生物學檢查、肺CT等檢查結果確定分離出的假絲酵母菌為感染病原菌?；颊?36例，男65例，女71例，年齡52～98歲，平均76.7歲。

1.2 方法 晨起用0.9%氯化鈉反復漱口，用力深咳嗽，棄去第一口痰，留第二口痰于無菌器皿中或吸出下呼吸道痰液進行涂片、培養(yǎng)，涂片鏡檢白細胞>25 /低倍視野，上皮細胞<10 /低倍視野為合格標本；尿標本留取中段尿送檢；血培養(yǎng)按無菌操作進行。

1.3 菌株的鑒定與藥敏試驗 假絲酵母菌的分離培養(yǎng)基為法國科瑪嘉公司產品(CHROMagar Candida)；菌株鑒定用API 20C AUX，藥敏試驗用ATB-Fungus板條，儀器為VITEK-32全自動微生物分析儀，均為法國生物梅里埃公司產品。

2 結果

2.1 假絲酵母菌感染分布 老年患者以呼吸道感染假絲酵母菌為最多，占86.76%，其次分別為尿液和糞便。見表1。

表1 136株假絲酵母菌在臨床標本中的分布(%)

2.2 假絲酵母菌構成比 在分離出的136株假絲酵母菌中，白假絲酵母菌占50.74%，明顯高于其他酵母菌，其次分別為光滑假絲酵母菌19.85%，熱帶假絲酵母菌18.38%。見表2。

表2 136例假絲酵母菌構成比(%)

2.3 假絲酵母菌藥敏結果 白假絲酵母菌對5-氟胞嘧啶(5-FC)、兩性霉素B(ABM)、氟康唑(FLU)和伏立康唑(VOR)的敏感性高，均在90%以上，對伊曲康唑(ITR)的敏感性最低，僅為69.57%。光滑假絲酵母菌對5-FC、ABM的敏感性為100%，但對唑類的敏感性較差，尤其是ITR敏感率僅3.7%；熱帶假絲酵母菌對ITR的敏感性也較差，只有48.00%;克柔假絲酵母菌對FLU天然耐藥，而且對ITR也100%耐藥，但對VOR 100%敏感。見表3。

表3 假絲酵母菌對5種抗真菌藥物的敏感性(%)

2.4 三唑類抗真菌藥物交叉耐藥情況 FLU耐藥菌株中，ITR也100%耐藥，伏立康唑38.89%耐藥，FLU與ITR的交叉耐藥性最強。見表4。

表4 氟康唑與伊曲康唑、伏立康唑交叉耐藥情況[例(%)]

3 討論

老年人由于基礎疾病多，免疫功能低下，住院時間長，長期使用廣譜抗生素，尤其是碳青霉烯類、三代頭孢的長期使用，以及留置靜脈導管等介入性操作治療等原因致使老年患者成為真菌感染的高危人群[1-2]。而且，隨著抗真菌藥物應用的日益廣泛，特別是兩性霉素B與氟康唑的大量應用，使深部真菌感染的致病菌也逐漸發(fā)生了變化，由白假絲酵母菌向非白假絲酵母菌變遷。徐鳴皋等[3]報道，血流感染的假絲酵母菌以近平滑假絲酵母菌為主。本文結果顯示，老年人最常見的感染性真菌仍為白假絲酵母菌(50.74%)，光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌所占比率分別為19.85%和18.38%，列第2、3位，而且非白假絲酵母菌所占比率與白假絲酵母菌基本持平，與既往多數文獻報道[3-5]的結果基本一致，并且感染部位以呼吸道為主(86.78%)，再次驗證了真菌感染由白假絲酵母菌向非白假絲酵母菌變遷的觀點。

本文分離率較高的白假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌對兩性霉素B的敏感性最高，敏感率均為100%，與國內文獻報道[6]的結果基本一致，但由于其副作用較大，尤其是腎毒性嚴重限制了其臨床應用。白假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌對5-氟胞嘧啶的敏感性僅次于兩性霉素B，敏感率也均在90%以上。但該藥單獨使用易產生耐藥性，常與兩性霉素B合用。三唑類抗真菌藥具有抗菌譜廣、毒性低的特點，因此已成為臨床深部真菌感染及預防的首選藥物，尤其是氟康唑的大量應用，導致耐藥率逐漸上升[7]。本文白假絲酵母菌對氟康唑和伏立康唑的敏感性均在90%以上，但伊曲康唑的敏感率只有69.57%；光滑假絲酵母菌對三唑類藥物的敏感性最差，尤其是伊曲康唑的敏感率只有3.7%，這與光滑假絲酵母菌對三唑類藥物呈劑量依賴性有關，表明常規(guī)劑量已不能有效抑制光滑假絲酵母菌的生長，應加大劑量；熱帶假絲酵母菌對氟康唑與伏立康唑的敏感率在80%以上，但對伊曲康唑的敏感率較低；克柔假絲酵母菌對氟康唑、伊曲康唑的耐藥率為100%，其原因為克柔假絲酵母菌對氟康唑天然耐藥，對伊曲康唑呈劑量依賴性，但伏立康唑100%敏感。本文藥敏結果提示，非白假絲酵母菌對5種抗真菌藥物的敏感性存在較大差異，尤其是對三唑類藥物的耐藥性更高。因此，對臨床分離出的真菌菌株應鑒定到種，并依據藥敏結果合理選擇抗真菌藥物，以免造成臨床治療失敗。

國外研究[8]證實，三唑類藥物之間存在較高的交叉耐藥，對氟康唑耐藥的菌株中有93.3%也對伊曲康唑交叉耐藥。本文假絲酵母菌藥敏結果分析顯示，在氟康唑耐藥菌株中，伊曲康唑100%的耐藥，伏立康唑38.89%的耐藥。驗證了三唑類藥物之間存在交叉耐藥的現象，尤其是氟康唑與伊曲康唑之間交叉耐藥嚴重。因此，在病原菌藥敏結果報告之前，臨床醫(yī)生在經驗性使用抗真菌藥物治療時應特別的注意，如患者有三唑類藥物暴露史應盡量選用其他類的抗真菌藥物，在得到藥敏結果后再依據藥敏結果選擇敏感的藥物。

[1] 周春，吳玉泉，張金彭，等.80歲及以上老年患者醫(yī)院感染真菌性肺炎的臨床分析[J].中華老年醫(yī)學雜志，2012，31(9)：771-773.

[2] 黃華艷，李蘭新.重癥監(jiān)護病房深靜脈導管感染及相關因素分析[J].中國感染控制雜志，2012，11(5)：374-375.

[3] 徐鳴皋，丁進亞，徐娟，等.血流感染假絲酵母菌菌種構成及其藥物敏感性[J].中國感染控制雜志，2016，15(3)：172-175.

[4] 劉曉穎，吳霖，陳影，等.酵母菌血癥流行病學及影響近期病死率的危險因素分析[J].微生物與感染，2013,8(4)：234-243.

[5] PFALLER MA,MOET GJ,MESSER SA,et al.Candida bloodstream infections:comparison of distributions and antifungal resistance patterns in community-onset and nosocomial isolates in the SENTRY Antimicobial Surveillance Program.2008-2009[J].Antimicob Agents Chemother,2011,55(2):561-566.

[6] 徐修禮，楊佩紅，孫怡群，等.深部真菌感染的菌群分布及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2007， 7(3)：943-945.

[7] FENG LJ,WAN ZZ,WANG XH,et al.Relationship between antifungal resistance of fluconazole resistant Candida albicans and mutations in ERG11 gene[J].Chin Med,2010,123(5):544-548.

[8] MAGALDI S,MATA S,HARTUNG C,et al.In vitro susceptibility of 137 Candida sp.Isolates from postitive patients to antifungal drugs[J].Mycopathologia,2001,149(2):38.

Drugresistanceanalysisofcandidaalbicansintheelderlypatients

DongLan,YinQiusheng，ZhangJian

(DepartmentofGeriatricCardiology,ArmyGeneralHospitalofPLA,Beijing100700,China)

ObjectiveTo understand the distribution,drug sensitivity and across resistance of candida in the elderly patients.MethodsThe sensitivity and across resistance of 136 candida isolated from elderly patients.ResultsThe top third of the candida isolated from elderly patients were candida albicans (50.74%),candida glabrata (19.85%) and candida tropicalis (18.38%).The most common area of candida infection(86.76%) was respiratory tract.The sensitivity rates of candida albicans,candida glabrata,and candida tropicalis to amphotericin and flucytosine were from 90% to 100%.The sensitivity rate of voriconazole was the highest,and itraconazole was the lowest among the triazole.The rate of across resistance between fluconazole and itraconazole was 100%,but only 38.89% between fluconazole and voriconazol.ConclusionThere were greater differences among triazole sensitivity of candida,and there was commonly across resistance between fluconazole and itraconazole.Selection antifungal drug according to sensitivity test result is very important to clinical treatment.

Candida；Drug resistance,bacterial；Triazoles；Aged

R379.4

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.05.015

2016-09-12)

冬蘭，主任醫(yī)師，Email:donglanwork @126.com