何西亮+李琦

摘要：糖尿病腎病（DN）是糖尿?。―M）主要慢性并發(fā)癥之一，約30%的1型糖尿病和20%-50%的2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病[1]。尋求有效治療糖尿病腎病的方法和藥物已成為科研工作者及臨床醫(yī)生的目標(biāo)之一。西醫(yī)治療糖尿病腎病多以治療基礎(chǔ)疾病及對(duì)癥支持治療為主，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在降血糖、保護(hù)腎功能、提高療效及延緩疾病進(jìn)入終末期腎衰竭等方面。導(dǎo)師李琦教授行醫(yī)30余年，積累大量臨床經(jīng)驗(yàn)，推崇治療糖尿病腎病從補(bǔ)益脾腎及活血通絡(luò)入手，再結(jié)合兼證，思外揣內(nèi)，辨證論治，在臨床上獲得較好療效。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病；治療經(jīng)驗(yàn)；辨證論治；脾腎；瘀血

中圖分類(lèi)號(hào)：R249.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）01-0009-03

糖尿病腎病可歸屬于“腎消”“水腫”“慢腎風(fēng)”“消渴”等疾病中。研究表明糖尿病腎病的發(fā)生是在遺傳的基礎(chǔ)上再加飲食習(xí)慣變化、病毒感染及自身免疫等因素所導(dǎo)致的[1]。這與導(dǎo)師李琦教授一直遵循的先天稟賦不足、飲食失節(jié)、外邪侵襲相吻合。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病腎病是由于消渴日久，腎陰虧虛或陰損及陽(yáng)，腎失濡養(yǎng)，開(kāi)闔固攝失權(quán)，則水谷精微隨小便排出體外，故患者尿有甜味或尿有膏濁；所以大部分學(xué)者喜將其分為腎陰虧虛及陰陽(yáng)兩虛兩種證型。導(dǎo)師李琦教授認(rèn)為，疾病復(fù)雜多樣，不能將其拘泥于某一種固定的證型，要將辨病與辨證相結(jié)合，抓住患者現(xiàn)有臨床癥狀，辨證論治。余有幸承襲導(dǎo)師學(xué)術(shù)思想，現(xiàn)將導(dǎo)師李琦教授治療糖尿病腎病之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)一二。

1水土相濟(jì)，生生不息

《素問(wèn)·五臟生成篇》說(shuō)：“腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也?！闭f(shuō)明了脾與腎先后天的關(guān)系。脾主運(yùn)化，將水谷精微化生氣血精液，為后天之本；腎藏精，是生命的本原，為先天之本。脾的運(yùn)化需要腎氣及腎陰腎陽(yáng)的促使方能健旺，腎精亦有賴(lài)于脾運(yùn)化的水谷精微的充實(shí)，二者相根互用。李琦教授遵循脾腎為萬(wàn)物根本的原則，認(rèn)為只有脾健腎固，機(jī)體其他臟腑方有運(yùn)行的原始動(dòng)力，才能運(yùn)作有節(jié)。正如劉河間《素問(wèn)玄機(jī)原病式·火類(lèi)》記載：“土為萬(wàn)物之母，水為萬(wàn)物之元，故水土同在于下，而為萬(wàn)物之根本也。地干而無(wú)水濕之性，則萬(wàn)物根本不潤(rùn)，而枝葉衰矣?！泵鞔_說(shuō)明只有水土合和，脾腎共濟(jì)時(shí)，萬(wàn)物方能潤(rùn)澤。若脾虛不能升清，水谷精微下流；腎失封藏，精微物質(zhì)下注，從下焦漏出；則人體如涸轍之鮒，臟腑失運(yùn)，機(jī)體近衰。

“四季脾旺不受邪”（《金匱要略.臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》）。導(dǎo)師李琦教授反復(fù)強(qiáng)調(diào)脾胃在生理及病理中的重要性，正如李東元所說(shuō)“百病皆由脾胃衰而生”，“腎間受脾腎下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上頭頂，傍徹皮毛”。脾氣不足，運(yùn)化無(wú)力，不能為胃行其津液，則津液下注，閉塞在下，陰不制陽(yáng)，虛火上沖，故出現(xiàn)神疲乏力，氣短懶言，煩躁，口干，盜汗，腰膝酸冷，舌淡胖，邊有齒痕，苔白，脈沉遲無(wú)力等癥狀。所以在治療上李琦教授強(qiáng)調(diào)脾腎互濟(jì)外加益氣養(yǎng)陰之品。選用自擬方：糖尿病腎病方，方藥組成（方中藥物劑量可根據(jù)患者具體情況調(diào)整）：熟地15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，茯苓15 g，陳皮12 g，益智仁15 g，麥冬10 g，五味子15 g，葛根20 g，梔子10 g，黃芪30 g，丹參15 g。方中重用熟地黃滋陰補(bǔ)腎，填精益髓；山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，澀精，取“肝腎同源”之意；山藥補(bǔ)益脾陰并固腎；茯苓健脾祛濕，瀉腎濁，助山藥運(yùn)行；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；益智仁溫元陽(yáng)，補(bǔ)脾陽(yáng)；麥冬養(yǎng)陰生津，清心除煩，兩者合用，陰陽(yáng)并補(bǔ)；五味子補(bǔ)腎收斂固精，葛根生津止渴，升腎陽(yáng)灌脾陽(yáng)；梔子瀉陰火，除煩，利濕；黃芪補(bǔ)氣，益衛(wèi)固表，幫助機(jī)體抵御外邪；丹參活血祛瘀，使其補(bǔ)而不滯。整方補(bǔ)、通、清同用，補(bǔ)而不膩。

2疏絡(luò)凈道，灌溉臟腑

導(dǎo)師李琦教授認(rèn)為糖尿病腎病遷延不愈，久病必成瘀，腎絡(luò)瘀滯為糖尿病腎病的重要病理機(jī)制，瘀血既是病理因素也是病理產(chǎn)物，貫穿于糖尿病腎病的始終。有研究證實(shí)：糖尿病血瘀型的全血黏度及纖維蛋白原含量高于非血瘀證，而紅細(xì)胞聚集及血糖血脂升高將直接導(dǎo)致全血黏度增加，血黏度增高可使血管壁滲透性增加，細(xì)胞外基質(zhì)堆積，從而加速腎病進(jìn)程[2]。這與中醫(yī)強(qiáng)調(diào)的“久病必瘀”及“瘀血不行，新血斷無(wú)生理”相一致；一方面，病邪日久，由表及里，陰津虧損，燥熱偏勝，熱灼津液，煉血致瘀；另一方面，病程冗長(zhǎng)，耗氣傷血，臟腑功能受損，尤其是脾腎虛損，推動(dòng)無(wú)力，從而因虛致瘀。與此同時(shí)，瘀血形成，阻滯氣機(jī)，影響血液運(yùn)行，瘀血不去，新血不生，則臟腑失去濡養(yǎng)，加重病情。

李教授一貫主張將活血化瘀方法運(yùn)用于治療糖尿病腎病的始終?！秲?nèi)經(jīng)》中“疏其血?dú)?、令其調(diào)達(dá)”說(shuō)明只有舒暢氣血，機(jī)體才能調(diào)和通達(dá)[3]?！端貑?wèn)》中記載“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”。據(jù)此，李教授認(rèn)為，臨床上治療糖尿病腎病時(shí)，僅運(yùn)用化瘀藥物往往通而不暢；加上通絡(luò)法，便可事半功倍。該治療方法與《內(nèi)經(jīng)》中“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實(shí)，不可不通”相一致。導(dǎo)師經(jīng)過(guò)數(shù)十年的臨床實(shí)踐和研究，以活血通絡(luò)為治療大法治療糖尿病腎病血瘀型患者，取得良好成效。

在治療中，李琦教授推崇云南本地藥材：燈盞細(xì)辛。燈盞細(xì)辛辛、微苦，溫，歸心、肝經(jīng)。具有通絡(luò)止痛，活血祛瘀，散寒解表，祛風(fēng)除濕之功效。現(xiàn)代藥理研究表明：燈盞細(xì)辛制劑的主要有效成分為野黃芩苷和總咖啡酸酯[4]。野黃芩苷藥理作用主要有保護(hù)心肌、促進(jìn)血管生成、保護(hù)腦損傷、抗癌、抗肝損傷等；總咖啡酸酯具有擴(kuò)張血管、增加動(dòng)脈流量、降低血液黏度、降低外周阻力、減少血小板計(jì)數(shù)和抑制血小板凝聚、抑制由腫瘤壞死因子α（TNF-α）誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度表達(dá)細(xì)胞間黏附分子1（ICAM-1）等作用[5]。查閱大量資料發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多將燈盞細(xì)辛用于心血管疾?。粚?dǎo)師李琦教授另辟蹊徑將其用于糖尿病腎病腎絡(luò)瘀滯型，取得滿(mǎn)意效果。若出現(xiàn)有形之邪阻滯氣機(jī)或肝郁氣滯，致血行不暢而形成的氣滯血瘀型；臨床表現(xiàn)為面色晦暗，郁郁寡歡，腹脹身痛，痛如針刺，舌暗紅有瘀點(diǎn)，依據(jù)“氣為血之帥，血為氣之母”，李教授喜加行氣藥物，如：木香、香附、烏藥等。久病耗氣血，氣虛則血行無(wú)力，血虛則脈道不充，血滯不行，形成氣血兩虛、腎絡(luò)瘀阻證型；臨床表現(xiàn)可見(jiàn)：神疲乏力，氣短懶言，面色無(wú)華，心悸失眠，唇甲色淡，舌淡白，有瘀斑瘀點(diǎn)；多配伍黃芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)等。消渴纏綿不愈，致陰精虧耗，出現(xiàn)陰虛血瘀型；表現(xiàn)為：腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口咽干燥，失眠多夢(mèng)，五心煩熱，舌紅，有瘀斑；配伍滋陰生津清熱之品，如：熟地黃，山萸肉、葛根、太子參、丹皮等。病程日久，陰損及陽(yáng)，或陽(yáng)虛感寒，寒性凝滯，致血行不暢而成瘀時(shí)，可配伍溫陽(yáng)藥物，如：補(bǔ)骨脂、益智仁、菟絲子、杜仲、續(xù)斷等?；颊哌^(guò)度服用溫?zé)嶂坊蛲飧酗L(fēng)熱邪氣，致血熱搏結(jié)，出現(xiàn)血熱瘀血，治以涼血活血，導(dǎo)師多用杞菊地黃湯加桃仁、紅花、丹參、丹皮、生地等。若患者夜尿頻繁，李教授多配伍金櫻子、益智仁、芡實(shí)作為藥對(duì)固精縮尿，并加養(yǎng)心安神的炒酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志等改善患者因夜尿繁多而引起的睡眠障礙。

3病案舉隅

唐某，男，67歲，2016年1月3日初診?；颊咭颉疤悄虿?0余年，發(fā)現(xiàn)尿蛋白升高1天”就診?，F(xiàn)病史：患者自述糖尿病病史10余年，平時(shí)規(guī)律口服降糖藥，血糖控制尚可；2年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，口服“纈沙坦＼厄貝沙坦”，血壓控制可；1年前尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白（+）、紅細(xì)胞（+），未予特殊處理；1天前患者體檢尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)蛋白（++）、紅細(xì)胞（+），遂來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：腰酸痛，神疲乏力，氣短懶言，納差，口咽干燥，盜汗，夜尿3次，便溏，失眠多夢(mèng)，舌紅，有瘀斑，苔薄黃，脈澀。既往否認(rèn)“冠心病、慢性支氣管炎”等病史，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。查體：Bp：130/86mmHg，呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕羅音；HR 85次/分，心律齊；未聞及病理性雜音。雙下肢未見(jiàn)明顯水腫。診斷：腎消（脾腎兩虛，瘀血阻絡(luò)）。治則：健脾益腎，活血通絡(luò)。處方：糖尿病腎病方。方藥組成：熟地15 g，燈盞細(xì)辛15 g，山茱萸15 g，山藥20 g，茯苓20 g，益智仁15 g，五味子15 g，葛根20 g，麥冬10 g，梔子10 g，黃芪15 g，丹參15 g。5劑，水煎服，1劑/日。

2016年1月9日二診：患者述腰稍痛，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)后倦怠，納差，口咽稍干燥，夜尿3次，睡眠仍較差，盜汗，便稍溏，舌紅，有瘀斑，苔薄白，脈弦。尿常規(guī)示：蛋白（+）、紅細(xì)胞（+）。于前方基礎(chǔ)上加金櫻子15 g，芡實(shí)15 g，白茅根30 g。7劑，服法同前。

2016年1月18日三診：患者述偶腰痛，無(wú)乏力，夜尿1次，睡眠差，盜汗，大便正常，1次/天。舌紅，苔薄白，脈弦。尿常規(guī)示：蛋白（+）、紅細(xì)胞（-）。于前方加炒酸棗仁15 g，10劑，水煎服，日1劑。

2016年1月29日四診：患者述腰痛好轉(zhuǎn)，夜尿1次，睡眠7-8小時(shí)/天，大便尚可，1次/天。舌紅，苔薄白，脈弦。尿常規(guī)示：蛋白（+-）、紅細(xì)胞（-）。繼予前方7劑，鞏固治療。

按語(yǔ)：患者消渴日久，腎陰虧損，燥熱傷津，故有腰酸痛、口咽干燥、失眠多夢(mèng)；虛熱內(nèi)蘊(yùn)，損傷脾胃，所以出現(xiàn)神疲乏力、氣短懶言、納差等一系列脾虛運(yùn)化無(wú)力的癥狀；久病入絡(luò)，瘀血阻滯，故有舌紅，有瘀斑，脈澀。方中重用熟地黃滋陰補(bǔ)腎，填燥熱灼傷之精髓；燈盞細(xì)辛活血化瘀，通絡(luò)，使熟地黃補(bǔ)而不滯。山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎，澀精，取“肝腎同源”“開(kāi)源節(jié)流”之意；山藥補(bǔ)益脾陰且固腎；茯苓健脾，瀉腎濁，助山藥運(yùn)行；益智仁溫元陽(yáng)，補(bǔ)脾陽(yáng)；麥冬養(yǎng)陰生津，清心除煩，兩者合用，陰陽(yáng)并補(bǔ)。五味子補(bǔ)腎收斂固精，葛根生津止渴，升腎陽(yáng)，灌脾陽(yáng)；梔子瀉陰火，除煩；黃芪補(bǔ)氣，益衛(wèi)固表，幫助機(jī)體抵御外邪；丹參助燈盞細(xì)辛活血祛瘀之力，且清心除煩。金櫻子、芡實(shí)固精縮尿，白茅根涼血止血，炒酸棗仁養(yǎng)心安神，斂汗。

4結(jié)語(yǔ)

糖尿病腎病是臨床多發(fā)病、常見(jiàn)病，病程纏綿難愈，為糖尿病患者主要死亡原因之一。李琦教授認(rèn)為治療其關(guān)鍵在于防患于未然，但很多患者都是在尿常規(guī)出現(xiàn)異常后才就診于腎病科，此時(shí)已接近臨床分期第Ⅲ-Ⅳ期，難免有亡羊補(bǔ)牢之嫌。這就需要醫(yī)者在治療糖尿病早期時(shí)就要有保護(hù)腎臟的意識(shí)和措施，以延緩其進(jìn)入終末期腎衰竭的進(jìn)程。

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（收稿日期：2016-09-26）