李叢叢 張加強(qiáng) 張俊莉

河南省人民醫(yī)院 麻醉科 河南 鄭州 450000)

右美托咪定應(yīng)用于脊柱手術(shù)控制性降壓的臨床效果分析

李叢叢 張加強(qiáng) 張俊莉

河南省人民醫(yī)院 麻醉科 河南 鄭州 450000)

目的觀察對(duì)比右美托咪定應(yīng)用于脊柱手術(shù)控制性降壓的臨床效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法選取行脊柱手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為硝酸甘油組(N組)和右美托咪定組(D組)，各20例。術(shù)中監(jiān)測(cè)和記錄降壓前即(T1)、降壓后10 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、停止降壓30 min(T5)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心指數(shù)(CI)、每搏指數(shù)(SVI)，統(tǒng)計(jì)比較兩組患者術(shù)野質(zhì)量評(píng)分(Fromme評(píng)分)、阿片類藥物用量、降壓時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、尿量、液體總量及手術(shù)前后的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)(MMSE評(píng)分)。結(jié)果兩組T1、T5時(shí)MAP、HR、CI及SVI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在T2～T4的MAP均較T1降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；N組在T2～T4的HR和CI均高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；N組在降壓期間SVI均低于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者降壓時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、尿量及液體總量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組的出血量、Fromme評(píng)分及阿片類藥物用量均少于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論右美托咪定應(yīng)用于脊柱手術(shù)控制性降壓安全有效，可降低術(shù)中出血量，提高術(shù)野清晰度，減少術(shù)中阿片類藥物的用量，效果優(yōu)于硝酸甘油，值得臨床推廣應(yīng)用。

右美托咪定；硝酸甘油；脊柱手術(shù)；控制性降壓；血流動(dòng)力學(xué)

控制性降壓是用于血液保護(hù)，改善術(shù)野條件常用的臨床麻醉技術(shù)。臨床用于控制性降壓的藥物有多種，其血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性一直是臨床關(guān)注的問(wèn)題。因此，尋找理想的控制性降壓藥物意義重大。硝酸甘油產(chǎn)生血管的內(nèi)皮舒張因子，可松弛平滑肌，對(duì)血管平滑肌作用尤為明顯，產(chǎn)生降壓作用。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、降低交感神經(jīng)活性的作用[1]。研究指出，在鼻內(nèi)鏡術(shù)中應(yīng)用右美托咪定行控制性降壓是安全可行的[2]。本研究旨在觀察對(duì)比右美托咪定和硝酸甘油應(yīng)用于脊柱手術(shù)控制性降壓的臨床效果及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，為探尋更為理想的控制性降壓藥物提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1—7月行腰椎1～2個(gè)節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療的40例患者，年齡為30～60歲，身高為156～176 cm，體質(zhì)量為50～82 kg，ASA分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。排除術(shù)前有心律失常，主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄，脈壓差>60 mm Hg及不能理解認(rèn)知功能評(píng)分者。按隨機(jī)數(shù)表法分為硝酸甘油組(N組)和右美托咪定組(D組)，每組20例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放靜脈通路，局麻下20 G動(dòng)脈穿刺針行橈動(dòng)脈穿刺置管，連接Flotrac/Vigileo傳感器。清潔前額皮膚，按要求放置腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)專用電極片。麻醉的誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊芬1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，快誘導(dǎo)后均一次經(jīng)口插管成功，連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，并維持PETCO2為35～40 mm Hg。全麻后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈中路穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，將換能器固定腋中線的水平校零。麻醉的維持：七氟醚吸入濃度1%～2%，瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度1～4 ng /ml持續(xù)泵入，維持腦電雙頻指數(shù)BIS在40～60。術(shù)中肌松維持根據(jù)手術(shù)需要間斷推注順式阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束前30 min停注肌松藥。術(shù)中兩組輸注6% HES或乳酸林格氏液并按晶體液與膠體液1∶1補(bǔ)充術(shù)野丟失量。術(shù)中保持尿量≥1 ml/(kg·h)。術(shù)中由同一外科醫(yī)生均在T4時(shí)刻根據(jù)Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分表進(jìn)行術(shù)野評(píng)分。

1.3降壓方法控制性降壓目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)維持在55～65 mm Hg，若患者術(shù)前合并高血壓，則將MAP下降至基礎(chǔ)值的70%。切皮前15 min實(shí)施控制性降壓。N組按起始劑量0.5 μg/(kg·min)開(kāi)始泵注硝酸甘油，每隔3 min增加0.5 μg/(kg·min)，直至達(dá)到目標(biāo)血壓。D組按起始劑量1 μg/kg靜脈緩慢注射(時(shí)間>10 min)，再以0.2～0.7 μg/(kg·h)泵注維持。當(dāng)MAP<55 mm Hg，給予麻黃堿0.1 mg/kg；心率(heart rate, HR)<50次/min，給予阿托品0.05 mg/kg；HR>130次/min，給予艾司洛爾0.5 mg/kg。在外科醫(yī)生關(guān)閉手術(shù)切口時(shí)，兩組均停止控制性降壓。

1.4觀察指標(biāo)記錄降壓前即刻(T1)、降壓后10 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)、停止降壓30 min(T5)各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR、心指數(shù)(cardiac index,CI)、SVI。術(shù)中在T4時(shí)刻根據(jù)Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分表進(jìn)行術(shù)野評(píng)分：5級(jí)術(shù)野嚴(yán)重出血，需持續(xù)吸引，出血妨礙術(shù)野；4級(jí)術(shù)野中度出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后則妨礙術(shù)野；3級(jí)術(shù)野輕微出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后幾秒鐘出血，妨礙術(shù)野；2級(jí)術(shù)野輕微出血，偶爾吸引，不妨礙術(shù)野；1級(jí)為術(shù)野輕微出血，不需要吸引。應(yīng)用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)對(duì)患者術(shù)前1 d和術(shù)后7 d的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。MMSE共11項(xiàng)，分別從語(yǔ)言能力(9分)、記憶力(3分)、回憶能力(3分)、計(jì)算力和注意力(5分)、定向力(10分)等方面進(jìn)行測(cè)試；共計(jì)30分，27～30分為認(rèn)知功能正常，<27分為認(rèn)知功能障礙。記錄術(shù)中控制性降壓時(shí)間(從MAP達(dá)到目標(biāo)值至停止降壓的時(shí)間)、手術(shù)時(shí)間、液體入量、出血量、輸血量、尿量及阿片類藥物的用量。

2 結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)兩組T1、T5時(shí)MAP、HR、CI及SVI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者在T2～T4時(shí)的MAP均較T1降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且兩組同時(shí)點(diǎn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；N組在T2～T4的HR和CI均高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；N組在降壓期間SVI均低于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者控制性降壓過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)變化的比較

注：與T1相比，aP<0.05；與N組相比，bP<0.05，cP>0.05。

2.2術(shù)中情況兩組患者降壓時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、尿量及液體總量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組出血量、Fromme評(píng)分及阿片類藥物用量均少于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

注：與N組相比，aP>0.05，bP<0.05。

表3 兩組患者術(shù)中阿片類藥物用量比較

注：與N組相比，aP>0.05，bP<0.05。

2.3認(rèn)知功能兩組患者術(shù)前1 d、術(shù)后7 d MMSE評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較分)

注：與N組相比，aP>0.05。

3 討論

硝酸甘油是臨床控制性降壓中常用的血管活性藥物之一，可降低容量血管的張力，主要降低收縮壓，對(duì)舒張壓的影響較小，同時(shí)可促進(jìn)冠脈血流灌注，適合用于獲得低壓狀態(tài)[3]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可應(yīng)用于控制性降壓，其通過(guò)抑制交感神經(jīng)活性以降低心率和血壓，使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[4]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在T2～T4的MAP均較T1降低；N組在T2～T4的HR和CI均高于D組；N組在降壓期間SVI均低于D組；兩組患者降壓時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、尿量及液體總量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；D組的出血量、Fromme評(píng)分及阿片類藥物用量均少于N組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果說(shuō)明硝酸甘油和右美托咪定均能夠達(dá)到術(shù)中控制性降壓的要求。兩組患者術(shù)中MAP均能維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。硝酸甘油可擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，使外周血管阻力下降，血管擴(kuò)張引起壓力感受器反射，回心血量減少，引起N組患者降壓過(guò)程中SVI的下降。回心血量的減少又可反射性的增加交感神經(jīng)活性，進(jìn)而引起心率增加[5]。右美托咪定可興奮孤束核突觸后膜α2受體，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動(dòng)，產(chǎn)生抗交感效應(yīng)，從而使迷走神經(jīng)的活性增加，表現(xiàn)為心率減慢及血壓下降[6-7]。影響CI的因素有很多，但決定CI的主要因素是每搏量和心率。本研究中發(fā)現(xiàn)，降壓期間D組SVI值沒(méi)有產(chǎn)生明顯變化，而右美托咪定的持續(xù)輸注可產(chǎn)生抗交感及增加迷走神經(jīng)活性的作用，因此D組降壓中出現(xiàn)CI輕微下降可能是由HR的下降引起。降壓期間N組引起CI的上升可能與硝酸甘油引起SVI在降壓期間有所下降而HR卻在降壓期間代償性增快有關(guān)，使降壓期間N組的CI升高。該結(jié)果與Sjs等[8]研究結(jié)果相似。硝酸甘油用于控制性降壓時(shí)，血管半徑增大，血管擴(kuò)張，組織的灌流量可能因血管擴(kuò)張而增加，使局部血管處于“低血壓-高灌流”狀態(tài)，造成N組出血量較D組多。有研究指出，術(shù)中出血量在血流動(dòng)力學(xué)中一方面受組織血流灌注量的影響，另一方面也受心率的影響[9]；術(shù)中心率減慢，可減少術(shù)中出血，改善術(shù)野[10]。右美托咪定可作用于脊髓后角的突觸前膜和中間神經(jīng)元的突觸后膜的α2AR，使得細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號(hào)向大腦傳導(dǎo)，有鎮(zhèn)痛及輔助鎮(zhèn)痛作用[11-12]。D組阿片藥物的使用量較N組少，可能是右美托咪定控制性降壓術(shù)后發(fā)揮一定的鎮(zhèn)痛作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，右美托咪定具有神經(jīng)保護(hù)功能，可減輕實(shí)驗(yàn)動(dòng)物短暫性整體或局部的神經(jīng)損傷[13]。也有研究表明，右美托咪定可降低術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[14]。本研究中兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分降壓前后無(wú)明顯變化，提示兩種降壓方法可能均不會(huì)增加術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，右美托咪定及硝酸甘油均可安全有效地實(shí)施控制性降壓，而右美托咪定降壓可使術(shù)中出血量降低，術(shù)野清晰度更佳，并且可減少術(shù)中阿片類藥物用量。

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Applicationeffectofdexmedetomidineincontrolledhypotensionduringspinalsurgery

Li Congcong, Zhang Jiaqiang, Zhang Junli

DepartmentofAnesthesiology,HenanProvincialPeople’sHospital,Zhengzhou450000,China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of dexmedetomidine in controlled hypotension during spinal surgery and its effect on hemodynamics.MethodsForty patients with spinal cord surgery were randomly divided into nitroglycerin group (group N) and dexmedetomidine group (group D). The mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), cardiac index (CI), stroke index (SVI) were recorded at 10 min (T2), 30 min (T3), 60 min (T4) and 30 min (T5). Surgical field quality score (Fromme score), opioid dosage, antihypertensive time, operation time, amount of bleeding, total fluid volume and cognitive function evaluation before and after surgery (MMSE score) were compared between two groups.ResultsThere was no difference in MAP, HR, CI and SVI at T1 and T5 between two groups (P>0.05). MAP at T2 ～ T4 was lower than that at T1 in both two groups (P<0.05), and the difference was statistically significant (P<0.05). The HR and CI of group N at T2 were significantly higher than those of group D (P<0.05). SVI during controlled hypotension in group N was lower than that in group D (P<0.05). There was no significant difference in antihypertensive time, operation time, urine volume and total fluid volume between the two groups (P>0.05). The bleeding volume, Fromme score and opioid dose of group D were less than group N, and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionDextromethorphan is safe and effective in controlled hypotension during spinal surgery. It can reduce the intraoperative blood loss, improve the clarity of the operation field and reduce the dosage of opioids. The effect of dexmedetomidine is better than nitroglycerin. It is worthy of clinical application.

dexmedetomidine; nitroglycerin; spinal surgery; controlled hypotension; hemodynamics

河南省科技攻關(guān)項(xiàng)目(162102410042)。

張俊莉，E-mail：718339982@qq.com。

R 614doi: 10.3969/j.issn.1004-437X.2017.18.005

2017-01-19)