郭玉臣 徐兆冰 徐印符 李孟友

1)聊城市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 聊城 252000 2)聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 聊城 252000

·論著臨床診治·

微骨窗入路對(duì)高血壓腦出血的臨床療效細(xì)胞免疫及預(yù)后影響

郭玉臣1)徐兆冰1)徐印符1)李孟友2)△

1)聊城市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 聊城 252000 2)聊城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 聊城 252000

目的觀察微骨窗入路對(duì)高血壓腦出血患者臨床療效、細(xì)胞免疫及預(yù)后的影響。方法選取2014-08-2016-08于我院行手術(shù)治療的108例高血壓腦出血患者的臨床資料，按手術(shù)方式不同分為2組，每組54例，觀察組行微骨窗入路血腫清除術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)，比較2組臨床療效及預(yù)后。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間(2.61±0.71)h較對(duì)照組(4.33±1.36)h短，出血量(225.42±82.66)mL較對(duì)照組少，血腫清除率(94.55±5.68)%較對(duì)照組高(P<0.05)；觀察組白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白水平較對(duì)照組低(P<0.05)；觀察組NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論微骨窗入路血腫清除術(shù)可有效清除血腫，減少出血量，對(duì)細(xì)胞免疫影響小，且可提高神經(jīng)功能、生活能力，改善預(yù)后。

微骨窗入路；傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱；高血壓腦出血

高血壓腦出血屬神經(jīng)外科一種危急重癥，其患病率、致殘率及病死率均極高，臨床以手術(shù)治療為主，包括傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫抽吸術(shù)、微骨窗入路術(shù)等，對(duì)于高血壓腦出血手術(shù)的治療細(xì)則，目前國(guó)內(nèi)外暫無(wú)統(tǒng)一規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)[1]。本研究旨在分析微骨窗入路術(shù)治療高血壓腦出血的效果及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1．1一般資料選取2014-08-2016-08我院行手術(shù)治療的108例高血壓腦出血患者，均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT掃描均確診腦出血，排除腦外傷、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形等引起腦出血及腦疝、免疫性疾病等患者。按手術(shù)方式不同分為2組，觀察組54例，男28例，女26例；年齡45～84(55.63±5.48)歲，出血量30～100(54.26±11.59)mL。對(duì)照組54例，男23例，女31例；年齡43～81(53.11±5.60)歲，出血量30～110(60.23±11.28)mL。2組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法對(duì)照組行傳統(tǒng)骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療：行全麻，CT檢查確定血腫大小、部位，皮層選距血腫近端且無(wú)血管、重要功能區(qū)入路，骨瓣6～8 cm。皮質(zhì)切開(kāi)于直視下血腫腔內(nèi)積血清除，止血后行硬膜縫合，骨瓣復(fù)位，引流管置入血腫腔內(nèi)引流。觀察組行微骨窗入路血腫清除術(shù)治療：行全麻，CT檢查避開(kāi)大腦功能區(qū)，在近皮層處縱行作5 cm切口，乳突牽開(kāi)器拉開(kāi)，鉆孔顱骨后，擴(kuò)大骨窗2.5～3 cm，硬膜十字剪開(kāi)，血腫處行穿刺。自穿刺走向再切開(kāi)0.5 cm大腦皮質(zhì)，鈍性分離到血腫腔，顯微鏡下清除血腫，注意調(diào)整負(fù)壓，以免腦組織誤吸，不必強(qiáng)行清除血腫壁附壁薄層血腫，止血后觀察有無(wú)出血，予以生理鹽水清洗后縫合硬腦膜，帶測(cè)控硅膠引流管留置血腫腔。

1．3觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2-3]觀察2組臨床手術(shù)療效指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清除血腫量；比較2組細(xì)胞免疫水平(白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白)及預(yù)后情況(神經(jīng)功能、生活能力)。參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、日常生活能力量表(ADL)評(píng)定2組神經(jīng)功能、生活能力，前者0～45分，分值與神經(jīng)功能呈反比；后者0～100分，分值與生活能力呈正比。

2 結(jié)果

2．1 2組臨床手術(shù)療效指標(biāo)比較觀察組手術(shù)時(shí)間、出血量、清除血腫率均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床手術(shù)療效指標(biāo)比較

2．2 2組細(xì)胞免疫水平比較觀察組細(xì)胞免疫指標(biāo)水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2．3 2組預(yù)后情況比較治療后，觀察組NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組細(xì)胞免疫水平比較

表3 2組預(yù)后情況比較分)

3 討論

高血壓腦出血使患者受到占位性壓迫，致血腫周圍的血液循環(huán)受阻，易引起代謝性酸中毒，加之血腦屏障損傷、血管動(dòng)脈麻痹及血腫分解物分泌多類活性物質(zhì)，易損傷患者腦組織[4]。據(jù)研究顯示，血腫大小與血腫周邊腦組織血流量減少呈正相關(guān)，除與腦水腫有關(guān)，還與血腫溶解時(shí)分泌的凝血酶有關(guān)，凝血酶水平增加可加重?fù)p傷腦細(xì)胞[5]。

傳統(tǒng)骨瓣減壓術(shù)與小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)的療效均顯著，可徹底清除血腫，止血效果好，但該類術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，水腫明顯，可加重患者術(shù)后全身反應(yīng)，并發(fā)癥發(fā)生率高，延緩預(yù)后[6]。立體定向血腫碎吸術(shù)、單純鉆孔抽吸術(shù)的手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可快速對(duì)腦組織解壓，減少損傷腦結(jié)構(gòu)，且術(shù)后并發(fā)癥少、全身反應(yīng)輕，但這兩種術(shù)式吸取血腫較盲目，易損害周圍腦組織，清除血腫緩慢，術(shù)后再出血幾率高[7]。本文結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短，出血量比對(duì)照組少，清除血腫率比對(duì)照組高；觀察組白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白水平比對(duì)照組低，這與陳明武等[8]研究結(jié)果一致性高，提示微骨窗入路血腫清除術(shù)可有效清除高血壓腦出血患者血腫，減少影響患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能，療效顯著且安全。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組NIHSS評(píng)分、ADL評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步表明微骨窗入路血腫清除術(shù)的可行性、有效性，可減少患者神經(jīng)功能缺損，提高生活能力，改善預(yù)后。微骨窗入路術(shù)要求手術(shù)醫(yī)生具備嫻熟手術(shù)技能，以保證血腫清除時(shí)誤傷周圍正常腦組織，徹底清除顱內(nèi)血腫，并克服上述幾種術(shù)式存在的不足，減少患者創(chuàng)傷，縮短入顱時(shí)間，降低操作性腦損傷，亦可減少損傷腦結(jié)構(gòu)，有助于腦組織快速解壓，減少患者神經(jīng)功能缺損，改善神經(jīng)功能。該術(shù)式無(wú)需過(guò)分牽拉腦組織，在清除部分血腫腔內(nèi)血腫后，周邊血腫出現(xiàn)于顯微鏡視野內(nèi)，縮小血腫腔邊界，腦壓板只需輕微調(diào)整角度，則可直視血腫腔下方、側(cè)方邊界血腫，輕微牽拉腦組織，達(dá)到徹底清除血腫的目的。

綜上，高血壓腦出血患者行微骨窗入路血腫清除術(shù)治療的臨床療效顯著，提高顱內(nèi)血腫清除率，減少神經(jīng)功能缺損，提高生活能力，且對(duì)患者細(xì)胞免疫功能影響小，改善患者預(yù)后，是安全、有效的手術(shù)治療方式。

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[3] 張國(guó)良，李雙萍，李強(qiáng)，等．微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)治療老年高血壓腦出血患者臨床療效觀察[J]．中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志，2016，2(3)：140-143．

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(收稿2017-02-26)

責(zé)任編輯：關(guān)慧

Effectsofmicrobonewindowapproachonclinicalefficacy，cellularimmunityandprognosisofpatientswithhypertensivecerebralhemorrhage

GuoYuchen*，XuZhaobing，XuYinfu，LiMengyou

*DepartmentofNeurosurgery，theSecondPeople'sHospitalofLiaocheng，Liaocheng252000，ChinaCorrespondingauthor：LiMengyou，Email：limengyou@163.com

ObjectiveTo observe the clinical effect，cellular immunity and prognosis of keyhole approach on patients with hypertensive intracerebral hemorrhage．Methods108 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage treated in this hospital from August 2014 to August 2016 were divided into two groups according to the different surgical methods，with 54 cases in each group．Patients in the observation group were treated with the keyhole approach for hematoma aspiration，while patients in the control group were given the traditional craniotomy for hematoma aspiration．The clinical effect and prognosis of patients were compared between two groups．ResultsThe operation time for patients in the observation group (2.61±0.71)h was shorter than that in the control group (4.33±1.36)h，with the less amount of bleeding (225.42±82.66)mL and higher rate hematoma (94.55%±5.68%) (P<0.05)；the level of leukocyte and C-reactive protein for patients in the observation group was lower than that in the control group (P<0.05)；NIHSS score and ADL score for patients in the observation group were better than those in the control group (P<0.05)．ConclusionThe keyhole approach for hematoma aspiration can effectively remove the hematoma of hypertensive intracerebral hemorrhage，reduce the amount of bleeding，have limited effect on the cellular immunity，promote the neurological function，ability of living and improve the prognosis．

Keyhole approach；Traditional craniotomy；Hypertensive intracerebral hemorrhage

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.15.032

R743.34

A

1673-5110(2017)15-0097-03

△通信作者：李孟友，博士。Email：limengyou@163.com