通過整合透析管理數(shù)據(jù)對(duì)血液透析相關(guān)性心房纖顫的精準(zhǔn)護(hù)理

韋巧寧，高菊林，劉小敏

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科，陜西 西安 710061）

通過整合透析管理數(shù)據(jù)對(duì)血液透析相關(guān)性心房纖顫的精準(zhǔn)護(hù)理

韋巧寧，高菊林，劉小敏

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液凈化科，陜西 西安 710061）

目的 通過整合透析管理數(shù)據(jù)尋找引起及誘發(fā)血液透析相關(guān)性心房纖顫眾多因素，做出精準(zhǔn)護(hù)理措施。方法 選取2014年12月～2016年12月并發(fā)血液透析相關(guān)性心房纖顫血液透析的患者241例作為研究對(duì)象，尋找心房纖顫發(fā)生及誘發(fā)因素。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)女性、＞65歲、有吸煙史、透析時(shí)間超過5年，合并冠心病、心房纖顫發(fā)生易出現(xiàn)心室率＞120次/min，心房纖顫時(shí)已發(fā)生低血壓等危險(xiǎn)因素；心房纖顫易發(fā)生在血液透析＞2 h、低溫透析、Kt/V＜1.2、血流量＞240 ml/min、超濾量＞干體重5%等透析設(shè)定參數(shù)；低鉀血癥、低蛋白血癥，低鎂血癥，高磷血癥、低血糖，貧血，低鈣血癥，以及堿血癥等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果容易引起或誘發(fā)心房纖顫。結(jié)論 根據(jù)以上特點(diǎn)，提出了護(hù)理策略：密切觀察透析時(shí)心房纖顫危險(xiǎn)因素、透析參數(shù)、電解質(zhì)改變尤為重要，確保血透的順利進(jìn)行。

血液透析；心房纖顫；精準(zhǔn)護(hù)理

維持行血液透析（MHD）患者心律失常發(fā)生率可高達(dá)50%以上[1]，其中心房纖顫發(fā)生率各家報(bào)告不一為10.9%～27%[2]。因此，MHD患者中發(fā)生心房纖顫必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、并積極防治。本文對(duì)我院血液透析中心MHD時(shí)患者發(fā)生心房纖顫的情況進(jìn)行了臨床分析，現(xiàn)將透析中對(duì)心房纖顫發(fā)生情況的觀察和精準(zhǔn)護(hù)理對(duì)策總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 透析方法

常規(guī)無糖碳酸氫鹽透析，血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，常規(guī)普通肝素或低分子肝素抗凝，使用高通透析器，每周透析2～3次，每次4～5 h，血流量200～350 ml/min，透析液流速500 ml/min。透析液其中鈉離子濃度為137.8 mmol/L、鉀離子濃度為2.0 mmol/L、鈣離子濃度為1.5 mmol/L、鎂離子0.5 mmol/L、碳酸根31.1 mmol/L。

1.3 研究方法

入選患者在每次透析過程中觀察患者癥狀，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓及心臟聽診，對(duì)發(fā)現(xiàn)有心房纖顫者，即行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查確診，收集患者一般情況（性別、年齡、吸煙、合并冠心病、透析年限、房顫時(shí)心率、房顫時(shí)血壓等），記錄心房纖顫發(fā)生的時(shí)間、透析設(shè)定參數(shù)，并查血葡萄糖、電解質(zhì)、血常規(guī)以及血?dú)夥治?，次日晨起留取肝功，通過血液透析管理系統(tǒng)，收集數(shù)據(jù)，并分析整理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多變量Cox回歸分析，計(jì)量資料進(jìn)行使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果（見表1）

3 精準(zhǔn)護(hù)理

精準(zhǔn)護(hù)理是指在護(hù)理管理中應(yīng)用精準(zhǔn)管理模式，強(qiáng)調(diào)精準(zhǔn)，從護(hù)理工作實(shí)際出發(fā)，對(duì)護(hù)理程序優(yōu)化，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮護(hù)理工作中的導(dǎo)向作用，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提高，提升患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度[3]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)給予患者精準(zhǔn)的護(hù)理對(duì)策，采取有效的護(hù)理干預(yù)，以達(dá)到預(yù)定的透析目的，通過制定個(gè)性化的透析方案，科學(xué)的飲食護(hù)理與心理護(hù)理等措施，可以有效減少血液透析相關(guān)性心房纖顫的發(fā)生。

3.1 建立危險(xiǎn)因素提示，健全護(hù)理及搶救設(shè)施

2010年心房纖顫歐洲指南，提出危險(xiǎn)分層[4]方面新的評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)、血栓栓塞以及抗凝藥物使用，并未提出血液透析患者并發(fā)心房纖顫評(píng)估手段，因此，結(jié)合本研究的結(jié)果，對(duì)女性，大于65歲、有吸煙史、透析時(shí)間超過5年，伴有冠心病等危險(xiǎn)因素血液透析上機(jī)前加以注意，以防止心房纖顫發(fā)生。當(dāng)心房纖顫時(shí)心室率＞120次/分，易發(fā)生低血壓，及時(shí)給予干預(yù)治療。

原料：羊肉片750 g（宜選用內(nèi)蒙古集寧市產(chǎn)的小尾巴綿羊，而且要閹割過的公羊，這種羊沒有膻味），芝麻醬、紹酒、醬豆腐、腌韭菜花、醬油、辣椒油、鹵蝦油、米醋、香菜末（洗凈消毒）、蔥花適量。

3.2 針對(duì)心房纖顫透析時(shí)發(fā)作時(shí)間上精準(zhǔn)護(hù)理

本研究還發(fā)現(xiàn)心房纖顫易出現(xiàn)在透析的第2 h以上，因此，開始透析的前2 h，易并發(fā)患者每20 min，監(jiān)測(cè)生命體征。有胸悶、心慌等不適癥狀立即查心電圖、吸氧，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。并立即查電解質(zhì)、葡萄糖、血常規(guī)和心電圖，下機(jī)前未復(fù)極者、心室率＞120次/min，發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)改變者，立即停止超濾、降低血流量，可采用藥物復(fù)極，必要時(shí)回血下機(jī)。

3.3 針對(duì)不同透析參數(shù)對(duì)心房纖顫誘發(fā)的精準(zhǔn)護(hù)理

楊森、宋波、Cai等[5.6]發(fā)現(xiàn)低溫時(shí)臟器血流量減少，對(duì)心、肝、腎、腦等臟器功能產(chǎn)生影響。透析時(shí)機(jī)溫不應(yīng)低于35℃，透析并發(fā)心房纖顫時(shí)及時(shí)調(diào)整機(jī)溫。血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版Kt/V＞1.2。對(duì)于Kt/V＜1.2時(shí)，將加強(qiáng)健康教育，告知透析不充分的危害，上機(jī)時(shí)每次透析均在線尿素監(jiān)測(cè)，檢查是否存在血管通路再循環(huán)，抗凝劑是否足量，透析器未凝血。透析器尿素清除率的決定因素之一是血流量，透析時(shí)為提高透析Kt/V增加透析機(jī)血流量，但我們發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心房纖顫時(shí)的血流量＞240 ml/min，這與提高Kt/V相矛盾。故在臨床護(hù)理時(shí)，上機(jī)2小時(shí)內(nèi)血流量增加＞240 ml/min，上機(jī)2 h后將血流量減至＜240 ml/min，下機(jī)前Kt/V不能達(dá)到1.2時(shí)，延長(zhǎng)透析時(shí)間。心房纖顫未緩解者，加強(qiáng)血液濾過，或采取每日短時(shí)透析，減少心房纖顫的發(fā)生。血液透析超濾引起的血流動(dòng)力學(xué)改變可促使透析患者心血管疾病的發(fā)生[7]。當(dāng)透析脫水總量＞體重的5%，會(huì)引起有效循環(huán)容量不足而導(dǎo)致心肌缺血，出現(xiàn)心房纖顫。正確評(píng)估干體重，控制透析間期體重，應(yīng)嚴(yán)格限鹽限水，透析間期體質(zhì)量增加控制在5%以內(nèi)，血液透析時(shí)將超濾量控制在干體重5%以內(nèi)，每小時(shí)超濾率不超過500 ml/h。

表1 危險(xiǎn)因素、透析參數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查與心房纖顫發(fā)生變化（n，%）

3.4 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)心房纖顫誘發(fā)的精準(zhǔn)護(hù)理

3.4.1 低血糖，貧血，低蛋白血癥是的產(chǎn)生的沖動(dòng)在心房?jī)?nèi)傳播過程中發(fā)生多處微型折返；引起心房肌不規(guī)則亂顫[8]。隨著血糖、血紅蛋白以及白蛋白含量越低，心肌缺血缺氧越重，發(fā)生心房纖顫危險(xiǎn)性越高。臨床工作中對(duì)于低血糖者，可應(yīng)用含糖透析液，加強(qiáng)透析日患者血糖監(jiān)測(cè)，囑患者攜帶糖果等食品，一旦出現(xiàn)低血糖癥狀立即服用。糖尿病腎病血液透析患者應(yīng)盡量使用門冬胰島素。營(yíng)養(yǎng)不良患者更易發(fā)生低血糖反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持，為患者制訂科學(xué)規(guī)范的飲食方案，增加優(yōu)質(zhì)蛋白含量、控制糖分?jǐn)z入。對(duì)于貧血、MHD者，補(bǔ)充必要鐵劑、營(yíng)養(yǎng)素以及促紅素。反復(fù)透析時(shí)出現(xiàn)心房纖顫者，必要時(shí)輸白蛋白、脂肪乳、補(bǔ)充氨基酸及給予水溶性維生素和微量元素等。

3.4.2 章沽雯等報(bào)道血透過程中血漿K+、Ca2+、Mg+、H+等離子急劇的變化，極易發(fā)生心律失常[9]。慢性腎功能衰竭患者鈣磷代謝障礙導(dǎo)致心肌內(nèi)鈣磷沉積，妨礙心肌電穩(wěn)定性，并導(dǎo)致心電傳導(dǎo)異常和心律失常。低鉀血癥護(hù)理時(shí)及時(shí)檢測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。對(duì)于已經(jīng)引發(fā)低鉀血癥患者或患者處于血鉀的臨界值時(shí)，依據(jù)缺鉀輕重對(duì)透析液進(jìn)行調(diào)整，糾正患者的低鉀血癥對(duì)于部分高血鉀傾向或透析前低鉀患者，采用降階梯鉀濃度透析，使血鉀濃度下降速度減慢。臨床上，常因低血鎂使低血鉀難以糾正，可調(diào)整透析液鎂離子至1.0 mmol/L，必要時(shí)可應(yīng)用鎂極化液。對(duì)于易發(fā)心房纖顫患者，透析時(shí)調(diào)整B液量，個(gè)體化選用低醋酸、低堿基透析液可有效降低心房纖顫的發(fā)生。高磷血癥是血液透析患者發(fā)生心律失常的重要危險(xiǎn)因素[10]。對(duì)于高磷血癥MHD者，強(qiáng)化健康教育，低磷飲食，更換血液透析方式，磷結(jié)合藥物和根據(jù)不同血清甲狀旁腺激素、血鈣水平、血管硬化程度采用活性維生素D3或擬鈣劑治療為補(bǔ)充的聯(lián)合治療方案。低鈣血癥病情進(jìn)展的情況，可酌情依照血鈣，調(diào)整透析液中含量。定期進(jìn)行鈣化評(píng)估，及時(shí)糾正高磷、低鈣血癥以防心房纖顫發(fā)生。

總之，在血液透析過程中，心房纖顫發(fā)生，可能由多種因素引起或誘發(fā)。密切觀察血液透析相關(guān)性心房纖顫危險(xiǎn)因素、透析參數(shù)、電解質(zhì)改變尤為重要，因此，做好患者透析準(zhǔn)確分析，有助于延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高生活質(zhì)量。

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本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2017.35.146.02