田香蘭

摘 要：2025年，日本戰(zhàn)后初期出生的人將進(jìn)入75歲高齡期，醫(yī)療護(hù)理需求進(jìn)一步增加。而應(yīng)對(duì)2025年問(wèn)題，日本政府陸續(xù)頒布了《社會(huì)保障制度改革推進(jìn)法》（2012年）、《綜合確保地域醫(yī)療護(hù)理法》（2014年）及《醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革關(guān)聯(lián)法》（2015年），對(duì)醫(yī)療護(hù)理供給體制進(jìn)行改革，構(gòu)建高效的醫(yī)療供給體制和地域綜合護(hù)理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理一體化。千葉縣柏市政府與UR都市機(jī)構(gòu)（原日本住宅公團(tuán)）、東京大學(xué)老齡社會(huì)綜合研究機(jī)構(gòu)合作，經(jīng)過(guò)5年努力，以建設(shè)附帶服務(wù)功能老年住宅為前提，將醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、生活支援服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，為老年人提供居家醫(yī)療服務(wù)，向醫(yī)療護(hù)理一體化邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。

關(guān)鍵詞：日本；護(hù)理保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療護(hù)理一體化

中圖分類號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-2458（2017）04-0061-08

DOI：10.14156/j.cnki.rbwtyj.2017.04.008

日本于20世紀(jì)60年代建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，于2000年實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)制度。由于人口結(jié)構(gòu)及疾病結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，醫(yī)療護(hù)理支出負(fù)擔(dān)過(guò)重，缺乏醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的支撐。政府通過(guò)社會(huì)保障與稅收一體化改革，利用新增消費(fèi)稅在各都道府縣設(shè)立專項(xiàng)基金，解決社會(huì)保障財(cái)源問(wèn)題。通過(guò)醫(yī)療供給體制改革，提高急性期醫(yī)療效率，對(duì)醫(yī)院病床功能進(jìn)行分化，將醫(yī)院、病床及設(shè)施的功能融合到社區(qū)生活，完善居家醫(yī)療，建立高效的醫(yī)療供給體制。通過(guò)護(hù)理保險(xiǎn)制度改革，構(gòu)建地域綜合護(hù)理體系，以老年住宅供給為前提，將醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、生活支援服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，在日常生活中為老年人提供照護(hù)服務(wù)。日本已進(jìn)入超老齡社會(huì)，需要建立從急性期住院到居家護(hù)理的醫(yī)療護(hù)理一體化網(wǎng)絡(luò)。

一、日本醫(yī)療護(hù)理供給制度改革背景

（一）人口結(jié)構(gòu)變化及2025年問(wèn)題

據(jù)日本總務(wù)省統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)，截至2017年2月，日本總?cè)丝跒?億2 683萬(wàn)人，65歲及以上人口為3 454萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?7.2%；少兒人口（0～14歲）為1 579萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?2.4%；勞動(dòng)適齡人口（15～64歲）為7 656萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?0.3%[1]。1970年，日本人口老齡化率達(dá)到7%，進(jìn)入老齡化社會(huì)；1994年超過(guò)14%，進(jìn)入老齡社會(huì)；2007年達(dá)到21.5%，進(jìn)入超老齡社會(huì)按照聯(lián)合國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，老齡化率達(dá)到7%-14%為老齡化社會(huì)，14%-21%為老齡社會(huì)，老齡化率21%以上為超老齡社會(huì)。。而平均壽命的延長(zhǎng)，加速了人口老齡化。2017年3月1日，厚生勞動(dòng)省發(fā)表的“完全壽命表”顯示，日本男性平均年齡為80.75歲，女性為86.99歲，創(chuàng)歷史最高水平[2]。而更為嚴(yán)重的是，2025年日本“團(tuán)塊世代”戰(zhàn)后1947年-1949年嬰兒潮時(shí)期出生的人口。出生人群將進(jìn)入75歲高齡期，到

時(shí)對(duì)醫(yī)療護(hù)理的需求將進(jìn)一步增加。2025年，75歲以上老年人口將超過(guò)2 000萬(wàn)人，每5人當(dāng)中就有1位75歲以上老年人。到2055年，75歲以上老年人口將占總?cè)丝诘?5%。通常，65～74歲老年人口中需要護(hù)理的人口約占3%，但到75歲以后，由于自理能力急劇下降，需要護(hù)理的比例將升至27%。而且到2025年，老年癡呆癥患者將增加到700萬(wàn)人，需要另外護(hù)理的660萬(wàn)人。人口老齡化帶來(lái)老年醫(yī)療護(hù)理費(fèi)急劇增加，國(guó)家財(cái)政不堪重負(fù)，需要重新調(diào)整醫(yī)療護(hù)理供給體制。為應(yīng)對(duì)2025年問(wèn)題，日本不得不進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理供給體制改革，建立更加有效的醫(yī)療供給體制及地域綜合護(hù)理體系，推進(jìn)醫(yī)療護(hù)理一體化。

（二）疾病結(jié)構(gòu)變化與醫(yī)療護(hù)理需求

隨著人口老齡化的加劇，疾病結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，慢性病醫(yī)療需求增加，需要重新調(diào)整醫(yī)療資源。在人口平均預(yù)期壽命60歲時(shí)，醫(yī)療主要對(duì)象是青壯年，主要以急救、延長(zhǎng)生命以及回歸社會(huì)為主要目標(biāo)，是以醫(yī)院為主的醫(yī)療。但是隨著人口年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，慢性病患者增多，患者主要以患有多種疾病的老年人為主。厚生勞動(dòng)省2011年“患者調(diào)查”顯示，65歲及以上人口就診率（每10萬(wàn)人中就診患者數(shù)）為住院3 136人、門診11 414人，明顯高于其他年齡層[3]。老年患者的特點(diǎn)是身患慢性病和多種疾病，就診頻率（高→低）依次為腦血管疾病、惡性腫瘤、高血壓、脊椎障礙。老年人希望在自己住慣了的地區(qū)接受醫(yī)療和護(hù)理。這就需要改革醫(yī)療供給體制，削減醫(yī)院病床。過(guò)去，診所、社區(qū)醫(yī)院、專門醫(yī)院之間沒(méi)有業(yè)務(wù)往來(lái)。今后，需要建立社區(qū)醫(yī)療供給體制，以社區(qū)為單位，將不同的診所、社區(qū)醫(yī)院和專門醫(yī)院有機(jī)結(jié)合起來(lái)，形成社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)?；颊呖梢愿鶕?jù)病情選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)或居家接受醫(yī)療護(hù)理。也就是說(shuō)，通過(guò)醫(yī)療護(hù)理一體化改革，構(gòu)建地域綜合護(hù)理體系。

醫(yī)療護(hù)理一體化改革的重點(diǎn)是：將醫(yī)療重點(diǎn)放在急性期，慢性病通過(guò)居家醫(yī)療護(hù)理來(lái)解決，并通過(guò)提供綜合性系列服務(wù)提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療護(hù)理成本。過(guò)去，都道府縣和市町村分別制定社區(qū)醫(yī)療計(jì)劃和護(hù)理計(jì)劃，但是在超老齡社會(huì)，制定計(jì)劃時(shí)需要統(tǒng)籌考慮醫(yī)療和護(hù)理。過(guò)去醫(yī)療強(qiáng)調(diào)治好病，但今后醫(yī)療更多考慮讓患者帶著疾病提高生活自理能力，這需要打破醫(yī)療與護(hù)理的界線[4]。

（三）社會(huì)保障支出增加，財(cái)政不堪重負(fù)

據(jù)國(guó)立社會(huì)保障及人口問(wèn)題研究所“社會(huì)保障給付費(fèi)統(tǒng)計(jì)”顯示，2014年社會(huì)保障給付費(fèi)社會(huì)保障給付費(fèi)是由國(guó)家和投保人給個(gè)人和家庭支付的服務(wù)給付和現(xiàn)金給付。為112兆日元，其中年金54兆日元，醫(yī)療36兆日元，福利及其他（主要包括護(hù)理費(fèi)和子女補(bǔ)貼）21兆日元[5]。社會(huì)保障給付在國(guó)民收入中所占比重為22.9%。隨著75歲及以上高齡老人比例不斷增高，使得醫(yī)療護(hù)理費(fèi)居高不下。從2000年到2012年，醫(yī)療費(fèi)從30.1兆日元增加到39.2兆日元，護(hù)理費(fèi)從3.6兆日元增加到8.8兆日元[6]。而國(guó)家和地方財(cái)政負(fù)擔(dān)護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的1/2和國(guó)民醫(yī)療費(fèi)的37%，政府財(cái)政面臨巨大壓力，醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。這需要建立新的財(cái)政扶持體制，為醫(yī)療護(hù)理供給體制改革奠定財(cái)政基礎(chǔ)。醫(yī)療護(hù)理供給體制改革包括病床功能的分化與合作、促進(jìn)居家醫(yī)療護(hù)理、確保醫(yī)務(wù)人力、改善醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境、構(gòu)筑地域綜合護(hù)理體系。為了建立新的財(cái)政扶持制度，2012年2月，日本內(nèi)閣確定了以提高消費(fèi)稅率為主的社會(huì)保障與稅收一體化改革方案，2014年4月將消費(fèi)稅率提高到8%，利用消費(fèi)稅增額部分保障醫(yī)療護(hù)理供給體制改革。endprint

二、日本醫(yī)療護(hù)理供給制度

改革的法律保障

（一）頒布《社會(huì)保障制度改革推進(jìn)法》

2012年6月，野田內(nèi)閣為了推行社會(huì)保障與稅收一體化改革，在國(guó)會(huì)先后通過(guò)了涉及社會(huì)保障改革、兒童及育兒支援、醫(yī)療與護(hù)理、年金制度、勞動(dòng)雇傭、殘疾人支持、稅收改革等方面的15部相關(guān)法律法規(guī)，以構(gòu)筑中等規(guī)模、高效率的社會(huì)保障體系。其中，《社會(huì)保障制度改革推進(jìn)法》明確了少子化、醫(yī)療、護(hù)理及年金等各領(lǐng)域改革方向，并在內(nèi)閣設(shè)立社會(huì)保障制度改革國(guó)民會(huì)議。該會(huì)議經(jīng)過(guò)20次討論，于2013年8月提交了最終報(bào)告。該報(bào)告指出，要擺脫過(guò)度依賴醫(yī)院的生活方式，以提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，使老年人在自己住慣了的地區(qū)有尊嚴(yán)地生活到人生最后。這需要在地域完善醫(yī)院、病床和設(shè)施功能。也就是說(shuō)，在地域生活中統(tǒng)籌考慮醫(yī)療服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、居住、交通、伙食及看護(hù)。為了保障財(cái)源，各都道府縣設(shè)立專項(xiàng)基金（國(guó)家承擔(dān)2/3，都道府縣承擔(dān)1/3），用于各都道府縣制定的計(jì)劃和各項(xiàng)事業(yè)：一是病床功能分化與合作相關(guān)事業(yè)，也就是根據(jù)地域醫(yī)療構(gòu)想，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病床和設(shè)備進(jìn)行調(diào)整。二是開展居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)居家醫(yī)療事業(yè)，重新整合護(hù)理服務(wù)所需的設(shè)施和設(shè)備。三是確保和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員，培訓(xùn)醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理人員，改善其工作環(huán)境。

（二）頒布《綜合確保地域醫(yī)療護(hù)理法》

為建立高效的醫(yī)療供給體制，2014年6月，頒布《綜合確保地域醫(yī)療護(hù)理法》，對(duì)《醫(yī)療法》及《護(hù)理保險(xiǎn)法》內(nèi)容進(jìn)行了改革。一是修改《地域護(hù)理設(shè)施整備促進(jìn)法》，建立新的基金，加強(qiáng)醫(yī)療與護(hù)理聯(lián)系。利用消費(fèi)稅增收部分在都道府縣設(shè)立基金，促進(jìn)都道府縣的醫(yī)療護(hù)理事業(yè)，如病床功能的分化與合作，促進(jìn)居家醫(yī)療與護(hù)理。由厚生勞動(dòng)大臣制定基本方針，加強(qiáng)醫(yī)療與護(hù)理合作。二是修改《醫(yī)療法》，建立富有成效的地域醫(yī)療供給體制。醫(yī)療機(jī)關(guān)向都道府縣報(bào)告病床的醫(yī)療功能（高度急性期、急性期、恢復(fù)期、慢性期），都道府縣根據(jù)該報(bào)告制定醫(yī)療計(jì)劃和地域醫(yī)療構(gòu)想。在法律上明確地域醫(yī)療支援中心職能，確保醫(yī)務(wù)人力。三是修改《護(hù)理保險(xiǎn)法》，構(gòu)建地域綜合護(hù)理體系，公平負(fù)擔(dān)護(hù)理費(fèi)用。通過(guò)促進(jìn)居家醫(yī)療及護(hù)理，完善地域支持事業(yè)，將上門護(hù)理及通所護(hù)理轉(zhuǎn)移到地域支持事業(yè)，實(shí)現(xiàn)供給方式多樣化。地域支持事業(yè)所需資金由護(hù)理預(yù)防給付支出，由市町村具體負(fù)責(zé)實(shí)施。特別養(yǎng)護(hù)老人之家只能接收居家生活困難、需要護(hù)理的中度及重度老人。進(jìn)一步減輕低收入老年人的保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)。有一定收入的老年人需要負(fù)擔(dān)20%護(hù)理費(fèi)。入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的低收入老人，可以得到伙食及住宿補(bǔ)貼。四是明確診療補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)中的特定行為，制定新的護(hù)士研修制度。將醫(yī)療社團(tuán)法人和醫(yī)療財(cái)團(tuán)法人進(jìn)行合并，促進(jìn)這兩類法人轉(zhuǎn)變?yōu)榉浅止舍t(yī)療法人。修改培養(yǎng)護(hù)理人才政策和護(hù)理福利士資格。

（三）頒布《醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革關(guān)聯(lián)法》

2015年5月，頒布《醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革關(guān)聯(lián)法》。該法第3條明確規(guī)定改革方針：一是明確規(guī)定了醫(yī)療護(hù)理的意義和基本方向；二是規(guī)定了《醫(yī)療保險(xiǎn)法》《護(hù)理保險(xiǎn)法》改革的基本方針；三是根據(jù)該法整合都道府縣計(jì)劃和市町村計(jì)劃；四是整合都道府縣計(jì)劃、醫(yī)療計(jì)劃、護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)支持計(jì)劃；五是確?；鹗聵I(yè)有關(guān)事項(xiàng)的公正透明；六是綜合確保社區(qū)醫(yī)療與護(hù)理。《醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革關(guān)聯(lián)法》的主要內(nèi)容：一是保證國(guó)民健康保險(xiǎn)的穩(wěn)定性。增加財(cái)政對(duì)國(guó)民健康保險(xiǎn)的投入，加強(qiáng)國(guó)民健康保險(xiǎn)的財(cái)政基礎(chǔ)。2015年-2016年，每年投入1 700億日元，2018年增加到3 400億日元[7]。自2018年起，都道府縣成為醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政運(yùn)營(yíng)責(zé)任主體，保證制度穩(wěn)定運(yùn)行。二是階段性調(diào)整后期老年人支援金，改成全面總報(bào)酬制總報(bào)酬制是根據(jù)各醫(yī)療保險(xiǎn)組合收繳的保險(xiǎn)費(fèi)總額，確定護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)額。按這種方式，工資較高的大企業(yè)員工參加的健康保險(xiǎn)組合和公務(wù)員參加的共濟(jì)組合負(fù)擔(dān)的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)高于其他組合。。三是實(shí)現(xiàn)負(fù)擔(dān)公平。為了平衡住院治療和居家治療的公平，階段性提高個(gè)人住院伙食費(fèi)負(fù)擔(dān)，但排除低收入者。為了避免患者集中到大醫(yī)院就診，有些特定醫(yī)院要求提交介紹信，如沒(méi)有就需要支付一定費(fèi)用。另外，提高了計(jì)算健康保險(xiǎn)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)酬，將標(biāo)準(zhǔn)報(bào)酬由121萬(wàn)日元提高到139萬(wàn)日元。四是調(diào)整國(guó)庫(kù)對(duì)各醫(yī)療保險(xiǎn)組合的補(bǔ)貼費(fèi)率。增加了低收入受保人參加國(guó)民健康保險(xiǎn)組合的補(bǔ)貼，并且要求都道府縣制定的計(jì)劃要反映地域醫(yī)療構(gòu)想和醫(yī)療費(fèi)水平，支持受保人所做的預(yù)防保健方面的自助努力。

三、日本醫(yī)療供給制度

體系與改革內(nèi)容

（一）日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系

日本醫(yī)療制度由醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療供給制度組成。1961年，日本實(shí)現(xiàn)了“國(guó)民皆年金、國(guó)民皆保險(xiǎn)”，全體國(guó)民都加入醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為職域保險(xiǎn)、地域保險(xiǎn)、老年人醫(yī)療保險(xiǎn)等三種類型。職域保險(xiǎn)再分為雇傭者保險(xiǎn)和自營(yíng)業(yè)者保險(xiǎn)。雇傭者保險(xiǎn)又分為一般雇傭者保險(xiǎn)（健康保險(xiǎn)）和特定雇傭者保險(xiǎn)。一般雇傭者保險(xiǎn)的參保對(duì)象為企業(yè)在職職工，根據(jù)《健康保險(xiǎn)法》運(yùn)營(yíng)實(shí)施。根據(jù)保險(xiǎn)管理主體和參保者職業(yè)不同，健康保險(xiǎn)分為全國(guó)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)掌管和健康保險(xiǎn)組合掌管兩種形式。中小企業(yè)員工加入全國(guó)健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)掌管的健康保險(xiǎn)，參保人數(shù)僅次于國(guó)民健康保險(xiǎn)，約有3 500萬(wàn)人參保。健康保險(xiǎn)組合掌管的健康保險(xiǎn)是以各用人單位和行業(yè)的健康保險(xiǎn)組合為主體承辦的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，全國(guó)共有1 443個(gè)健康保險(xiǎn)組合，參保人數(shù)約3 000萬(wàn)人。特定雇傭者保險(xiǎn)分為船員保險(xiǎn)、國(guó)家公務(wù)員共濟(jì)組合、地方公務(wù)員共濟(jì)組合、私立學(xué)校教職員共濟(jì)組合等，共有85個(gè)共濟(jì)組合，參保人數(shù)約900萬(wàn)人。地域保險(xiǎn)也就是國(guó)民健康保險(xiǎn)，主要面向農(nóng)民、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者和無(wú)業(yè)人員，實(shí)施主體是市町村和國(guó)民健康保險(xiǎn)組合，共有1 881個(gè)組合，參保人數(shù)約3 800萬(wàn)人。后期老年人醫(yī)療保險(xiǎn)于2008年建立，原則上以75周歲及以上老年人為對(duì)象，65周歲及以上身有殘疾的老人也可以成為保險(xiǎn)對(duì)象。全國(guó)共有47個(gè)老年人醫(yī)療保險(xiǎn)組合，參保人數(shù)約1 400萬(wàn)人[8]。保險(xiǎn)費(fèi)主要由國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人三方共同負(fù)擔(dān)?？床r(shí)，普通患者原則上承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的30%，學(xué)齡前兒童負(fù)擔(dān)20%，70～74歲老年人承擔(dān)20%，75歲及以上老年人承擔(dān)10%。endprint

（二）《醫(yī)療法》改革內(nèi)容

根據(jù)《醫(yī)療法》，厚生省成立國(guó)立醫(yī)院和國(guó)立療養(yǎng)機(jī)構(gòu)。都道府縣和市町村則開設(shè)公立醫(yī)院，彌補(bǔ)醫(yī)療資源短缺問(wèn)題。國(guó)家對(duì)國(guó)立和公立醫(yī)院的病床進(jìn)行統(tǒng)一管理，規(guī)定當(dāng)超過(guò)規(guī)定病床數(shù)時(shí)，不得開設(shè)新醫(yī)院。為了解決各都道府縣醫(yī)療資源不均衡狀況，1973年提出一個(gè)縣建立一個(gè)醫(yī)大的構(gòu)想，大幅度增加醫(yī)大招生人數(shù)。并根據(jù)保健醫(yī)療需要，增加很多新的職業(yè)，實(shí)行資格制度。1985年第一次修改《醫(yī)療法》，建立醫(yī)療計(jì)劃?rùn)C(jī)制；1992年第二次修改，建立護(hù)理型病床制度和特定功能醫(yī)院制度；1997年第三次修改，建立地域醫(yī)療支援制度；2000年第四次修改，改革病床功能；2007年第五次修改，決定都道府縣定期舉辦醫(yī)療對(duì)策協(xié)議會(huì)議（參見表1）。

（三）醫(yī)療供給制度改革

為了在地域綜合提供醫(yī)療與護(hù)理，主要以現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為前提，實(shí)施醫(yī)療功能的分化與合作、完善居家醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)、確保醫(yī)療護(hù)理人力資源，構(gòu)建高效而高質(zhì)量的醫(yī)療供給體制。

第一，促進(jìn)醫(yī)療功能分化與合作。各地區(qū)依然存在醫(yī)療資源分布不均衡、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作與功能分擔(dān)不明確等問(wèn)題。將醫(yī)療功能分為高度急性期、急性期、恢復(fù)期、慢性期（參見表2），促進(jìn)醫(yī)療功能分化與合作，促進(jìn)居家醫(yī)療與護(hù)理。2015年，改革醫(yī)療供給體制，由各都道府縣制定《地域醫(yī)療構(gòu)想》。

第二，完善居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。居家醫(yī)療需要加強(qiáng)居家醫(yī)療功能，提高居家醫(yī)療水平，實(shí)現(xiàn)居家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)化，擴(kuò)大居家醫(yī)療護(hù)理供給量，明確各行業(yè)在居家醫(yī)療中的職能。為了有效利用有限的醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的醫(yī)療，需要構(gòu)建地域醫(yī)療供給體系，實(shí)現(xiàn)地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的功能分化與合作。為此，各都道府縣需要根據(jù)各地情況，宏觀調(diào)控醫(yī)療供給量，評(píng)估醫(yī)療合作情況。另外，為了避免患者集中在大醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)與中小醫(yī)院及診所的合作。

第三，確保醫(yī)療護(hù)理人力資源。據(jù)社會(huì)保障與人口問(wèn)題研究所2012年版《人口統(tǒng)計(jì)資料集》顯示，每百個(gè)病床配備的醫(yī)生數(shù)量為13.7人，護(hù)士數(shù)量為69.4人；每千人擁有的醫(yī)生數(shù)量為2.2人，護(hù)士數(shù)量為9.5人。這在發(fā)達(dá)國(guó)家中處于較低水平，尤其偏僻地區(qū)仍然存在醫(yī)療護(hù)理人力短缺問(wèn)題，即使是同一個(gè)都道府縣，政府所在的城市和其他城市存在地區(qū)差距。為了解決醫(yī)生資源不均衡問(wèn)題，2011年各都道府縣設(shè)立了地域醫(yī)療支援中心，并采取措施改善工作環(huán)境。另外，通過(guò)進(jìn)修等形式提高醫(yī)生的專業(yè)水平，并開展集體會(huì)診制度，提高醫(yī)療效率，減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)。

四、護(hù)理保險(xiǎn)制度體系與改革內(nèi)容

（一）護(hù)理保險(xiǎn)制度框架及資金來(lái)源

護(hù)理保險(xiǎn)制度的投保人是市町村，受保人是65周歲以上的第1號(hào)受保人和40～64周歲加入醫(yī)療保險(xiǎn)的第2號(hào)受保人。利用護(hù)理保險(xiǎn)，需要利用者從市町村接受需要護(hù)理（或需要支援）的認(rèn)定。市町村接到受保人申請(qǐng)后，委托認(rèn)定調(diào)查委員會(huì)對(duì)受保人身心狀況進(jìn)行調(diào)查，并根據(jù)醫(yī)生意見，做出護(hù)理認(rèn)定。護(hù)理認(rèn)定分為需要護(hù)理認(rèn)定1～5級(jí)，需要支援認(rèn)定1～2級(jí)。利用者拿到認(rèn)定等級(jí)后，根據(jù)護(hù)理計(jì)劃，取得護(hù)理保險(xiǎn)給付或護(hù)理支援給付。需要護(hù)理者可以享受機(jī)構(gòu)服務(wù)、居家服務(wù)及社區(qū)緊貼型服務(wù)，而需要支援者可以享受護(hù)理預(yù)防服務(wù)和社區(qū)緊貼型護(hù)理預(yù)防服務(wù)。利用者利用服務(wù)時(shí)原則上需要支付全部護(hù)理費(fèi)用的10%，剩余的90%由護(hù)理保險(xiǎn)制度擔(dān)負(fù)。這90%的費(fèi)用中，一半由護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)負(fù)擔(dān)，其中21%由第1號(hào)受保人負(fù)擔(dān)，29%由第2號(hào)受保人負(fù)擔(dān)；另一半由國(guó)家和地方財(cái)政負(fù)擔(dān)，其中國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)25%，都道府縣和市町村分別負(fù)擔(dān)12.5%。

（二）護(hù)理保險(xiǎn)制度改革內(nèi)容

隨著老齡化的加劇，為了減輕家庭護(hù)理負(fù)擔(dān)及完善護(hù)理服務(wù)供給制度，1997年制定《護(hù)理保險(xiǎn)法》，并于2000年頒布實(shí)施。護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施改變了原先由行政部門對(duì)個(gè)別老人提供老年社會(huì)福利的方式，轉(zhuǎn)變?yōu)槠栈菪椭贫?，只要符合要求，任何老人都可以獲得保險(xiǎn)給付[9]。由于人口老齡化的進(jìn)展，護(hù)理需求猛增，需要從護(hù)理保險(xiǎn)制度的供給和需求角度進(jìn)行改革。2005年、2008年、2012年及2015年，政府對(duì)護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行了四次改革。2005年主要改革了以下三個(gè)方面：一是為了應(yīng)對(duì)需要護(hù)理人數(shù)劇增、保險(xiǎn)給付壓力增大問(wèn)題，以自立支援為原則，對(duì)需要護(hù)理和需要護(hù)理支援進(jìn)行了調(diào)整，專門設(shè)立地域支援事業(yè)，重視預(yù)防護(hù)理。二是限制機(jī)構(gòu)給付，重視居家護(hù)理，將原先納入保險(xiǎn)給付的伙食費(fèi)和機(jī)構(gòu)住宿費(fèi)排除在保險(xiǎn)給付范圍外。三是重點(diǎn)促進(jìn)社區(qū)護(hù)理服務(wù)，建立社區(qū)緊貼型服務(wù)。社區(qū)緊貼型服務(wù)包括夜間對(duì)應(yīng)型和認(rèn)知癥對(duì)應(yīng)型服務(wù)。2008年的改革，主要涉及地域綜合護(hù)理體系建設(shè)。地域綜合護(hù)理主要統(tǒng)籌考慮老年人居住、醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防及生活支援，主要加強(qiáng)了醫(yī)療與護(hù)理的聯(lián)系，確保護(hù)理人才，提高服務(wù)水平，完善老年住宅，促進(jìn)認(rèn)知癥對(duì)策。2012年的改革，主要解決護(hù)理人員不足、醫(yī)療與護(hù)理合作、護(hù)理給付費(fèi)增加等問(wèn)題，為了減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，調(diào)整了給付對(duì)象，提高了個(gè)人負(fù)擔(dān)水平。2015年的改革，強(qiáng)調(diào)入住特別養(yǎng)護(hù)老人之家的老人需要達(dá)到“要護(hù)理度3”的標(biāo)準(zhǔn)，具有一定收入的老人需要自己負(fù)擔(dān)護(hù)理費(fèi)的20%。原先全國(guó)統(tǒng)一支付的預(yù)防給付轉(zhuǎn)移到市町村，變成地方支持事業(yè)。

（三）護(hù)理保險(xiǎn)制度改革存在的問(wèn)題

經(jīng)過(guò)護(hù)理保險(xiǎn)制度改革，需要護(hù)理人數(shù)和護(hù)理保險(xiǎn)給付增加。厚生勞動(dòng)省《護(hù)理保險(xiǎn)事業(yè)狀況報(bào)告》指出，需要護(hù)理和需要護(hù)理支援的人數(shù)2000年為256萬(wàn)人，2012年增加到561萬(wàn)人，年平均增加6.8%。2000年制度剛實(shí)施時(shí)保險(xiǎn)給付為3.26兆日元，2012年增加到8.4兆日元，年平均增加8.1%。另?yè)?jù)2012年3月厚生勞動(dòng)省公布的《關(guān)于社會(huì)保障費(fèi)用將來(lái)推計(jì)的調(diào)整》顯示，護(hù)理保險(xiǎn)給付將會(huì)從2012年的8.4兆日元增加到2025年的19.8兆日元，增加了1.36倍。2000年，需要護(hù)理認(rèn)定者數(shù)為218萬(wàn)人，2013年增加到564萬(wàn)人，增加了2.6倍。而護(hù)理保險(xiǎn)給付在社會(huì)保障給付中所占比重從2000年的4.2%增加到2012年的7.7%[10]。endprint

但是隨著護(hù)理需求的增加，護(hù)理人員不足問(wèn)題日趨突出。2000年，護(hù)理人員為55萬(wàn)人，2012年雖然增加到149萬(wàn)人，仍無(wú)法滿足護(hù)理需求。2025年，將需要237～249萬(wàn)護(hù)理人員。為了確保必要的護(hù)理人力，需要改善護(hù)理人員從業(yè)環(huán)境，提高護(hù)理人員工資待遇。目前，護(hù)理機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的41.4%、上門護(hù)理人員的78.4%為臨時(shí)工，護(hù)理人員工資普遍低于其他行業(yè)。厚生勞動(dòng)省《平成25年工資結(jié)構(gòu)基本統(tǒng)計(jì)調(diào)查》顯示，從事社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)福利及護(hù)理機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的月工資為23.8萬(wàn)日元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他產(chǎn)業(yè)工資水平（32.4萬(wàn)日元）。護(hù)理人員離職率高，平均工作年限為7.1年，而其他產(chǎn)業(yè)職工工作年限為11.9年。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理合作，促進(jìn)地域綜合護(hù)理體系建設(shè)近年來(lái)，在日本正在推進(jìn)地域綜合護(hù)理體系，即以老年住宅供給為前提，將醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、生活支援服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，在日常生活中向老年人提供護(hù)理服務(wù)。為了加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理合作，主要采取了以下措施：一是充分了解地域醫(yī)療和福利資源，向有關(guān)部門通報(bào)地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況，并開展醫(yī)療護(hù)理各業(yè)種參加的進(jìn)修活動(dòng)。二是促進(jìn)地域護(hù)理會(huì)議。市町村有關(guān)部門組織居家醫(yī)療護(hù)理有關(guān)的會(huì)議，查找存在的問(wèn)題，提出解決方案。構(gòu)建地域綜合護(hù)理體系的有效途徑之一，就是由地域綜合支援中心截至2012年4月，共有4328家地域綜合支援中心?；蚴蓄宥ㄆ谡匍_地域護(hù)理會(huì)議，由市町村職員、醫(yī)療護(hù)理相關(guān)人員（護(hù)理經(jīng)理人、護(hù)理企業(yè)或民間團(tuán)體、民生委員、醫(yī)生、牙醫(yī)、藥劑師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)管理師、牙衛(wèi)生師等）參加，對(duì)具體案例進(jìn)行分析，查找解決方案，實(shí)現(xiàn)地域網(wǎng)絡(luò)。三是構(gòu)筑24小時(shí)365日居家醫(yī)療護(hù)理供給體制，提供由主治醫(yī)生和副主治醫(yī)生參加的上門診療活動(dòng)，促進(jìn)定期巡回隨時(shí)應(yīng)對(duì)型上門看護(hù)。四是積極促進(jìn)地域綜合支援中心和護(hù)理支援專員開展的居家醫(yī)療護(hù)理咨詢活動(dòng)。五是充實(shí)生活支援服務(wù)，鼓勵(lì)老年人社會(huì)參與。生活支援服務(wù)包括舉辦社區(qū)沙龍，確認(rèn)安全狀況，幫助老人外出，支持老人購(gòu)物、做飯、打掃衛(wèi)生等家務(wù)活動(dòng)。老年人社會(huì)參與包括參加興趣活動(dòng)、健康活動(dòng)、志愿者活動(dòng)。隨著獨(dú)居老人及老人夫婦家庭增加，需要生活支援的老年人增加。積極調(diào)動(dòng)志愿者、NPO、民間企業(yè)協(xié)同組合，向老年人提供生活支援服務(wù)。老年人積極參加社會(huì)活動(dòng)，可以充實(shí)生活，起到護(hù)理預(yù)防作用。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理一體化，不僅可以提高老年人生活質(zhì)量，可以抑制再次住院，還可以削減醫(yī)療護(hù)理總成本[11]。

五、千葉縣柏市醫(yī)療護(hù)理

一體化的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

一直以來(lái)，護(hù)理保險(xiǎn)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度都獨(dú)立運(yùn)營(yíng)。從老年人的生活與健康角度考慮，需要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)與護(hù)理保險(xiǎn)的合作。日本正在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理一體化改革，構(gòu)建提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的綜合護(hù)理體系。

千葉縣柏市位于東京東北部，離東京市區(qū)30公里，在高速經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)時(shí)期作為東京的衛(wèi)星城市取得快速發(fā)展。截至2016年4月，千葉縣柏市人口為41.5萬(wàn)人，約有17.6萬(wàn)戶家庭，65周歲及以上老年人口10萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?4.5%。當(dāng)年由日本住宅公團(tuán)（UR）修建4 700戶住宅。由于正值經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，該地區(qū)開發(fā)了大規(guī)模住宅區(qū)。如今50年過(guò)去，居住在此地的人們陸續(xù)進(jìn)入老年期。隨著老年慢性病患者增加，需要改變以往以醫(yī)院為主的醫(yī)療護(hù)理供給方式，以老年人居家生活為主，提供地域醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。2010年5月，千葉縣柏市政府、UR都市機(jī)構(gòu)（原日本住宅公團(tuán)）和東京大學(xué)老齡社會(huì)綜合研究機(jī)構(gòu)共同簽署合作協(xié)議，組織“柏市豐四季臺(tái)地區(qū)高齡社會(huì)綜合研究會(huì)”（以下簡(jiǎn)稱研究會(huì)），在柏市進(jìn)行居家醫(yī)療護(hù)理一體化實(shí)踐。當(dāng)時(shí)，研究會(huì)提出“要建設(shè)不管何時(shí)都能安心生活的街區(qū)”和“無(wú)論到何時(shí)都能健康活躍的街區(qū)”方針[12]。為了實(shí)現(xiàn)上述方針，決定建立社區(qū)綜合護(hù)理體系。主要內(nèi)容包括促進(jìn)居家醫(yī)療，培養(yǎng)承擔(dān)居家醫(yī)療護(hù)理的人員，支持老年人就業(yè)及終身學(xué)習(xí)，建設(shè)付帶服務(wù)功能的老年住宅，完善交通體系。

通過(guò)該項(xiàng)目，柏市政府希望建設(shè)讓老人安心生活的街區(qū)，而東京大學(xué)則希望創(chuàng)新社會(huì)體系，探索一條應(yīng)對(duì)超老齡社會(huì)的樣板。當(dāng)時(shí)，醫(yī)生對(duì)24小時(shí)365日應(yīng)對(duì)型服務(wù)和對(duì)自己專業(yè)以外的領(lǐng)域進(jìn)行診療存在不安，因此對(duì)開展居家醫(yī)療服務(wù)的積極性不高。而且，當(dāng)時(shí)醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)之間沒(méi)有任何聯(lián)系?；颊呒凹覍賹?duì)居家醫(yī)療也了解甚少。在這種背景下，為了實(shí)現(xiàn)居家醫(yī)療，采取了如下措施：一是由主治醫(yī)生和副主治醫(yī)生組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，提升居家醫(yī)療效率。二是通過(guò)醫(yī)師會(huì)舉辦多業(yè)種合作的進(jìn)修活動(dòng)，加強(qiáng)上門看護(hù)，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理多業(yè)種合作。三是建設(shè)信息共享系統(tǒng)。四是通過(guò)啟發(fā)、商談、支持等形式向市民普及居家醫(yī)療護(hù)理的必要性。五是設(shè)立柏市地域醫(yī)療合作中心，協(xié)調(diào)各業(yè)種間的合作。通過(guò)五年的努力，參加多業(yè)種合作進(jìn)修活動(dòng)的人數(shù)達(dá)到355人，參加相關(guān)會(huì)議的人員達(dá)到3 131人，開展居家醫(yī)療活動(dòng)的診所達(dá)到32家，提供上門看護(hù)業(yè)務(wù)的25家，由診所提供的上門護(hù)理次數(shù)189次， 向808人分發(fā)了多業(yè)種合作信息共享ID[13]。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]總務(wù)省統(tǒng)計(jì)局. 人口推計(jì)[DB/OL]. [2017-03-08].http：//www.stat.go.jp/data/jinsui/new.htm，2017.

[2]厚生勞動(dòng)省. 完全壽命表[DB/OL]. [2017-03-08].http：//www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/life， 2017.

[3]內(nèi)閣府. 平成27年版高齡社會(huì)白書[M]. 東京：日經(jīng)印刷株式會(huì)社，2015：22.

[4]權(quán)丈善一. 醫(yī)療護(hù)理一體化改革與財(cái)政[M]. 東京：慶應(yīng)義塾大學(xué)出版會(huì)，2015：379.

[5]國(guó)立社會(huì)保障及人口問(wèn)題研究所.平成26年度社會(huì)保障給付費(fèi)統(tǒng)計(jì)[DB/OL]. [2017-03-08].http：//www.ipss.go.jp/ss-cost/j/fsss-h26/fsss_h26.asp，2017.endprint

[6]厚生勞動(dòng)省.國(guó)民醫(yī)療費(fèi)[DB/OL]. [2017-03-08].http：//www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-iryohi/14/，2017.

[7]厚生勞動(dòng)省. 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革關(guān)聯(lián)法[DB/OL]. [2017-03-08].http：//www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000087166.html，2017.

[8]厚生勞動(dòng)?。何覈?guó)醫(yī)療保險(xiǎn)[DB/OL].[2017-03-08].http：//www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken01/index.html，2017.

[9]加藤久和. 超高齡社會(huì)的護(hù)理制度[M]. 東京：中央經(jīng)濟(jì)社，2016：18.

[10]國(guó)立社會(huì)保障·人口問(wèn)題研究所. 社會(huì)保障費(fèi)用將來(lái)推計(jì)[DB/OL]. [2017-02-18]. http：//www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12600000-Seisakutoukatsukan，2017.

[11]太田貞司. 地域護(hù)理體系[M].東京：有斐閣，2009：72.

[12]西村周三.地域綜合護(hù)理體系[M].東京：慶應(yīng)義塾大學(xué)出版會(huì)，2013：279.

[13]稻荷田，修一. 柏市開展居家醫(yī)療情況[R].居家醫(yī)療護(hù)理合作推進(jìn)事業(yè)研討會(huì)，2016：5-6.

[責(zé)任編輯 孫 麗]

Abstract： As Japans population born in the early postwar period go into the advanced age period of 75 years old in 2025， the medical care needs will increase further. In response to the problems in 2025， the Japanese government has promulgated Social Security System Reform Law（2012）， Comprehensive Law To Ensure Regional Medical Care （2014） and Medical Insurance System Reform Association Law（2015） in order to realize the integration of medical care by reforming the medical care supply system and constructing the efficient medical supply system and regional comprehensive care system. Chiba County Municipal Government cooperated with UR urban institutions （original Japanese Housing Corporation） and The Comprehensive Research Institution of Aging Society of Tokyo University for five years， combined the medical treatment， care， prevention and life support services to provide home care service for the elderly by constructing the senior houses of ancillary services as the premise. This strides a solid step to the integration of medical care.

Key words： Japan； care insurance； medical insurance； integration of medical careendprint