，，

艾滋病病人行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

王巧麗，姚定珠，崔換

[目的]探討艾滋病病人行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理措施。[方法]對(duì)2014年1月—2015年12月我院收治的23例艾滋病病人行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后采取護(hù)理干預(yù),觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。[結(jié)果]本組23例病人中發(fā)生切口感染1例,出現(xiàn)肺部感染1例,發(fā)生I度壓瘡1例。[結(jié)論]實(shí)施護(hù)理干預(yù)可避免或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

護(hù)理干預(yù);艾滋病;人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù);術(shù)后并發(fā)癥

隨著艾滋病病人經(jīng)抗病毒治療后病人生存期的延長(zhǎng),其并發(fā)外科疾病的病例也越來(lái)越多[1]。艾滋病病人合并股骨頭壞死、受傷導(dǎo)致股骨頸骨折時(shí),需給予人工髖關(guān)節(jié)置換治療,人工髖關(guān)節(jié)置換可解除髖關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)功能,提高病人生活質(zhì)量[2]。盡管人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一種有效且較為成熟的治療方法,但針對(duì)艾滋病病人來(lái)說(shuō),因免疫功能低下,術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。我院骨科2014年1 月—2015年12月對(duì)23例艾滋病病人施行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù),經(jīng)過(guò)細(xì)心觀察和精心護(hù)理,取得了滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人23例,女9例,男14例,年齡36歲～69歲，平均53.13歲。學(xué)歷普遍較低,多為農(nóng)民和無(wú)業(yè)者,醫(yī)保方式主要是新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合),詳見(jiàn)表1;住院天數(shù)10 d～58 d,平均為26 d;因外傷導(dǎo)致股骨頸骨折8例病人,股骨頭壞死15例,其中雙側(cè)股骨頭壞死6例、單側(cè)股骨頭壞死9例,均采取人工髖關(guān)節(jié)置換。本組手術(shù)病人,除感染人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)外,合并丙型肝炎17例,占73.9%;確診HIV感染年限2年～20年,平均7年;抗病毒治療情況,除2例未抗病毒治療外,其余病人抗病毒年限1年～17年,平均7.5年;病人的CD4(CD4-T淋巴細(xì)胞)、CD8(CD8-T淋巴細(xì)胞)情況:術(shù)前CD4范圍104個(gè)/μL～985個(gè)/μL,平均396個(gè)/μL，3例病人CD4低于200個(gè)/μL,CD8范圍300個(gè)/μL～2 288個(gè)/μL,平均837個(gè)/μL,術(shù)前CD4/CD8比值范圍0.15～2.40,平均0.59。

表1 病人的一般資料

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 艾滋病病人手術(shù)前,除做好常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備外,術(shù)前必須根據(jù)CD4+CD8淋巴細(xì)胞水平進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,水平太低者有可能導(dǎo)致傷口不愈合甚至感染而造成嚴(yán)重的后果,CD4淋巴細(xì)胞>350個(gè)/μL的病人,手術(shù)后感染發(fā)生率與一般手術(shù)病人比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。CD4淋巴細(xì)胞<200個(gè)/μL的病人,容易合并各種機(jī)會(huì)性感染,手術(shù)后膿毒癥發(fā)病率高[3]。本組23例病人術(shù)前均邀請(qǐng)艾滋病專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診,并對(duì)其整體情況進(jìn)行評(píng)估,均符合手術(shù)治療條件,建議實(shí)施手術(shù)。

1.2.2 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)措施

1.2.2.1 切口感染 切口感染是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的災(zāi)難性并發(fā)癥,發(fā)生率為0.1%～1.0%[4]。因艾滋病病人免疫力低下,更容易發(fā)生傷口感染,因此,預(yù)防切口感染非常重要,具體措施如下:①加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。鼓勵(lì)病人多進(jìn)食高維生素、高蛋白、高熱量的食物。②合理使用抗生素。除3例病人術(shù)前CD4大于500個(gè)/μL,未使用抗生素外,其余均使用頭孢唑林鈉、克林霉素等抗生素,術(shù)前抗生素的使用比例達(dá)86.95%,高于國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)對(duì)清潔手術(shù)切口術(shù)前抗生素應(yīng)用不超過(guò)30%的要求,術(shù)后病人均使用抗生素預(yù)防感染。③康復(fù)治療。手術(shù)后常規(guī)紅光理療,每日2次,換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,嚴(yán)格手衛(wèi)生。④防止傷口污染。術(shù)后若發(fā)現(xiàn)敷料污染或滲血及時(shí)更換。本組1例合并糖尿病病人發(fā)生切口感染。

1.2.2.2 肺部感染 合理安排房間,單間收住,禁止有呼吸道疾病的人員探視或查房,病房定時(shí)通風(fēng),每天使用循環(huán)風(fēng)消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒,減少交叉感染的機(jī)會(huì);進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練;病情允許的情況下,病人床頭抬高30°～45°,注意保暖,防止受涼,給予病人翻身叩背2 h 1次。懷疑肺部感染時(shí)及時(shí)做痰培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果,選用敏感抗生素治療。本組23例病人中發(fā)生肺部感染1例,該病人有支氣管哮喘病史。

1.2.2.3 深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)形成 根據(jù)研究報(bào)道,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后在沒(méi)有預(yù)防性抗凝的情況下,深靜脈血栓的發(fā)生率為40%～80%[5]。艾滋病病人實(shí)施手術(shù)時(shí),為避免發(fā)生職業(yè)暴露,手術(shù)時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng),鎮(zhèn)靜劑用量增加,血液黏稠度增高、術(shù)后致機(jī)體凝血因子釋放增加以及術(shù)后臥床致血流動(dòng)力學(xué)改變等因素,更易發(fā)生深靜脈血栓形成[6]。因此,術(shù)后需采取措施防止深靜脈血栓形成:①術(shù)后采取健側(cè)臥位,避免患側(cè)臥位,抬高患肢,膝下勿墊枕,防止壓迫腘靜脈;②鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉,進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌運(yùn)動(dòng)等,促進(jìn)血液循環(huán);③術(shù)后給予低分子肝素鈣皮下注射,每日1次,加強(qiáng)抗凝作用;④術(shù)后給予間歇充氣加壓裝置等定時(shí)加壓,促進(jìn)靜脈血液回流,是防止血栓形成的有效方法,每天2次,每次1 h;⑤術(shù)前、術(shù)后均給病人穿合適大小的彈力襪,以防止血栓形成;⑥術(shù)后第2天拔出引流管攝片復(fù)查后,結(jié)合實(shí)際情況借助助行器下床練習(xí)步行,并進(jìn)行雙下肢踮起腳跟,用腳尖著地的踮腳運(yùn)動(dòng)等,每日2組～3組,每組 20次～30次,以鍛煉雙下肢整個(gè)肌肉群,促進(jìn)靜脈血液回流。本組23例病人中沒(méi)有發(fā)生深靜脈血栓。

1.2.2.4 髖關(guān)節(jié)脫位 人工髖關(guān)節(jié)脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,也是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失敗的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)后6個(gè)月內(nèi)髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率為 3.1%～3.9%[7]。采取預(yù)防措施:①術(shù)后回病房時(shí)應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下采用3人搬運(yùn)法,平穩(wěn)搬運(yùn)病人至病床,同時(shí)注意將患肢置于外展中立位,更換體位時(shí)避免內(nèi)收、外旋,以防關(guān)節(jié)脫位;②做各種操作和治療時(shí)應(yīng)將整個(gè)髖部托起,翻身時(shí)勿臥于患側(cè),向健側(cè)翻需在兩腿間墊一軟枕呈倒三角形,屈髖90°;③手術(shù)后髖關(guān)節(jié)不能維持正常的張力,可能是導(dǎo)致脫位的重要原因。術(shù)后第1天開(kāi)始就要鼓勵(lì)病人做踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌運(yùn)動(dòng),每小時(shí)1組,每組15次,被動(dòng)性膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng),屈膝30°;逐漸增加運(yùn)動(dòng)量,術(shù)后1周左右行直腿抬高練習(xí),高度以30°為宜,以加強(qiáng)髖部周?chē)∪旱牧α?增加肌張力,降低脫位的發(fā)生率;④做好健康宣教,告知病人在日后生活中,不蹺“二郎腿”,不盤(pán)腿,注意不坐矮的凳子或軟沙發(fā),不側(cè)身彎腰或過(guò)度向前彎腰。髖臼假體對(duì)股骨頭的覆蓋較好,用力分布均勻,關(guān)節(jié)穩(wěn)定。本組病人無(wú)關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。

1.2.2.5 壓瘡 艾滋病病人體型偏瘦,抵抗力低,加之術(shù)后疼痛、活動(dòng)受限等因素,易發(fā)生壓瘡。采取措施:①除了做好皮膚護(hù)理外,嚴(yán)格床旁交接班,檢查骨突處的皮膚,評(píng)估病人皮膚,如皮膚溫度、水腫、受檢組織與周?chē)M織一致性改變等;②建立壓瘡預(yù)警,及時(shí)告知病人及其家屬壓瘡發(fā)生的原因及危險(xiǎn)性,并取得配合,使用床頭警示標(biāo)志提醒醫(yī)護(hù)人員,各項(xiàng)護(hù)理措施及時(shí)落實(shí);③營(yíng)養(yǎng)支持,營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表NRS-2002總分≥3分,聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科及主管醫(yī)生進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。 總分 <3 分,每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定,復(fù)查結(jié)果≥3 分,即進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序。 營(yíng)養(yǎng)支持方式首選口服營(yíng)養(yǎng),在正常膳食之外,提供高蛋白質(zhì)混合口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑和(或)管喂?fàn)I養(yǎng)[8]。本組1例病人發(fā)生Ⅰ度壓瘡。

2 結(jié)果

本組23例病人中出現(xiàn)肺部感染1例,發(fā)生切口感染1例,發(fā)生Ⅰ度壓瘡1例。

3 討論

在發(fā)生股骨頸骨折或壞死時(shí),較好的治療措施是實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。田茂禪[9]研究表明,病人經(jīng)過(guò)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,治愈率達(dá)到70%。但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,若不及時(shí)預(yù)防,將會(huì)影響病人生活質(zhì)量,增加病人痛苦,延長(zhǎng)住院時(shí)間,嚴(yán)重者將危及生命,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥將是決定該治療成敗的關(guān)鍵,尤其對(duì)于患有艾滋病的病人,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥顯得更加重要。實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,容易出現(xiàn)的并發(fā)癥有切口感染、肺部感染、深靜脈血栓形成、髖關(guān)節(jié)脫位、壓瘡等。閻峰等[10]研究結(jié)果表明,全面有效、科學(xué)的綜合護(hù)理干預(yù)可以提高病人的治愈率,降低病死率和并發(fā)癥,從而改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的生活質(zhì)量,減輕家庭護(hù)理負(fù)擔(dān),對(duì)病人的預(yù)后起著關(guān)鍵性的作用。為了更有效地避免或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人治愈率和滿(mǎn)意度,護(hù)理人員需針對(duì)術(shù)后病人的實(shí)際情況,制定切實(shí)可行的護(hù)理措施,降低或消除引起術(shù)后并發(fā)癥的不安全因素。我院骨科通過(guò)對(duì)23例行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的艾滋病病人實(shí)施相對(duì)應(yīng)的護(hù)理干預(yù),降低了并發(fā)癥的發(fā)生,縮短了住院時(shí)間,減輕了病人痛苦,提高了病人生活質(zhì)量以及滿(mǎn)意度。

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Observation and nursing of complications after artificial hip arthroplasty in AIDS patients

WangQiaoli,YaoDingzhu,CuiHuan

(The Sixth People’s Hospital of Zhengzhou City,Henan 450015 China)

R473.51

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.28.038

1009-6493(2017)28-3614-03

2016-11-29;

2017-09-10)

(本文編輯 孫玉梅)

河南省護(hù)理科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目,編號(hào):201503H003。

王巧麗,副主任護(hù)師,在職碩士研究生,單位:450015,河南省傳染病醫(yī)院(鄭州市第六人民醫(yī)院);姚定珠、崔換單位:450015,河南省傳染病醫(yī)院(鄭州市第六人民醫(yī)院)。

信息王巧麗，姚定珠，崔換.艾滋病病人行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2017，31(28)：3614-3616.