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主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素評分表在急診分診快速篩查中的應(yīng)用

孫立琴，張小紅，王雷，邵軍

[目的]應(yīng)用主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素評分表，確立主動(dòng)脈夾層疑似病人，為搶救病人生命贏得時(shí)間。[方法]應(yīng)用篩查用主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素評分表對2015年1月—12月我院急救門診接診且主訴為急性胸背部疼痛的203例病人進(jìn)行分診篩查，評分≥4分者為主動(dòng)脈夾層疑似病人，經(jīng)過主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查確診病人50例(確診組)，其中評分最低5分，最高14分，主要集中在5分～12分，占94.0%，排除主動(dòng)脈夾層病人153例作為對照組，比較兩組病人的一般情況、主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素分布及危險(xiǎn)因素評分結(jié)果。[結(jié)果]兩組典型的撕裂樣胸背痛、兩側(cè)血壓及脈搏不對稱(雙上肢收縮壓≥20 mmHg或雙下肢收縮壓≥10 mmHg)、血壓升高、D-二聚體升高這些危險(xiǎn)因素分布比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。確診的主動(dòng)脈夾層病人評分≥5分。[結(jié)論]主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素評分≥5分可作為主動(dòng)脈夾層急診分診篩查的可靠依據(jù)。

主動(dòng)脈夾層；分診；篩查；危險(xiǎn)因素；風(fēng)險(xiǎn)評分；應(yīng)用

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)指主動(dòng)脈內(nèi)血液經(jīng)內(nèi)膜撕裂口流入囊性變性的中層，形成夾層血腫，隨著血流壓力的驅(qū)動(dòng)，逐漸在主動(dòng)脈中層內(nèi)擴(kuò)展，是主動(dòng)脈中層的解離過程[1]。其發(fā)病突然，病情進(jìn)展迅速，病死率高。如不及時(shí)診治，24 h內(nèi)死亡率為每小時(shí)1%，36%～72%將死于發(fā)病后48 h內(nèi)[2]，是危及病人生命最嚴(yán)重的心血管疾病之一。高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈中層病變(如Marfan綜合征)是本病常見病因。主動(dòng)脈夾層的早期診斷、合理治療與護(hù)理是降低病死率的關(guān)鍵。然而臨床上主動(dòng)脈夾層最常見的癥狀是突發(fā)的胸背部或腹部疼痛，這些癥狀又是急診分診常見的病人主訴，涉及各種可能的疾病表現(xiàn)，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率低，不常見，分診護(hù)士容易疏漏，可能會(huì)耽誤病人進(jìn)一步確診時(shí)間。主動(dòng)脈增強(qiáng)CT(CTA)為主動(dòng)脈夾層的主要確診手段[3]。但其檢查費(fèi)用昂貴、不能進(jìn)行床旁檢查，不方便用于主動(dòng)脈夾層的普查，這就要求急診分診護(hù)士掌握主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)，尋找一種更為經(jīng)濟(jì)、快捷、簡單、方便、無創(chuàng)、敏感度較高的篩查方法，對主動(dòng)脈夾層做出早期預(yù)檢診斷，旨在確立主動(dòng)脈夾層疑似病人，以便有針對性地進(jìn)行主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查，為病人贏得寶貴時(shí)間，規(guī)避主動(dòng)脈夾層死亡風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛。國內(nèi)有學(xué)者將主動(dòng)脈夾層的5個(gè)危險(xiǎn)因素都賦予一定的分值，形成主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)評估量表，不僅可以對主動(dòng)脈夾層的可能性提高必要的臨床關(guān)注，而且能夠由護(hù)士方便快速地在床旁進(jìn)行[4]。我科2015年1月—12月應(yīng)用此評估工具對以突發(fā)劇烈胸腰背部疼痛病人進(jìn)行篩查，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2015年1月—12月我院急救門診接診急性胸背部疼痛病人共203例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；無外傷史；突發(fā)劇烈的胸背部疼痛；有高血壓病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：外院已明確診斷的急性主動(dòng)脈夾層病人。最后經(jīng)主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查確診為主動(dòng)脈夾層50例(確診組)，男35例，女15例，其中2例因夾層血腫破裂經(jīng)搶救無效死亡，年齡35歲～88歲(53.7歲±13.5歲)。排除急性主動(dòng)脈夾層153例(對照組)，男107例，女46例，年齡32歲～85歲(55.2歲±12.1歲)。對照組確診為急性心肌梗死的120例，急性肺栓塞12例，急性胰腺炎9例，自發(fā)性氣胸3例，急性心包炎2例,尿路結(jié)石急性發(fā)作7例。

1.2 方法

1.2.1 篩查用主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素評分表(見表1) 唐明等[4]研究將主動(dòng)脈夾層的5個(gè)危險(xiǎn)因素都賦予一定的分值，包括：①典型疼痛；②血壓增高；③脈搏和(或)足背動(dòng)脈搏動(dòng)不對稱；④胸片主動(dòng)脈影和(或)縱隔影增寬；⑤D-二聚體增高。如果前3項(xiàng)均陽性，最低評分6分，可能性為97.92%；②加①或③中的1項(xiàng)，最低分為7分，其可能性為85.26%。本評分系統(tǒng)最低分4分，最高分16分。

表1 篩查用主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素評分表

1.2.2 篩查用主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素評分表的應(yīng)用 ①急診分診預(yù)檢：突發(fā)不明原因的劇烈胸背部疼痛病人到達(dá)急診分診臺(tái)，分診護(hù)士通過“一看”“二問”“三檢查”迅速識(shí)別是否屬于主動(dòng)脈夾層、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)等高危胸痛病人?！耙豢础保翰榭床∪擞袩o面色蒼白、大汗、發(fā)紺等危及生命狀況。 “二問”：詳細(xì)詢問病人有無高血壓病史、既往有無類似發(fā)作、疼痛部位和性質(zhì)、有無向其他部位放射痛、疼痛的開始時(shí)間及持續(xù)時(shí)間等。 “三檢查”：對胸背部疼痛病人，分診護(hù)士常規(guī)測量雙上肢血壓和兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)，在左、右上肢收縮壓壓差大于20 mmHg以上時(shí)，再用血壓計(jì)測量雙下肢血壓和兩側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)。及時(shí)記錄監(jiān)測結(jié)果，對血壓高、兩側(cè)血壓不對稱者立即報(bào)告醫(yī)生，按照疑似病人護(hù)送至搶救室。②急診搶救室進(jìn)一步檢查：病人入急診搶救室后，首先安置平臥位，同時(shí)安慰病人消除緊張情緒，予氧氣2 L/min吸入，持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏和血氧飽和度，護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，如初步排除急性心肌梗死等冠脈綜合征，陪同病人行X線胸片檢查，抽血查血常規(guī)、生化心肌酶學(xué)、凝血系列，建立靜脈通道應(yīng)用硝普鈉等進(jìn)行降壓處理。嚴(yán)密動(dòng)態(tài)監(jiān)測四肢血壓和脈搏變化。③主動(dòng)脈增強(qiáng)CT確診檢查：依據(jù)主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素評分系統(tǒng)進(jìn)行評分，大于4分者則為疑似主動(dòng)脈夾層病人，遵醫(yī)囑立即聯(lián)系CT室準(zhǔn)備行主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查，備呼吸囊、急救轉(zhuǎn)運(yùn)箱、監(jiān)護(hù)儀等急救設(shè)備，醫(yī)護(hù)共同護(hù)送病人行主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查，同時(shí)通知心臟外科或血管外科醫(yī)生去CT室會(huì)診，確診病例直接護(hù)送至心臟外科或血管外科住院治療。對于病情危重病人在急診搶救室就地?fù)尵取?/p>

1.2.3 分診護(hù)士培訓(xùn) 根據(jù)篩查用主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素表對護(hù)士進(jìn)行反復(fù)培訓(xùn)，使其熟練掌握5個(gè)危險(xiǎn)因素的具體賦值及分診評分步驟，詳細(xì)記錄病人年齡、性別、疼痛部位及性質(zhì)、血壓(左、右側(cè)，上、下肢)及脈搏是否對稱等。根據(jù)評分表記錄每例病人的評分結(jié)果，評分≥4分的病人列為主動(dòng)脈夾層疑似病人，依據(jù)評分結(jié)果分類處理。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，對計(jì)量資料采用組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人一般情況及疾病特征 確診組50例，男35例(70.0%)，女15例(30.0%)；年齡<60歲的占54.0%，≥60歲的占46.0%；根據(jù)Stanford分型，A型32例(64.0%)，其中30例收住心臟外科，2例夾層動(dòng)脈瘤破裂搶救無效死亡，B型18例(36.0%)，收住血管外科。對照組153例，男107例(69.9%)，女46例(30.1%)。

2.2 兩組主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素評分結(jié)果 確診組50例中，評分最低5分，最高14分，主要集中在5分～12分，占94.0%；對照組153例中，評分4分的142例，占92.8%，最高10分，5分～10分11例，占7.2%。

2.3 兩組主動(dòng)脈夾層病人危險(xiǎn)因素分布比較(見表2) 典型的撕裂樣胸背痛、兩側(cè)血壓及脈搏不對稱、血壓升高、D-二聚體升高是主要的危險(xiǎn)因素。

表2 確診組與對照組一般情況及主要危險(xiǎn)因素分布比較

3 討論

3.1 主動(dòng)脈夾層流行特征與危險(xiǎn)因素 與國外文獻(xiàn)報(bào)道相比，我國主動(dòng)脈夾層診療特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)多樣化，發(fā)病年齡年輕化，誤診、漏診病例報(bào)道多，住院和手術(shù)前死亡率高，臨床治療并發(fā)癥多[5]。我國主動(dòng)脈夾層人群相對年輕化(40歲～50歲)，Marfan綜合征等家族性、基因?qū)W異常導(dǎo)致的主動(dòng)脈夾層低于5%，這明顯與西方國家不同。急性主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率明顯增加，可能與我國高血壓高發(fā)病率和缺乏有效控制有直接關(guān)系[6]。2008年國際急性主動(dòng)脈夾層登記[7](International Registry of Acute Aortic Dissection,IRAD)資料顯示：50歲～70歲是急性主動(dòng)脈夾層的發(fā)病高發(fā)年齡(63.1歲±14.0歲)，男性發(fā)病率是女性的2倍～3倍，高血壓病占63.2%～72.1%。國外研究表明主動(dòng)脈夾層的年發(fā)病率約為3.5/10萬[8]。本研究篩查的203例病人中，確診的50例，其中男35例(70.0%)，女15例(30.0%)，年齡<60歲的占54.0%，≥60歲的占46.0%，與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致。

3.2 主動(dòng)脈夾層病理基礎(chǔ)與預(yù)后 主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制主要是由于各種原因所致的主動(dòng)脈中膜彈力纖維和平滑肌病損，或是發(fā)育缺陷造成主動(dòng)脈壁薄弱。當(dāng)內(nèi)膜破裂時(shí)，血液在主動(dòng)脈壓力的作用下進(jìn)入內(nèi)膜下的中膜層，形成血腫，并使血腫在動(dòng)脈壁內(nèi)擴(kuò)展、延伸。此時(shí)病人表現(xiàn)為胸背部撕裂痛，疼痛可向下延伸至腹部。另外，由于夾層血腫阻塞動(dòng)脈分支，造成一側(cè)肢體脈搏減弱消失，血壓降低，出現(xiàn)假性低血壓，而對側(cè)血壓升高或正常[9]。因此，測量四肢血壓和動(dòng)脈搏動(dòng)對主動(dòng)脈夾層的診斷有重要意義?，F(xiàn)有證據(jù)支持將D-二聚體作為排除主動(dòng)脈夾層的常規(guī)檢測，血清濃度小于0.1 mg/L可以排除所有主動(dòng)脈夾層[10]。國外學(xué)者在研究中將D-二聚體監(jiān)測時(shí)間定義為24 h以內(nèi)，把評定結(jié)果臨界值定義為0.5 mg/L[11]。本研究通過對203例病人的篩查發(fā)現(xiàn)：確診組50例中有42例D-二聚體升高，占84.0%，最高達(dá)19.16 mg/L；對照組有45例升高，占29.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 應(yīng)用篩查用主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)因素評分表進(jìn)行分診篩查的可行性 主動(dòng)脈夾層是一種起病急驟、發(fā)展迅速的心血管危急重癥。盡管臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，但通過應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評估表篩查發(fā)現(xiàn)：典型的撕裂樣胸背痛、兩側(cè)血壓及脈搏不對稱、血壓升高、D-二聚體升高是主要的危險(xiǎn)因素，分別占92.0%、42.0%、38.0%、94.0%和84.0%，與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些危險(xiǎn)因素都是分診護(hù)士能夠方便快速地在床旁進(jìn)行檢查獲得的數(shù)據(jù)，這就為快速、準(zhǔn)確地診斷主動(dòng)脈夾層提供了更好的指南性依據(jù)。在急診分診過程中探索性開發(fā)簡單易行的篩查方法，以期早期識(shí)別主動(dòng)脈夾層不僅可以提高主動(dòng)脈夾層診斷水平，而且可以規(guī)避主動(dòng)脈夾層死亡風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛。

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1009-6493(2017)28-3622-03

2016-04-19；

2017-08-27)

(本文編輯 李亞琴)

孫立琴，副主任護(hù)師，本科，單位：230001，安徽省立醫(yī)院；張小紅、王雷、邵軍單位：230001，安徽省立醫(yī)院。

信息孫立琴，張小紅，王雷，等.主動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素評分表在急診分診快速篩查中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(28)：3622-3624.