具紫勇,王穎,陳昌樂,崔花順,丁佳燕,王珂

(1.上海中醫(yī)藥大學,上海 201203;2.上海市氣功研究所,上海 200030;3.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海201203)

電針治療膝骨關節(jié)炎臨床研究

具紫勇1,王穎1,陳昌樂2,崔花順3,丁佳燕1,王珂3

(1.上海中醫(yī)藥大學,上海 201203;2.上海市氣功研究所,上海 200030;3.上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海201203)

目的 觀察電針治療膝骨關節(jié)炎的臨床療效。方法 將60例膝骨關節(jié)炎患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組,每組30例。對照組給予塞來昔布膠囊口服治療,治療組給予電針治療。14 d為1個療程。觀察兩組血清相關細胞因子(apelin、TNFα、TNFsR-Ⅰ、TNFsR-Ⅱ、IL-1β和IL-6)水平和治療前后WOMAC骨關節(jié)炎評分、視覺模擬評分(VAS)的變化情況。結果 兩組治療前后WOMAC骨關節(jié)炎評分在總評分、疼痛、僵硬、功能障礙方面差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組治療后WOMAC總評分、僵硬和功能障礙比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療前后VAS評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);兩組治療后VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療前后 IL-6、TNFα和 TNFsR-Ⅰ比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);對照組治療前后IL-1β水平比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療組治療前后apelin水平比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),兩組治療后apelin水平比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 電針治療膝骨關節(jié)炎療效滿意,可顯著改善患者的臨床癥狀、體征,并可通過調(diào)控細胞因子的表達起到鎮(zhèn)痛、緩解癥狀的作用。

針刺療法;電針;骨關節(jié)炎,膝關節(jié);細胞因子;WOMAC;VAS

膝骨關節(jié)炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是多因素導致的以膝關節(jié)軟骨破壞為主的慢性退行性骨關節(jié)疾病,主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹及關節(jié)進行性功能活動障礙,嚴重影響患者生活質(zhì)量。膝骨關節(jié)炎的發(fā)病率和患病率均非常高,世界衛(wèi)生組織估計全球60歲以上的人口約有 10%會出現(xiàn)相關的臨床癥狀,人群中發(fā)生膝骨關節(jié)炎的概率是45%(其中男性為40%,女性為47%)[1-2],治療該病引起的醫(yī)療花費也造成了社會沉重的經(jīng)濟負擔[3]。目前膝骨關節(jié)炎的治療仍以控制癥狀為主,以緩解疼痛、改善關節(jié)功能為治療的主要目標,藥物治療方面,西醫(yī)主要采用非甾體抗炎藥為主,緩解炎癥和疼痛,但并不能阻止骨關節(jié)炎的病理進程,且長期使用可損害軟骨并伴隨嚴重的不良反應[4]。近年來,筆者于上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院針灸科采用電針治療膝骨關節(jié)炎患者 30例,并與單純藥物治療相比較,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例病例均為2013年1月至2015年12月上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院針灸科收治的膝骨關節(jié)炎患者,采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組 30例。治療組中男6例,女24例;平均年齡(60±10)歲;平均病程(29.89±29.74)個月。對照組中男 7例,女23例;平均年齡(64±6)歲;平均病程(32.74±31.43)個月。兩組患者性別、年齡和病程等一般情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷與分級標準參照美國風濕病協(xié)會(American Rheumatism Association,ARA)膝骨關節(jié)炎的診斷標準[5]以及膝骨關節(jié)炎 X線病情 Kellgren-Lawrence分級系統(tǒng)[6]。

1.3 納入標準

①符合上述西醫(yī)診斷標準;②年齡 38～80歲;③自愿參加試驗并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①已接受其他有關治療,可能影響本研究效應者;②有明顯膝關節(jié)內(nèi)外翻畸形或患肢有血管神經(jīng)損傷史者;③妊娠或哺乳期患者。

2 治療方法

2.1 治療組

取陽陵泉、梁丘、足三里、內(nèi)膝眼、犢鼻?；颊呷⊙雠P位,采用針管進針法、迎隨瀉法、逆經(jīng)方向斜刺1.2～1.5寸。進針后電針連接陽陵泉和梁丘穴,刺激參數(shù)為連續(xù)波,頻率 2 Hz,電流 0.5～1.5 mA,時間30 min。隔日1次,14 d為1個療程。

2.2 對照組

予塞來昔布膠囊(Celecoxib Capsules,商品名西樂葆,輝瑞制藥有限公司生產(chǎn))口服,每次200 mg,每日1次,14 d為1個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 WOMAC骨關節(jié)炎評分量表

采用國際公認的骨關節(jié)炎評價量表——西安大略麥馬斯特大學骨性關節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC),對患者從疼痛、僵硬和關節(jié)功能3個方面進行評價,得分越高說明患者病情越嚴重。

3.1.2 視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)

治療前后采用VAS評分評價患者對疼痛緩解程度的主觀評價。

3.1.3 血清相關細胞因子測定

采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測患者治療前后血清中 apelin(北京康肽生物科技公司)、TNFα、TNFsR-Ⅰ、TNFsR-Ⅱ、IL-1β、和IL-6(上海源葉科技有限公司)的含量。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后WOMAC評分比較

由表1可見,兩組患者治療后WOMAC總評分、疼痛和功能障礙評分與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05,P＜0.01),說明兩種治療方法均能不同程度地改善膝骨關節(jié)炎的癥狀及嚴重程度;但僵硬評分僅治療組治療后與治療前比較,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),同時治療組治療后WOMAC總評分、僵硬和功能障礙評分與對照組比較差異均有具統(tǒng)計學意義(P＜0.05),說明治療組在改善關節(jié)功能方面治療效果優(yōu)于對照組。

表1 兩組治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后WOMAC評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與對照組比較3)P＜0.05

項目 治療組(例數(shù)=30) 對照組(例數(shù)=30)治療前 治療后 治療前 治療后疼痛 19.07±4.14 13.85±3.022)19.37±10.14 14.17±3.692)僵硬 5.19±1.39 3.30±1.172)3)5.70±2.77 5.57±2.48功能障礙 64.41±12.54 46.67±10.812)3)65.00±32.38 58.67±28.601)總評分 88.67±16.93 63.82±12.412)3)90.07±43.42 78.41±37.192)

3.3.2 兩組治療前后VAS評分比較

由表2可見,兩組患者治療后VAS評分與同組治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),但兩組患者治療后VAS評分比較差異無有統(tǒng)計學意義(P＞0.05),說明兩種治療方法均能不同程度地改善膝骨關節(jié)炎患者對疼痛的主觀評價。

3.3.3 兩組治療前后血清相關細胞因子含量比較

由表3可見,治療組和對照組治療后血清IL-6、TNFα、和TNFsR-Ⅰ水平較同組治療前降低(P＜0.05),但 TNFsR-Ⅱ水平無顯著性改變(P＞0.05)。對照組治療后血清IL-1β水平低于治療前(P＜0.05)。治療組治療后血清 apelin水平低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較 (±s,分)

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 30 4.81±1.04 3.30±1.021)對照組 30 4.77±1.37 3.41±1.141)

表3 兩組治療前后相關細胞因子含量比較 (±s)

表3 兩組治療前后相關細胞因子含量比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

項目 治療組(例數(shù)=30) 對照組(例數(shù)=30)治療前 治療后 治療前 治療后apelin(ng/mL) 1.16±0.14 0.95±0.091)2)1.15±0.08 1.14±0.06 IL-1β(pg/mL) 26.14±11.88 23.58±13.82 27.31±13.58 21.64±11.521)IL-6(pg/mL) 19.17±7.49 16.92±6.931)18.73±8.03 16.35±6.391)TNFα(pg/mL) 36.81±19.94 32.82±15.551)37.07±20.53 31.77±16.361)TNFsR-Ⅰ(ng/mL) 1.68±0.71 1.52±0.651)1.64±0.84 1.48±0.571)TNFsR-Ⅱ(ng/mL) 3.33±1.41 3.50±1.62 3.41±1.27 3.27±1.57

4 討論

中醫(yī)學古代文獻中,并無“膝骨關節(jié)炎”之說,根據(jù)其癥狀體征,應歸屬于中醫(yī)學“痹證”范疇。一些研究提示電針對各種關節(jié)炎性痛均產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)痛效應,同時還能改善和促進關節(jié)病變區(qū)域功能的恢復[7-8]。本研究采用的是局部電針刺激的針刺治療方法。所取陽陵泉穴為足少陽膽經(jīng)之合穴,又因其位于膝下,膝為筋之府,故為筋會?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》:“治膝伸不得屈,冷痹腳不仁,偏風半身不遂,腳冷無血色?！薄夺樉拇蟪伞?“主膝股內(nèi)外廉不仁,偏風半身不遂,腳冷無血色……”梁丘為足陽明胃經(jīng)之郄穴,是經(jīng)脈在四肢部經(jīng)氣深聚的部位,臨床上陽經(jīng)郄穴多用于治療急性疼痛,故梁丘可用于治療痛癥[9-12]?！夺樉拇蟪伞?“主膝腳腰痛,冷痹不仁,跪難屈伸,足寒,大驚,乳腫痛?！币虼巳〈藘裳橹餮ㄟM行電針刺激。另外還選取了足三里、內(nèi)膝眼、犢鼻進行局部針刺。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴,又是六腑下合穴之胃下合穴。本穴主治廣泛,為強健身體的要穴,亦可用于治療膝痛等?！鹅`樞·五邪》:“……陰陽俱有余,若俱不足,則有寒有熱,皆調(diào)于足三里?！毕パ塾袃?nèi)外兩穴,《太平圣惠方》記載,膝眼“治膝冷,疼痛不已”?！夺樉拇蟪伞分小秳儆窀琛?“兩膝無端腫如斗,膝眼三里艾當施?！惫P者采用以上穴位通過對膝關節(jié)的局部刺激,改善局部的血液循環(huán),促進組織代謝,從而達到減輕疼痛,改善癥狀,促進關節(jié)功能恢復的作用。從WOMAC評分結果說明,電針可有效改善患者的膝關節(jié)疼痛、僵硬和功能障礙。疼痛方面VAS評分的變化趨勢與WOMAC疼痛評分變化趨勢一致,表明電針治療可有效緩解膝骨關節(jié)炎患者的疼痛,但并不優(yōu)于西藥。

研究表明,促炎細胞因子包括TNFα、IL-1β和IL-6等在骨關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[13-16]。骨關節(jié)炎發(fā)生時,關節(jié)液和滑膜組織中產(chǎn)生大量促炎細胞因子加速軟骨基質(zhì)降解,從而導致軟骨組織代謝失衡,加劇軟骨的破壞,導致關節(jié)炎癥的發(fā)生[17]。當促炎細胞因子從受損組織釋放至關節(jié)腔,它們可調(diào)節(jié)和敏化中樞和外周傷害性感受器,持續(xù)加重疼痛[18]。IL-1β可以加速降解透明軟骨型膠原,并且?guī)椭w維軟骨型膠原的增生,同時還使蛋白聚糖的分解速度大于合成速度,最直接地介導了軟骨的破壞[19-20]。IL-6是在骨關節(jié)炎中導致軟骨下骨層病變的關鍵細胞因子,能夠激活不成熟的破骨細胞,刺激破骨細胞的形成[21-22]。TNFα在骨關節(jié)炎中的軟骨基質(zhì)降解和骨吸收中發(fā)揮重要作用,它能顯著抑制軟骨細胞中蛋白多糖、連接蛋白和Ⅱ型膠原的合成[23]。游離的TNFα作用于靶細胞的受體而發(fā)揮生物活性作用。TNF受體分為兩類,一類為α型TNFR,又稱為Ⅱ型TNFR(TNFsR-Ⅱ);另一類為β型TNFR,又稱Ⅰ型 TNFR(TNFsR-Ⅰ)。在骨關節(jié)炎中,它們均參與了TNFα介導的病理性信號通路激活和轉導[24-25]。在骨關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展過程中,IL-1β、IL-6和 TNFα往往相互協(xié)同加速關節(jié)損傷和加重疼痛。而apelin是一種脂肪細胞因子,廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周組織中,參與多種生理和病理過程,包括炎癥、疼痛和骨關節(jié)炎[26-27]。以往的研究提示apelin可能是電針效應的一個潛在效應物質(zhì)和靶點[28]。本次研究結果表明,電針治療可有效減輕膝骨關節(jié)炎患者血清中apelin、IL-6、TNFα和 TNFsR-Ⅰ的水平,達到鎮(zhèn)痛、緩解癥狀、改善關節(jié)功能的作用。

[1]Murphy L, Schwartz TA, Helmick CG,et al. Lifetime risk of symptomatic knee osteoarthritis[J].Arthritis Rheum, 2008,59(9):1207-1213.

[2]WHO Scientific Group on the Burden of Musculoskeletal Conditions at the Start of the New Millennium. The burden of musculoskeletal conditions at the start of the new millennium[J].World Health Organ Tech Rep Ser,2003,919:i-x,1-218,back cover.

[3]Le TK, Montejano LB, Cao Z,et al. Healthcare costs associated with osteoarthritis in US patients[J].Pain Pract, 2012,12(8):633-640.

[4]戴海霞,張曉燕,徐開俊,等.非甾體抗炎藥研究的最新進展[J].藥物生物技術,2012,19(1):90-94.

[5]Hochberg MC, Altman RD, Brandt KD,et al. Guidelines for the medical management of osteoarthritis. Part I.Osteoarthritis of the hip. American College of Rheumatology[J].Arthritis Rheum, 1995,38(11):1535-1540.

[6]Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis[J].Ann Rheum Dis, 1957,16(4):494-502.

[7]Ahsin S, Saleem S, Bhatti AM,et al. Clinical and endocrinological changes after electroacupuncture treatment in patients with osteoarthritis of the knee[J].Pain, 2009,147(1-3):60-66.

[8]Bjordal JM, Johnson MI, Lopes-Martins RA,et al. Shortterm efficacy of physical interventions in osteoarthritic knee pain. A systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials[J].BMC Musculoskelet Disord, 2007,8:51.

[9]孫遠征,李磊.電針郄穴結合圍刺法治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床觀察[J].中國針灸,2015,35(S1):4-6.

[10]譚彩玲,程建明,彭力.郄穴治療痛證的臨床應用現(xiàn)狀[J].湖北中醫(yī)藥大學學報,2015,17(2):122-123.

[11]李蔚江,趙琛.針刺郄穴地機治療原發(fā)性痛經(jīng)療效觀察[J].上海針灸雜志,2011,30(12):817-818.

[12]王為鳳.巨刺郄穴配合推拿治療粘連期肩關節(jié)周圍炎療效觀察[J].上海針灸雜志,2011,30(2):110-112.

[13]Miller RE, Miller RJ, Malfait AM. Osteoarthritis joint pain: the cytokine connection[J].Cytokine, 2014,70(2):185-193.

[14]Blasioli DJ, Kaplan DL. The roles of catabolic factors in the development of osteoarthritis[J].Tissue Eng Part B Rev, 2014,20(4):355-63.

[15]Zhang P, Zhong ZH, Yu HT,et al. Exogenous expression of IL-1Ra and TGF-β1 promotes in vivo repair in experimental rabbit osteoarthritis[J].Scand J Rheumatol,2015,44(5):404-411.

[16]Wojdasiewicz P, Poniatowski ?A, Szukiewicz D. The role of inflammatory and anti-inflammatory cytokines in the pathogenesis of osteoarthritis[J].Mediators Inflamm,2014,2014:561459.

[17]Berenbaum F. Osteoarthritis as an inflammatory disease(osteoarthritis is not osteoarthrosis!)[J].Osteoarthritis Cartilage, 2013,21(1):16-21.

[18]Abou-Raya A, Abou-Raya S, Khadrawi T,et al. Effect of low-dose oral prednisolone on symptoms and systemic inflammation in older adults with moderate to severe knee osteoarthritis: a randomized placebo-controlled trial[J].J Rheumatol, 2014,41(1):53-59.

[19]Pelletier JP, DiBattista JA, Roughley P,et al. Cytokines and inflammation in cartilage degradation[J].Rheum Dis Clin North Am, 1993,19(3):545-568.

[20]Zhang H, Yan J, Zhuang Y,et al. Anti-inflammatory effects of farrerol on IL-1β-stimulated human osteoarthritis chondrocytes[J].Eur J Pharmacol,2015,764:443-447.

[21]Chenoufi HL, Diamant M, Rieneck K,et al. Increased mRNA expression and protein secretion of interleukin-6 in primary human osteoblasts differentiated in vitro from rheumatoid and osteoarthritic bone[J].J Cell Biochem,2001,81(4):666-678.

[22]Séguin CA, Bernier SM. TNF alpha suppresses link protein and type Ⅱ collagen expression in chondrocytes:Role of MEK1/2 and NF-kappaB signaling pathways[J].J Cell Physiol, 2003,197(3):356-369.

[23]Latourte A, Cherifi C, Maillet J,et al. Systemic inhibition of IL-6/Stat3 signalling protects against experimental osteoarthritis[J].Ann Rheum Dis, 2017,76(4):748-755.

[24]Wojdasiewicz P, Poniatowski ?A, Szukiewicz D. The role of inflammatory and anti-inflammatory cytokines in the pathogenesis of osteoarthritis[J].Mediators Inflamm,2014:561459.

[25]Sim?o AP, Almeida TM, Mendon?a VA,et al. Soluble TNF receptors are produced at sites of inflammation and are inversely associated with self-reported symptoms(WOMAC) in knee osteoarthritis[J].Rheumatol Int,2014,34(12):1759-1763.

[26]Hu PF, Tang JL, Chen WP,et al. Increased apelin serum levels and expression in human chondrocytes in osteoarthritic patients[J].Int Orthop, 2011,35(9):1421-1426.

[27]Di Franco M, Spinelli FR, Metere A,et al. Serum levels of asymmetric dimethylarginine and apelin as potential markers of vascular endothelial dysfunction in early rheumatoid arthritis[J].Mediators Inflamm, 2012,2012:347268.

[28]Wang K, Zhang R, Xiang X,et al. Differences in neuralimmune gene expression response in rat spinal dorsal horn correlates with variations in electroacupuncture analgesia[J].PLoS One, 2012,7(8):e42331.

Clinical Study on Electroacupuncture for Knee Osteoarthritis

JU Zi-yong1,WANG Ying1,CHEN Chang-le2,CUI Hua-shun3,DING Jia-yan1,WANG Ke3. 1.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai201203,China; 2.Shanghai Qigong Research Institute,Shanghai200030,China;3.Shuguang Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai201203,China

Objective To observe the clinical efficacy of electroacupuncture (EA) in treating knee osteoarthritis(KOA). Method Sixty KOA patients were randomized into a treatment group and a control group by using random number table, 30 cases each. The control group was intervened by oral administration of Celecoxib capsules, while the treatment group was given EA, 14 d as a treatment course. The changes of relevant cytokines [apelin, tumor necrosis factor (TNF)-α, TNF soluble receptor (TNFsR)-Ⅰ, TNFsR-Ⅱ, interleukin (IL)-1β, and IL-6]in serum of the two groups were observed. Result The intra-group comparisons of the total score, and the scores of pain, stiffness and dysfunction of the Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) osteoarthritis index showed significant differences in both groups (P＜0.05); there were significant between-group differences in comparing the total score,and the scores of pain, stiffness and dysfunction of the WOMAC index after the treatment (P＜0.05). The Visual Analogue Scale (VAS) scores were changed significantly after the intervention in both groups (P＜0.05); there was nosignificant difference in comparing the VAS score between the two groups after the treatment (P＞0.05). The levels of IL-6, TNF-α and TNFsR-Ⅰ were significantly changed after the treatment in both groups (P＜0.05); the level of IL-1β was markedly changed after the intervention in the control group (P＜0.05); there was a significant change in the level of apelin after the intervention in the treatment group (P＜0.05), and there was a significant difference in comparing the level of apelin between the two groups after the treatment (P＜0.05). Conclusion EA can produce a satisfactory efficacy in treating KOA; it can significantly improve the symptoms and signs, and mitigate pain and symptoms through regulating the expressions of cytokines.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Osteoarthritis, Knee; Cytokine; WOMAC; VAS

R246.2

A

2017-04-05

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.09.1111

1005-0957(2017)09-1111-05

國家自然科學基金(81202767);上海市自然科學基金(15ZR1441300);上海市衛(wèi)生局中醫(yī)藥科研基金項目(2012QL016A;2014JP030A);國家體育總局氣功中心科研課題(QG2016045);上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃項目(ZY3-CCCX-2-1003)

具紫勇(1979—),男,副教授,博士,Email:juziyong@hotmail.com

王珂(1980—),男,副研究員,博士,Email:wangke8430@163.com