瘢痕子宮妊娠晚期引產(chǎn)方法探討

趙 娟，趙 帆，黃 譜，張 琴，陳 香，晉雅凌，李雪蘭

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710061；3.陜西友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710068；4.陜西省第四人民醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710043；5.兵工521醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

瘢痕子宮妊娠晚期引產(chǎn)方法探討

趙 娟1，趙 帆2，黃 譜1，張 琴3，陳 香4，晉雅凌5，李雪蘭1

(1.西安交通大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710061；3.陜西友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710068；4.陜西省第四人民醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710043；5.兵工521醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 西安 710061)

目的觀察應用宮頸球囊聯(lián)合半量依沙吖啶在妊娠晚期瘢痕子宮患者引產(chǎn)中的療效及安全性。方法收集2012年1月至2016年1月西安交通大學第一附屬醫(yī)院、陜西友誼醫(yī)院、陜西省第四人民醫(yī)院及兵工521醫(yī)院4家三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科或產(chǎn)科收治的96例瘢痕子宮妊娠晚期引產(chǎn)患者，按照引產(chǎn)方式不同分為觀察組和對照組。對照組43例，采用米非司酮聯(lián)合100mg依沙吖啶；觀察組53例，采用單宮頸球囊聯(lián)合50mg依沙吖啶。分別對比兩組患者的引產(chǎn)成功率、總引產(chǎn)時間及總產(chǎn)程時間，治療后12h、24h宮頸Bishop評分情況，分娩相關并發(fā)癥的發(fā)生率，以及對肝腎功能及血壓的影響。結果觀察組患者的引產(chǎn)成功率、總引產(chǎn)時間及總產(chǎn)程時間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.596、t=3.459、t=2.869，均P<0.05)，治療后12h及24h觀察組宮頸評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為-3.420、-2.625，均P<0.05)；觀察組產(chǎn)時應用縮宮素、宮頸裂傷的比例及對患者肝腎功能的影響明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為14.479、6.398、5.113、3.921，均P<0.05)。結論針對妊娠晚期瘢痕子宮引產(chǎn)的患者，使用單宮頸球囊聯(lián)合半量依沙吖啶治療的效果良好，值得在臨床上推廣。

單宮頸球囊；半量依沙吖啶；瘢痕子宮；引產(chǎn)。

由于剖宮產(chǎn)率的升高及二孩政策的開放，瘢痕子宮妊娠在臨床上越來越常見[1]。近些年有專家認為瘢痕子宮后自然臨產(chǎn)并經(jīng)陰道分娩也是可行的[2-3]，但是對妊娠晚期的瘢痕子宮的引產(chǎn)方法尚未達成共識，探索這部分患者的引產(chǎn)方法也是目前臨床上亟待解決的難題。瘢痕子宮患者在妊娠晚期出現(xiàn)胎兒嚴重畸形、突然胎死宮內、重度子癇前期合并嚴重的胎兒生長受限(fetal growth restriction,FGR)等原因需要引產(chǎn)，如何選擇一種成功率高而并發(fā)癥相對少的方法至關重要。本文通過收集來自西安交通大學第一附屬醫(yī)院、陜西友誼醫(yī)院產(chǎn)科、陜西省第四人民醫(yī)院產(chǎn)科及兵工521醫(yī)院產(chǎn)科的資料，采用回顧性病例對照研究自2012年1月至2016年1月收治的96例妊娠28周以上的瘢痕子宮的引產(chǎn)病例，并總結分析，探討這類患者適宜的引產(chǎn)方法。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究為回顧性病例對照研究，收集西安交通大學第一附屬醫(yī)院、陜西友誼醫(yī)院產(chǎn)科、陜西省第四人民醫(yī)院產(chǎn)科及兵工521醫(yī)院產(chǎn)科4家三甲醫(yī)院2012年1月至2016年1月收治的96例瘢痕子宮妊娠晚期引產(chǎn)患者，孕周為28～39+5周，其中嚴重胎兒畸形患者32例，胎死宮內患者41例，妊娠期高血壓疾病需引產(chǎn)患者23例。96例患者中合并有妊娠期高血壓疾病者共30例，合并妊娠期肝內膽汁淤積綜合征者12例，全部病例均符合謝幸、茍文麗主編的第8版《婦產(chǎn)科學》的診斷標準。入組患者年齡25～42歲，平均(31.5±4.7)歲，平均孕周(26.6±1.8)周；30例合并重度子癇前期的患者用藥前血壓(176±16)/(108±11)mmHg，尿蛋白≥5g/24h。按照引產(chǎn)方式的不同分為對照組，共43例，采用米非司酮聯(lián)合半量依沙吖啶；觀察組，共53例，采用單宮頸球囊聯(lián)合半量依沙吖啶。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料Table1 General information of patients in two groups[±S，n(%)]

1.2入選與排除標準

入選標準包括：①孕周>28周的瘢痕子宮需要引產(chǎn)患者；②有一次剖宮產(chǎn)病史的單胎妊娠；③無陰道分娩史；④血肌酐≤178μmol/L，谷丙轉氨酶≤120U/L。

排除標準：①伴隨嚴重的心、腦、肝、腎等器官疾病的患者；②精神病患者病情未控制，不能配合者；③生殖系統(tǒng)感染者；④過敏體質及對多種藥物有過敏史的患者。

1.3引產(chǎn)指征

合并有瘢痕子宮的晚期妊娠孕婦，孕周>28周，出現(xiàn)以下情況之一：①嚴重的胎兒畸形；②突發(fā)胎死宮內；③重度子癇前期患者出現(xiàn)嚴重胎兒宮內窘迫(舒張期血流缺如)或嚴重FGR，生存能力低下，經(jīng)患者及家屬要求者。

1.4引產(chǎn)方法

對照組引產(chǎn)方法為：米非司酮片(國藥準字I-20010633)50mg，口服，2次/日，共3天，第2天行利凡諾羊膜腔穿刺術，并注入100mg依沙吖啶(國藥準字H63020043)。觀察組引產(chǎn)方法為：利凡諾羊膜腔穿刺術，并注入50mg依沙吖啶，同時行單宮頸球囊宮頸放置術(型號：AY-K-1；江蘇愛源醫(yī)療科技股份有限公司)，放置方法嚴格遵照說明書進行，并注入生理鹽水150mL，球囊24h后取出。

1.5觀察指標

觀察并比較兩組患者的引產(chǎn)成功情況及是否需縮宮素輔助，引產(chǎn)成功與否是指患者使用依沙吖啶后72h內是否分娩；對比兩組依沙吖啶使用后12h、24h后宮頸Bishop評分；對比兩組產(chǎn)程總時間(規(guī)律宮縮至胎兒娩出)及引產(chǎn)總時間(使用依沙吖啶至胎兒娩出)；觀察合并重度子癇前期的患者分娩時的血壓情況；產(chǎn)程并發(fā)癥對比：宮頸裂傷、胎盤粘連、產(chǎn)后出血、子宮破裂、羊水栓塞、孕婦腦出血及心衰的發(fā)生情況，以及產(chǎn)后血清肌酐及轉氨酶的變化。

1.6統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組的引產(chǎn)成功率及產(chǎn)時并發(fā)癥比較

與對照組相比，觀察組引產(chǎn)的成功率顯著升高，引產(chǎn)過程中需要輔助縮宮素的比例較低，發(fā)生宮頸裂傷的風險明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。觀察組對肝腎功能的影響明顯小于對照組(肌酐：χ2=5.113，P=0.024；轉氨酶：χ2=3.921，P=0.048)，有顯著性差異。觀察組未發(fā)生宮破裂，但與對照組比較無統(tǒng)計學差異，可能和樣本量不足有關。兩組在胎盤粘連、產(chǎn)后出血、羊水栓塞、心腦血管意外等產(chǎn)時并發(fā)癥比較無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)。

表2 兩組的引產(chǎn)成功率及產(chǎn)時并發(fā)癥比較[n(%)]

注：a入組患者，對照組n=43，觀察組n=53；b成功經(jīng)陰道分娩患者，對照組n=35，觀察組n=51。

2.2兩組患者產(chǎn)程時間及產(chǎn)程中血壓控制情況的比較

觀察組患者的引產(chǎn)總時間及產(chǎn)程總時間均較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。對于30位重度子癇前期患者，兩組分娩時血壓水平比較無明顯統(tǒng)計學差異，見表3。

分組引產(chǎn)總時間a產(chǎn)程總時間a血壓(分娩時，mmHg)b對照組43．34±10．8910．57±3．79(147±10)/(97±7)觀察組36．37±7．818．49±2．93(145±10)/(95±6)t3．4592．8690．880/1．493P0．0010．0050．381/0．139

注：a成功經(jīng)陰道分娩患者，對照組n=35，觀察組n=51；b對照組n=13，觀察組n=17

2.3兩組用藥后12h及24h宮頸Bishop評分的比較

與對照組相比，觀察組用藥后12h、24h宮頸Bishop評分均較高，且有統(tǒng)計學差異(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組用藥后12h及24h宮頸Bishop評分比較

注：對照組n=35，觀察組n=51

3討論

3.1瘢痕子宮的現(xiàn)狀

近10余年來，剖宮產(chǎn)率顯著升高，尤其在2010年達到高峰，2010年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的調查報告指出，中國的剖宮產(chǎn)率高達46.2%，居世界首位[1]。近兩年來，隨著二孩政策的開放，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮相應的后遺癥逐漸出現(xiàn)，比如瘢痕部位妊娠，兇險性前置胎盤、子宮破裂等發(fā)病率明顯上升[4-6]。在妊娠晚期因胎兒畸形、胎死宮內或妊娠合并癥等原因不得不選擇引產(chǎn)的患者中，合并瘢痕子宮的患者比例也在不斷上升，對這部分患者來說，終止妊娠方法的選擇是一個很棘手的問題，處理上也是難上加難。

3.2常用的瘢痕子宮引產(chǎn)方式

既往較多人使用米非司酮聯(lián)合全量依沙吖啶進行中期妊娠引產(chǎn)[7-8]，這個方法誘發(fā)宮縮能力較強，但是對于瘢痕子宮的患者而言，非自然臨產(chǎn)，宮頸條件非常差，強烈的宮縮易導致子宮破裂及宮頸裂傷等風險；而且引產(chǎn)時間較長，對于有妊娠合并癥的患者，過長的產(chǎn)程不利于病情的控制，容易導致血壓不穩(wěn)定及心腦血管疾病的發(fā)生，而且較大劑量的依沙吖啶可加重已有的肝腎功能損害，不適用于已有肝腎功能損害的患者。也有產(chǎn)科醫(yī)師使用宮頸球囊的方法[9]，這個方法促宮頸成熟效果很好，而且沒有藥物的副作用，但它是利用機械壓力反射性地誘導宮縮，誘導的能力及強度不穩(wěn)定，容易導致引產(chǎn)失敗或產(chǎn)程過長。

3.3單宮頸球囊聯(lián)合半量依沙吖啶用于妊娠晚期瘢痕子宮患者引產(chǎn)的優(yōu)點

本研究采用單宮頸球囊聯(lián)合半量依沙吖啶羊膜腔內注射的方法用于妊娠晚期瘢痕子宮患者的引產(chǎn)，半量依沙吖啶誘發(fā)宮縮的能力較全量有所減弱，但聯(lián)合了單宮頸球囊的機械性反射刺激，誘導宮縮的能力并沒有明顯減低，并且宮頸球囊有很好的機械性促進宮頸成熟的作用，可以減少因宮頸不成熟而宮縮過強導致子宮破裂，也能明顯縮短產(chǎn)程，而且半量的依沙吖啶對患者肝腎功能的影響也較小。

研究結果顯示，單宮頸球囊聯(lián)合半量依沙吖啶用于妊娠晚期瘢痕子宮患者引產(chǎn)的成功率明顯升高，總的引產(chǎn)時間及總的產(chǎn)程時間縮短，而且在引產(chǎn)過程中需要輔助使用縮宮素的患者比例減少，宮頸裂傷的發(fā)生率明顯降低，說明單宮頸球囊聯(lián)合半量依沙吖啶可以更好地促進宮頸成熟，誘發(fā)有效宮縮，提高引產(chǎn)成功率，降低引產(chǎn)并發(fā)癥，縮短產(chǎn)程。

為了研究100mg依沙吖啶與50mg依沙吖啶對患者肝腎功能影響的差異，我們檢測了患者入院時及產(chǎn)后的血清肌酐及谷丙轉氨酶水平，并將血清肌酐升高35μmol/L、谷丙轉氨酶升高40U/L作為界值，結果發(fā)現(xiàn)對照組血清肌酐及谷丙轉氨酶升高的患者數(shù)量都顯著多于觀察組，也就是說，降低依沙吖啶的用量是可以減少對肝臟及腎臟的損害的。

本研究顯示觀察組出現(xiàn)心腦血管意外的患者比例較小，但無統(tǒng)計學差異，而對于合并子癇前期患者來說，對照組及觀察組產(chǎn)后的血壓水平較入院時降低，無統(tǒng)計學差異，這有可能與本研究的樣本量過小及患者自身產(chǎn)前的一般狀況的差異有一定關系。對于引產(chǎn)導致的子宮破裂，觀察組無1例發(fā)生，對照組發(fā)生2例，統(tǒng)計學上無顯著性差異，可能與該并發(fā)癥本身發(fā)病率較低，本研究樣本量過小有關。

由此，可以得出這樣的結論，單宮頸球囊聯(lián)合半量依沙吖啶羊膜腔內注射的方法用于妊娠晚期合并瘢痕子宮患者的引產(chǎn)，可以有效地提高引產(chǎn)成功率，縮短產(chǎn)程時間，減少宮頸裂傷及子宮破裂的發(fā)生，值得在臨床中進一步推廣。此外，對于合并妊娠期高血壓疾病或輕度肝腎功能損害的患者來說，這個方案有利于分娩期血壓的管理，對患者肝腎等重要臟器功能的影響也明顯減小，值得在臨床中應用。

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[專業(yè)責任編輯：李春芳]

Methodoflaborinductioninscaruteruspatientsinlatetrimesterofpregnancy

ZHAO Juan1, ZHAO Fan2, HUANG Pu1, ZHANG Qin3, CHEN Xiang4, JIN Ya-ling5, LI Xue-lan1

(1.GynecologyandObstetricsDepartment; 2.ClinicalLaboratory,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China; 3.GynecologyandObstetricsDepartment,ShaanxiFriendshipHospital,ShaanxiXi’an710068,China; 4.ObstetricsDepartment,FourthPeople’sHospitalofShaanxi,ShaanxiXi’an710043,China; 5.ObstetricsDepartment,OrdnanceIndustry521Hospital,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo observe the clinical effects and safety of cervical balloon combined with half-dose ethacridine in labor induction in scar uterus patients in late trimester of pregnancy.MethodsTotally 96 cases of scar uterus in late trimester of pregnancy treated with labor induction and admitted in gynecology and obstetrics department or obstetrics department in four tertiary first-class hospitals of First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Friendship Hospital, Shaanxi Fourth People’s Hospital and Ordnance Industry 521 Hospital were collected and divided into observation group and control group according to different labor induction methods. Forty-three patients in the control group were treated with mifepristone combined with 100mg ethacridine and 53 patients in the observation group were treated with single cervical balloon combined with 50mg ethacridine. Success rate of labor induction, duration of induction, length of total stages of labor, cervical Bishop score at 12 hours and 24 hours after treatment, incidence of complications associated with induction, influence on hepatorenal function and blood pressure were compared between two groups.ResultsSuccess rate of induction, duration of induction and length of total stages of labor in the observation group were better than those in the control group, and differences had statistical significance (χ2=5.596,t=3.459,t=2.869, allP<0.05). Cervical Bishop scores at 12 hours and 24 hours after treatment in the observation group were higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (tvalue was -3.420 and -2.625, respectively, bothP<0.05). Oxytocin use rate, cervical laceration rate and influence on liver and kidney function in the observation group were less than those in the control group, and the differences were statistically significant (χ2value was 14.479, 6.398, 5.113 and 3.921, respectively, allP<0.05).ConclusionSingle cervical balloon combined with half-dose ethacridine has good effect in scar uterus patients in late trimester of pregnancy with labor induction. It is worthy of clinical applicaiton.

single cervical balloon; half-dose ethacridine; scar uterus; labor induction

R719

A

1673-5293(2017)10-1236-03

2017-04-24

陜西省科技攻關資助項目(項目編號：2015SF124)

趙 娟(1982-)，女，主治醫(yī)師，在讀醫(yī)學博士，主要從事產(chǎn)科病理研究。

李雪蘭，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.024