宮腔鏡在瘢痕子宮清宮中的作用

陳 蕊，張玉榮，楊 洋，馬淑云，鄧曉紅

(1.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710077；2.西北婦女兒童醫(yī)院婦科，陜西 西安 710061)

宮腔鏡在瘢痕子宮清宮中的作用

陳 蕊1，張玉榮1，楊 洋1，馬淑云1，鄧曉紅2

(1.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710077；2.西北婦女兒童醫(yī)院婦科，陜西 西安 710061)

目的比較宮腔鏡下妊娠物殘留清除術(shù)與清宮術(shù)治療瘢痕子宮藥物流產(chǎn)術(shù)后妊娠物殘留的有效性和安全性。方法選取西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科門診2015年1月至2017年1月收治的瘢痕子宮藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔妊娠物殘留患者98例，隨機(jī)分為A組和B組，A組行宮腔鏡下妊娠物殘留清除術(shù)，B組行清宮術(shù)。結(jié)果A組患者手術(shù)時(shí)間、順利清除宮腔妊娠物殘留的比例、術(shù)后復(fù)查宮腔鏡宮腔完全正常所占比例均大于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t/χ2值分別為13.07、7.87、8.83，均P<0.05)。A組患者術(shù)中、術(shù)后陰道流血及術(shù)后并發(fā)癥少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t/χ2值分別為-14.46、-20.41、4.08，均P<0.05)。兩組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-1.95，P>0.05)。結(jié)論宮腔鏡下妊娠物殘留清除術(shù)治療準(zhǔn)確、直觀、有效、并發(fā)癥少，是治療瘢痕子宮藥物流產(chǎn)術(shù)后妊娠物殘留較理想的方法。

宮腔妊娠物殘留；宮腔鏡；清宮術(shù)；瘢痕子宮

近年來(lái)剖宮產(chǎn)率居高不下[1]，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后由于瘢痕、粘連等因素導(dǎo)致子宮的解剖位置和形態(tài)發(fā)生變化，致使這類患者藥物流產(chǎn)后妊娠物殘留發(fā)生率高于非瘢痕子宮者[2]，發(fā)生率為5%～50%[3]。宮腔妊娠物殘留可引起陰道不規(guī)則出血，繼發(fā)貧血、感染、下腹痛等癥狀，如不積極處理，后期可導(dǎo)致不孕[4]。目前B超引導(dǎo)下清宮術(shù)為常用方案，但術(shù)后仍有較高的再次宮腔殘留風(fēng)險(xiǎn)[5]，且發(fā)生宮腔粘連的概率達(dá)20%[6]。隨著宮腔鏡手術(shù)在臨床的開(kāi)展，其在清宮術(shù)中的應(yīng)用范圍愈發(fā)廣泛。本研究選取有剖宮產(chǎn)史再次妊娠行藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔妊娠物殘留的患者為研究對(duì)象，對(duì)比宮腔鏡下妊娠物殘留清除術(shù)與B超引導(dǎo)下清宮術(shù)的療效和并發(fā)癥發(fā)生率，以指導(dǎo)治療。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科門診2015年1月至2017年1月收治的有剖宮產(chǎn)史再次妊娠行藥物流產(chǎn)術(shù)后診斷宮腔妊娠物殘留患者共計(jì)98例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》，術(shù)后送病理檢查以見(jiàn)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞為準(zhǔn)。若術(shù)后病理檢查不符合宮腔妊娠物殘留則不納入本研究。將所有患者隨機(jī)分為A組和B組，A組患者49例，行宮腔鏡下宮腔殘留妊娠物清除術(shù)；B組患者49例，行B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)。術(shù)前查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖及陰道分泌物均無(wú)異常。排除宮腔鏡手術(shù)及清宮術(shù)禁忌癥。治療前均簽署知情同意書，并給予抗生素預(yù)防感染治療3天。

1.2治療方法

1.2.1宮腔鏡檢查術(shù)/宮腔鏡下宮腔殘留妊娠物清除術(shù)

術(shù)前囑患者排空膀胱，婦科檢查了解子宮位置及大小，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后窺器暴露宮頸，鉗夾宮頸，打開(kāi)光源，0.9%NaCl溶液持續(xù)灌流膨?qū)m，排空鏡鞘和光學(xué)鏡內(nèi)空氣，將宮腔鏡置于宮頸管，在直視觀察下緩慢邊進(jìn)入宮腔，宮腔壓力80～90mmHg。待宮腔充盈，視野開(kāi)闊后觀察宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜的色澤和厚度、宮腔內(nèi)血管分布、占位、畸形、瘢痕、輸卵管開(kāi)口等生理和病理表現(xiàn)，之后緩慢退出鏡體，觀察宮頸內(nèi)口及宮頸管。如需行宮腔鏡下宮腔殘留妊娠物清除術(shù)，明確殘留病變部位和大小，更換6.5mm宮腔鏡外鞘，硬性活檢鉗通過(guò)操作孔進(jìn)入，逐步鉗夾殘留妊娠物。術(shù)畢，清除物送病理檢查。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染治療，禁性生活盆浴1個(gè)月。

1.2.2清宮術(shù)

術(shù)前禁飲禁食6～8h，囑患者排空膀胱后取膀胱截石位，給予靜脈麻醉。消毒鋪巾后暴露宮頸，鉗夾宮頸上唇。探針檢測(cè)宮腔深度及方向，擴(kuò)宮器擴(kuò)充宮頸管，在B超監(jiān)護(hù)下以7號(hào)吸刮頭負(fù)壓300～400mmHg吸刮宮腔殘留物。術(shù)后檢查刮出物送病理學(xué)檢查。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染治療。

1.3儀器設(shè)備

持續(xù)灌流式宮腔鏡4.5mm硬鏡、持續(xù)灌流式宮腔鏡6.5mm外鞘、硬性活檢鉗均購(gòu)自日本OLYMPUS公司，還包括冷光源、液體膨?qū)m機(jī)、電腦成像系統(tǒng)及電腦工作站。

1.4觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括患者年齡、殘留妊娠物平均直徑大小、既往月經(jīng)周期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中陰道流血量、術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、宮腔妊娠物殘留清除效果、術(shù)后第一次復(fù)查宮腔鏡宮腔正常的人數(shù)及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。宮腔妊娠物殘留清除效果：經(jīng)治療后次月月經(jīng)干凈3～7天復(fù)查宮腔鏡，如宮腔妊娠物殘留完全清除，無(wú)需再次治療，則認(rèn)為有效，反之無(wú)效

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1診斷結(jié)果

所有患者術(shù)中清出組織均送病理檢查，回報(bào)證實(shí)為妊娠殘留物，符合宮腔妊娠物殘留診斷。

2.2一般資料

兩組患者年齡、宮腔殘留妊娠物平均直徑、既往月經(jīng)周期比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)年齡(歲)殘留妊娠物平均直徑(cm)既往月經(jīng)周期(天)A組4932．37±3．252．32±0．7332．16±2．52B組4931．35±2．322．17±0．4231．73±1．98t1．771．200．93P0．080．230．36

2.3術(shù)中情況比較

A組患者手術(shù)時(shí)間比B組長(zhǎng)，A組患者術(shù)中陰道流血量較B組少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4手術(shù)成功率

計(jì)算兩組手術(shù)成功率，即順利清除宮腔妊娠物殘留的比例。A組為95.92%，B組為73.47%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。A組中宮腔再次殘留有1人，發(fā)生率為2.04%，有1人(2.04%)手術(shù)失敗，其因?qū)m腔殘留平均直徑約0.70cm，術(shù)中出現(xiàn)子宮穿孔，停止操作，術(shù)后抗生素預(yù)防感染及給以縮宮素+人工周期治療，次月復(fù)查殘留物自行排出，故未進(jìn)一步手術(shù)操作。B組中宮腔再次殘留9人，發(fā)生率為18.37%，有4人(8.16%)手術(shù)未能順利進(jìn)行，其中2人因術(shù)中子宮穿孔終止操作，后續(xù)給予藥物觀察后再行治療。2人術(shù)中無(wú)組織清出，進(jìn)一步核查B超提示宮腔妊娠物殘留合并宮腔粘連，轉(zhuǎn)宮腔鏡手術(shù)治療。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

表3 兩組患者手術(shù)效果比較[n(%)]

2.5術(shù)后月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及陰道流血持續(xù)時(shí)間比較

A組術(shù)后陰道流血時(shí)間較B組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然B組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間較A組略長(zhǎng)，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

組別術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間(天)月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間(天)A組3．56±1．0231．16±1．81B組7．73±0．9832．04±2．48t-20．41-1．95P<0．050．054

2.6兩組患者術(shù)后宮腔正常人數(shù)及并發(fā)癥比較

術(shù)后第一次復(fù)查宮腔鏡宮腔完全正常所占比例A組高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。對(duì)兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，A組均低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表5 兩組患者術(shù)后宮腔情況比較[n(%)]

表6 兩組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3討論

3.1瘢痕子宮藥物流產(chǎn)后宮腔妊娠物殘留臨床特點(diǎn)及治療現(xiàn)狀

藥物流產(chǎn)后宮腔內(nèi)妊娠物殘留在臨床上比較多見(jiàn)，處理不當(dāng)易引起醫(yī)療糾紛，特別是對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，由于子宮瘢痕處纖維組織薄弱，肌層收縮力降低，宮腔形態(tài)改變等易導(dǎo)致清宮術(shù)中、術(shù)后子宮穿孔、漏刮，宮腔繼發(fā)感染、粘連等意外發(fā)生率增高。尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)子宮切口瘢痕尚未完成肌化[7]，其穩(wěn)固性差，手術(shù)操作風(fēng)險(xiǎn)更大。使用傳統(tǒng)的手術(shù)方式清宮，盡管可在B超引導(dǎo)下操作，但仍有部分組織難以徹底清除。有資料報(bào)道，盲目清宮有25%的子宮內(nèi)膜根本未接觸到，即使是有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也有10%～35%的宮內(nèi)病變遺漏[8-9]。近年來(lái)，宮腔鏡的出現(xiàn)為診斷和治療瘢痕子宮藥物流產(chǎn)后宮腔妊娠物殘留提供了新的途徑[10]。宮腔鏡對(duì)觀察子宮各個(gè)部位妊娠殘留物更為細(xì)致，對(duì)其位置、體積大小及壞死狀態(tài)更為直觀、準(zhǔn)確。宮腔鏡檢查及手術(shù)已證實(shí)在早期流產(chǎn)的診治中具有良好的效果[11]。除具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)外，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，還可改善生殖預(yù)后，是一種安全、簡(jiǎn)便、高效的技術(shù)[12]，是治療宮內(nèi)妊娠組織物殘留不可或缺的手段[13]。

3.2宮腔鏡在瘢痕子宮清宮中的作用及療效

本研究通過(guò)對(duì)比宮腔鏡下妊娠物殘留清除術(shù)與B超引導(dǎo)下清宮術(shù)發(fā)現(xiàn)：①宮腔鏡手術(shù)組無(wú)論術(shù)中、術(shù)后陰道流血量均少于清宮術(shù)組，考慮是因?yàn)閷m腔鏡下能夠有效地電凝止血，降低術(shù)中出血量，且創(chuàng)傷小，所以術(shù)中出血少。而單純清宮術(shù)子宮內(nèi)膜掻刮損傷面積較大、出血灶較多進(jìn)而導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)。②在治療效果方面，本研究結(jié)果提示宮腔鏡手術(shù)組清除宮腔妊娠物殘留成功率高于傳統(tǒng)清宮術(shù)組。既往研究發(fā)現(xiàn)，20%的婦女不全流產(chǎn)后需再次清宮，而這一比例在宮腔鏡治療患者中為0[14]。本研究結(jié)果與既往研究相符。分析原因是由于宮腔鏡手術(shù)在直視下進(jìn)行，可以有針對(duì)性地搔刮病灶部位，清除更徹底，解決了單純清宮可能造成的漏刮、漏吸現(xiàn)象[15]。③兩組患者術(shù)后宮腔正常人數(shù)及并發(fā)癥比較：兩組患者術(shù)后復(fù)查宮腔鏡提示宮腔完全正常的人數(shù)比例，宮腔鏡手術(shù)組遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)清宮術(shù)組。且對(duì)兩組患者術(shù)中并發(fā)癥(如子宮穿孔、宮腔再次殘留、轉(zhuǎn)其他治療)及術(shù)后并發(fā)癥(如宮腔粘連、宮頸管粘連、子宮內(nèi)膜粘連、術(shù)后急性盆腔炎)發(fā)生率進(jìn)行比較分析，宮腔鏡手術(shù)組均低于傳統(tǒng)清宮術(shù)組。但宮腔鏡手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于清宮術(shù)組，這與宮腔鏡中操作時(shí)需先找到病灶而后定點(diǎn)清除，因而耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。本研究數(shù)據(jù)提示，宮腔鏡下妊娠物殘留清除術(shù)在治愈率及減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，以及對(duì)患者的后續(xù)影響方面優(yōu)于清宮術(shù)?？紤]這是由于清宮術(shù)盡管是在B超監(jiān)視下進(jìn)行，但相對(duì)間接，而宮腔鏡是能直視、準(zhǔn)確觀察宮腔形態(tài)及妊娠物殘留具體部位、大小，且刮出后再次鏡檢，以判斷殘留妊娠物清除是否完全，所以比較而言清理更徹底，對(duì)子宮內(nèi)膜損傷更小。結(jié)合既往研究，宮腔鏡治療對(duì)避免子宮的損傷和粘連有理想的效果[16]，提示宮腔鏡手術(shù)可更好地保護(hù)患者的生育能力。

總而言之，宮腔鏡下妊娠物殘留清除術(shù)治療方案操作簡(jiǎn)捷、方便，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)中術(shù)后出血量少，病變清除率高；術(shù)中如同時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔異常，如子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、子宮畸形等，?？赏瑫r(shí)術(shù)中處理。在療效方面的效果優(yōu)勢(shì)明顯，宮腔鏡手術(shù)還可改善生殖預(yù)后，術(shù)后2年內(nèi)妊娠率達(dá)到70%[17-18]。此外，宮腔鏡術(shù)后患者再次妊娠時(shí)間短于清宮術(shù)組[14,19]；不全流產(chǎn)或胎盤殘留患者行宮腔鏡手術(shù)后，再次妊娠時(shí)間縮短，并且妊娠率遠(yuǎn)高于清宮術(shù)后患者[14,17]。宮腔鏡下妊娠物殘留清除術(shù)在減少出血和縮短出血時(shí)間及月經(jīng)的恢復(fù)等方面效果良好；同時(shí)在子宮粘連等方面有很大的預(yù)防作用。

綜上所述，應(yīng)用宮腔鏡進(jìn)行殘留妊娠物清除手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，有助于保護(hù)生育功能，是治療瘢痕子宮意外妊娠藥物流產(chǎn)后宮腔妊娠物殘留的較為理想的方法，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李雪蘭]

Effectofhysteroscopyincurettageofscarreduterus

CHEN Rui1, ZHANG Yu-rong1, YANG Yang1, MA Shu-yun1, DENG Xiao-hong2

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofXi’anMedicalUniversity,ShaanxiXi’an710077,China; 2.DepartmentofGynecology,NorthwestWomenandChildrenHospital,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo compare the safety and efficacy of removal of pregnancy residues by hysteroscope for patients with uterine residues and by curettage after incomplete medical abortion.MethodsNinety-eight patients with scarred uterus who diagnosed with uterine pregnancy residues after incomplete medical abortion were selected from outpatients in the First Affiliated Hospital of Xi’an Medical University between January 2015 and January 2017, and they were divided into group A and group B. Patients in group A received treatment by hysteroscopy, while patients in group B were treated by curettage.ResultsThe results showed the duration of operation, the proportion of complete removal of pregnancy residues, the proportion of complete normality of the intrauterine cavity after operation were all higher in group A than in group B, and the differences were statistically significant (t/χ2value was 13.07, 7.87 and 8.83, respectively, allP<0.05). The duration of vaginal bleeding and the proportion of complications after operation in group A were less than in group B with statistically significant difference (t/χ2value was -14.46, -20.41 and 4.08, respectively, allP<0.05). There was no difference in recovery time of menstrual cycle after treatment between two groups (t=-1.95,P>0.05).ConclusionRemoval of residual pregnancy tissue in intrauterine cavity by hysteroscopy is accurate, intuitive, and effective with less complications, so it is beneficial for the patients with scarred uterus in incomplete medical abortion.

residual pregnancy tissue intrauterine cavity; hysteroscope; curettage; scar uterus

R713.4

A

1673-5293(2017)10-1239-04

2017-05-16

陜西省教育廳科研計(jì)劃資助項(xiàng)目(12JK0767)

陳 蕊(1975—)，女，副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事計(jì)劃生育和孕期保健的研究。

鄧曉紅，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.025