年齡因素對(duì)欣母沛聯(lián)合縮宮素治療剖宮產(chǎn)后出血療效的影響

張亞鳳，孫秋橋，黃明卉，王 燕

(1.陜西省咸陽市咸陽彩虹醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 咸陽 712000；2.中國(guó)電力科學(xué)研究院門診部，北京 100192)

年齡因素對(duì)欣母沛聯(lián)合縮宮素治療剖宮產(chǎn)后出血療效的影響

張亞鳳1，孫秋橋1，黃明卉1，王 燕2

(1.陜西省咸陽市咸陽彩虹醫(yī)院產(chǎn)科，陜西 咸陽 712000；2.中國(guó)電力科學(xué)研究院門診部，北京 100192)

目的探討年齡因素對(duì)欣母沛(卡前列素氨丁三醇)聯(lián)合縮宮素治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血療效的影響。方法回顧性分析2016年1月至2017年3月于咸陽市彩虹醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦臨床資料149例。所有產(chǎn)婦術(shù)后均接受欣母沛聯(lián)合縮宮素治療。以術(shù)后24h出血量為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，單因素及多元Logistic回歸分析年齡因素對(duì)聯(lián)合治療療效的影響。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示隨著產(chǎn)婦年齡的增加，欣母沛聯(lián)合縮宮素治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血療效下降，年齡每增加1歲，出血量增加9.26mL；進(jìn)一步多元Logistic回歸及分層分析結(jié)果顯示，在調(diào)整和控制了其他因素的前提下，當(dāng)產(chǎn)婦年齡<35歲時(shí)，年齡因素對(duì)聯(lián)合治療后出血量影響顯著(β=14.46，95%CI:0.72～28.2，P=0.044)，即年齡每增加1歲，出血量增加14.46mL；當(dāng)產(chǎn)婦年齡≥35歲時(shí)，年齡因素對(duì)聯(lián)合治療后出血量的影響不再明顯(β=-3.01，95%CI:-32.3～26.28，P=0.850)。結(jié)論產(chǎn)婦年齡對(duì)聯(lián)合治療產(chǎn)后出血量的影響存在飽和效應(yīng)，在年齡<35歲的非高齡產(chǎn)婦人群中，年齡為影響欣母沛聯(lián)合縮宮素治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

年齡；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后出血；療效；logistic回歸

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)手術(shù)最為常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，如果不能及時(shí)控制，將對(duì)孕產(chǎn)婦的健康造成重大影響，甚至危及生命[1]。臨床研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量受到多重因素的影響，其中年齡≥35歲的高齡產(chǎn)婦在多數(shù)研究中被認(rèn)為具有更大的剖宮產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[2]。欣母沛是現(xiàn)階段在臨床上應(yīng)用比較廣泛的一種產(chǎn)時(shí)止血?jiǎng)饕煞譃榭ㄇ傲兴匕倍∪?，主要?yīng)用于靜脈滴注催產(chǎn)素、子宮按摩及肌肉注射非禁忌使用的麥角類制劑治療無效的子宮收縮弛緩引起的產(chǎn)后出血。近年來，眾多研究表明與單純縮宮素治療相比較，欣母沛聯(lián)合縮宮素治療能夠明顯減少孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的出血量，改善預(yù)后。但年齡因素是否會(huì)影響機(jī)體對(duì)欣母沛聯(lián)合縮宮素治療的敏感性，進(jìn)而影響其療效，迄今為止鮮有報(bào)道。

本研究通過對(duì)149例剖宮產(chǎn)手術(shù)后接受欣母沛聯(lián)合縮宮素治療的產(chǎn)婦臨床資料的回顧性分析，探討了年齡因素對(duì)欣母沛聯(lián)合縮宮素治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血療效的影響，以期為此藥物的臨床選擇應(yīng)用提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

選取2016年1月至2017年3月于陜西省咸陽市咸陽彩虹醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)手術(shù)并接受欣母沛聯(lián)合縮宮素治療的產(chǎn)婦臨床資料149例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦均合并不同程度的產(chǎn)后出血高危因素；具有剖宮產(chǎn)分娩手術(shù)指征，并在我院行剖宮產(chǎn)分娩；術(shù)后均接受欣母沛聯(lián)合縮宮素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)因素剖宮產(chǎn)；先天性凝血功能異?；蚣韧心δ墚惓２∈氛撸话橛兄匾鞴賴?yán)重疾病者；伴有縮宮素、欣母沛等術(shù)中、術(shù)后藥物使用禁忌者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象知情同意。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式及止血處理

產(chǎn)婦均采用腰硬聯(lián)合麻醉下子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。所有產(chǎn)婦在最后一個(gè)胎兒娩出后均給予按摩子宮、熱生理鹽水紗布熱敷子宮等常規(guī)處理措施，同時(shí)立即宮體肌內(nèi)注射縮宮素10IU(國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850)，欣母沛250μg(國(guó)藥準(zhǔn)字H20094183)，術(shù)后再以縮宮素10IU維持靜脈滴注。如產(chǎn)婦由于胎盤因素發(fā)生出血，可對(duì)胎盤進(jìn)行人工剝離，對(duì)胎盤的剝離面進(jìn)行壓迫、縫合；如產(chǎn)婦子宮出現(xiàn)裂傷，可對(duì)其子宮進(jìn)行縫合；部分產(chǎn)婦在進(jìn)行常規(guī)止血后仍然出現(xiàn)流血，可對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行血管結(jié)扎或使用宮腔紗布填塞術(shù)、B-Lynch縫合術(shù)進(jìn)行止血，合并輸血指征者給予輸血。

1.2.2資料采集及療效評(píng)價(jià)

主要采集的資料包括產(chǎn)婦的年齡、孕周、孕次，實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的原因[包括瘢痕子宮、生產(chǎn)巨大兒(新生兒體質(zhì)量≥4kg)、胎兒窘迫、胎頭下降受阻、前置胎盤、均小骨盆、引產(chǎn)失敗、胎位不正、雙胎、子癇前期重度、膽汁淤積癥]，以及輔助處理(宮腔紗布填塞術(shù)、B-Lynch縫合術(shù))情況；此外所有產(chǎn)婦入院時(shí)均測(cè)量身高、體重，計(jì)算出體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高(m)2。

以術(shù)后24h內(nèi)出血量為欣母沛聯(lián)合縮宮素治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)。測(cè)定方法：采用面積法、容積法、稱重法三法聯(lián)合進(jìn)行測(cè)算。面積法：根據(jù)10cm×10cm、15cm×15cm紗布被血浸透(不滴血)分別計(jì)為出血5mL、10mL；容積法：剖宮產(chǎn)術(shù)中切開子宮壁后人工破膜，負(fù)壓吸引器吸盡羊水并記錄羊水量，術(shù)中采用負(fù)壓吸引器收集術(shù)中失血，術(shù)后負(fù)壓瓶?jī)?nèi)液體總量減去羊水量即為手術(shù)失血量；專業(yè)衛(wèi)生紙稱重法，即出血量(mL)=(胎兒娩出后接血后敷料濕重-接血前敷料干重)(g)/1.05。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1臨床資料

納入研究的病例臨床資料如表1所示。

2.2單因素分析結(jié)果

應(yīng)用單因素分析評(píng)價(jià)年齡及其他臨床因素對(duì)欣母沛聯(lián)合縮宮素治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量影響，結(jié)果如表2所示，年齡和前置胎盤為影響聯(lián)合治療后出血量的主要因素，年齡每增加1歲，出血量增加9.26mL；與非前置胎盤產(chǎn)婦相比，前置胎盤的產(chǎn)婦出血量增加142.75mL；以產(chǎn)婦年齡是否大于35歲作為分層因素進(jìn)一步分析，結(jié)果顯示在年齡<35歲的非高齡產(chǎn)婦人群中，年齡因素對(duì)聯(lián)合治療后出血量的影響明顯，隨著年齡每增加1歲，出血量增多10.64mL，而在年齡≥35歲的產(chǎn)婦中，年齡因素對(duì)聯(lián)合治療后出血量的影響不顯著。

表1 納入研究病例的臨床資料

注：*孕周數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，故而以中位數(shù)(最小值～最大值)表示

表2 聯(lián)合治療后出血量影響因素的單因素分析

注：調(diào)整變量BMI、孕周、輔助處理;Ref.：對(duì)照

2.3多元回歸分析結(jié)果

進(jìn)一步分析年齡因素對(duì)聯(lián)合治療后出血量的影響，多元回歸分析結(jié)果如表3所示，在調(diào)整和控制了其他影響因素之后，產(chǎn)婦年齡對(duì)聯(lián)合治療后出血量的影響存在飽和效應(yīng)，當(dāng)產(chǎn)婦年齡<35歲時(shí)，年齡因素對(duì)聯(lián)合治療后出血量影響顯著，年齡每增加1歲，出血量增加14.46mL，當(dāng)產(chǎn)婦年齡≥35歲時(shí)，年齡因素對(duì)聯(lián)合治療后出血量的影響不再明顯，即隨著年齡的增加，出血量不會(huì)繼續(xù)增多。

表3 年齡因素對(duì)聯(lián)合治療后出血量影響的多元回歸分析

注：β年齡每增加1歲造成出血量的變化量；調(diào)整Ⅰ調(diào)整變量：BMI、孕周、輔助處理；調(diào)整Ⅱ調(diào)整變量BMI、孕周、瘢痕子宮、胎兒窘迫、均小骨盆、孕次、輔助處理

3討論

3.1剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的治療

剖宮產(chǎn)是臨床上解決無法正常分娩的重要手段，產(chǎn)后出血為其常見并發(fā)癥之一。相關(guān)研究指出，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于自然分娩的產(chǎn)婦，如產(chǎn)后出血未得到及時(shí)、有效的控制，將會(huì)嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全[3]?，F(xiàn)階段用于產(chǎn)后出血防治的藥物主要為縮宮素?？s宮素可作用于子宮肌層的縮宮素受體，使子宮平滑肌呈興奮性的收縮，但其半衰期較短，極易被體內(nèi)各種肝藥酶代謝滅活，故代謝速度也較快，當(dāng)其結(jié)合受體飽和后即使增加劑量也無法進(jìn)一步加強(qiáng)宮縮，不利于繼發(fā)出血的治療。卡前列素氨丁三醇作為治療產(chǎn)后出血的新興藥物近年來逐漸廣泛應(yīng)用?？ㄇ傲兴匕倍∪紴樗幬镄滥概娴闹饕煞?，是鈣離子載體，可借助肌細(xì)胞膜的返流量，促使肌質(zhì)網(wǎng)庫(kù)存鈣離子的有效釋放，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加；同時(shí)，它對(duì)腺苷酸環(huán)化酶有拮抗作用，可抑制cAMP的產(chǎn)生，使肌質(zhì)網(wǎng)膜蛋白磷酸化明顯降低，有效減少與鈣離子結(jié)合，最終導(dǎo)致胞漿鈣離子明顯增加，促使子宮平滑肌有效收縮；同時(shí)，它也可使子宮收縮頻率與幅度明顯增加，提高子宮收縮能力。較之傳統(tǒng)藥物，其半衰期更長(zhǎng)，對(duì)子宮體及子宮下段也有較好的刺激、收縮作用，具有藥物使用劑量小、有較強(qiáng)的生物活性和水溶性和協(xié)調(diào)子宮收縮等特點(diǎn)[4]。有臨床研究表明，卡前列素氨丁三醇與催產(chǎn)素聯(lián)合用藥在預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血方面有著良好的療效[5]。本研究中，所有產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)手術(shù)后均接受了欣母沛聯(lián)合縮宮素治療，其中19例聯(lián)合應(yīng)用了宮腔紗布填塞術(shù)，5例聯(lián)合應(yīng)用了背帶式子宮縫合術(shù)，術(shù)后24h內(nèi)平均出血量為(486.89 ± 142.54)mL，無產(chǎn)婦死亡或行子宮切除術(shù)，提示聯(lián)合治療效果良好。

3.2剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究表明，妊娠期糖尿病、產(chǎn)婦年齡大、高血壓、流產(chǎn)病史、宮縮乏力、羊水過多、子癇前期及瘢痕子宮等多種因素均能對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血量產(chǎn)生影響[6]。其中，多胎、巨大兒、產(chǎn)婦年齡大及前置胎盤導(dǎo)致的子宮收縮不良為引起產(chǎn)后出血的最主要原因。但是，這些因素是否會(huì)影響欣母沛聯(lián)合縮宮素治療的療效，即在接受聯(lián)合治療的人群中評(píng)估其對(duì)藥物療效的影響，迄今為止鮮有報(bào)道。本研究中納入了11項(xiàng)既往報(bào)道及臨床工作中發(fā)現(xiàn)的容易影響產(chǎn)后出血量的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡因素和前置胎盤對(duì)聯(lián)合治療產(chǎn)后出血量有明顯的影響，而其余因素對(duì)欣母沛聯(lián)合縮宮素治療產(chǎn)后出血量的影響不大。分析原因可能為剖宮產(chǎn)手術(shù)本身可解決由于母體骨盆問題(均小骨盆)、胎兒因素(胎兒窘迫、胎頭下降受阻、胎位不正)及妊娠期并發(fā)癥(子癇前期重度、膽汁淤積癥)造成的出血風(fēng)險(xiǎn)，而欣母沛聯(lián)合縮宮素的使用從最大程度上增加了正常子宮肌的收縮力，因此減少了因子宮體積過度膨脹(雙胎、巨大兒)造成的宮縮不良對(duì)出血量的影響；但由于前置胎盤存在剝離困難的問題，使得胎盤剝離面血竇閉合困難，并非單純肌層收縮力不足[7]，因此，仍可對(duì)聯(lián)合治療后的出血量產(chǎn)生影響。本研究中還發(fā)現(xiàn)，年齡因素對(duì)聯(lián)合治療后出血量的影響存在飽和效應(yīng)。在既往的大多數(shù)研究中均將高齡產(chǎn)婦定義為產(chǎn)后出血的高危人群，因高齡產(chǎn)婦由于年齡的增加，身體的各項(xiàng)生理功能逐漸下降，子宮肌纖維的彈性降低，容易導(dǎo)致產(chǎn)后子宮的收縮乏力而大量出血。有臨床研究表明，高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)出血的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非高齡產(chǎn)婦[8]。本研究中，在單因素分析中，年齡因素確為影響聯(lián)合治療產(chǎn)后出血量的危險(xiǎn)因素，同樣接受聯(lián)合治療的前提下，年齡每增加1歲，出血量增加9.26mL；然而進(jìn)一步分層分析顯示，年齡因素對(duì)聯(lián)合治療出血量的影響在35歲上下呈現(xiàn)出不同的趨勢(shì)，在調(diào)整和控制了其他因素的前提下，在35歲以下的非高齡產(chǎn)婦中，年齡每增加1歲出血量增加14.46mL，而當(dāng)產(chǎn)婦年齡大于等于35歲時(shí)，隨著年齡的增加，出血量的變化不再明顯，即年齡因素對(duì)聯(lián)合治療產(chǎn)后出血的影響存在飽和效應(yīng)。分析其原因可能為年輕產(chǎn)婦的子宮肌對(duì)促宮縮藥物有更高的敏感性，而這種敏感性在產(chǎn)婦年齡達(dá)到35歲時(shí)不再發(fā)生變化所致。

3.3本研究的優(yōu)勢(shì)與缺陷

本研究為回顧性隊(duì)列研究，缺陷在于樣本量相對(duì)較小，且受研究設(shè)計(jì)類型限制，未能更加全面地收集病例資料。優(yōu)點(diǎn)在于應(yīng)用多元Logistic回歸評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并采用分層分析探討年齡因素對(duì)聯(lián)合治療后出血量的影響，所得結(jié)論可靠，對(duì)臨床上剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的防治具有參考價(jià)值。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

InfluenceofmaternalageonefficacyofXinMuPeicombinedwithoxytocintherapyinpostpartumhemorrhageaftercesarean

ZHANG Ya-feng1, SUN Qiu-qiao1, HUANG Ming-hui1, WANG Yan2

(1.DepartmentofObstetrics,XianyangRainbowHospital,ShaanxiXianyang712000,China; 2.OutpatientDepartment,ChinaElectricPowerResearchInstitute,Beijing100192,China)

ObjectiveTo evaluate the influence of maternal age on the efficacy of Xin Mu Pei combined with oxytocin therapy in postpartum hemorrhage after cesarean.MethodsA retrospective cohort study was performed in 149 patients who underwent cesarean between January 2016 and March 2017 in Xianyang Rainbow Hospital. All patients received Xin Mu Pei combined with oxytocin therapy. Blood loss within 24h after cesarean was used to assay the efficacy of the combined therapy. The influence of maternal age was evaluated by single factor and multivariate logistic regression analysis.ResultsUnivariate analysis showed that the efficacy of combined therapy was significantly decreased with increasing of maternal age. The amount of blood loss increased by 9.26mL per year of age increasing. Further multivariate logistic regression and stratification analysis showed that under the condition of adjusting and controlling other factors, age could significantly affect the efficacy of combined therapy when maternal age was under 35 (β=14.46, 95%CI:0.72-28.2,P=0.044). That was to say, the amount of blood loss would increase by 14.46mL per year of age increasing. While maternal age was or over 35, maternal age had little effect on the efficacy of combined therapy (β=-3.01,95%CI:-32.3-26.28,P=0.850).ConclusionThere is a saturated effect between maternal age and postpartum blood loss after combined therapy. In patients under 35 years, maternal age is an independent risk factor for the effect of combined therapy in postpartum hemorrhage after cesarean.

maternal age; cesarean; postpartum hemorrhage; efficacy; logistic regression

R714.46

A

1673-5293(2017)10-1248-04

2017-05-31

張亞鳳(1971—)，女，副主任醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.028