淺談?dòng)吞镝t(yī)保個(gè)人賬戶的發(fā)展前景

劉遐

摘 要：相對于周邊地區(qū)，油田醫(yī)保個(gè)人賬戶無論是資金量還是管理方式，都是超過和超前的，這體現(xiàn)著國家和政府對大型企業(yè)歷史貢獻(xiàn)的肯定，對企業(yè)職工家屬的關(guān)懷，因此，我們不但應(yīng)該保留醫(yī)保個(gè)人賬戶，還要管好、用好。這是我們油田醫(yī)保工作者不可推卸的責(zé)任。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保個(gè)人賬戶；江漢油田；發(fā)展前景

醫(yī)療保險(xiǎn)從無到有，從職工到居民，從城鎮(zhèn)到鄉(xiāng)村，歷經(jīng)10多年的改革與發(fā)展，現(xiàn)已成為我國社會(huì)保障體系中重要的組成部分。由于醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面最廣、參保對象最多、各地管理模式和待遇水平差異最大，因而造就了醫(yī)療保險(xiǎn)是最具探索性和發(fā)展性的社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種。筆者在油田從事醫(yī)療保險(xiǎn)工作10余年，親身經(jīng)歷了油田醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展與變遷，這里我結(jié)合自己的工作和油田的實(shí)際情況，對醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的相關(guān)問題做一些分析與探討。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的形成與作用

《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定》（國發(fā)【1998】44）規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，這也是我國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則之一，統(tǒng)賬結(jié)合原則也成為我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的突出特色。

所謂統(tǒng)賬結(jié)合的制度，就是把醫(yī)療基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶兩部分，前者主要用于住院費(fèi)用的支付，后者是醫(yī)保機(jī)構(gòu)為參保人員建立的一種特殊賬戶，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，將個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和參保單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分劃入個(gè)人賬戶，該賬戶資金只能用于支付本人門診費(fèi)用、藥店購藥費(fèi)用、住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。不能提取現(xiàn)金或移作他用。賬戶內(nèi)的資金用完后，上述費(fèi)用完全由個(gè)人支付。

統(tǒng)賬結(jié)合這種制度設(shè)計(jì)時(shí)的主要考慮是，醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌基金承擔(dān)著“橫向”的社會(huì)共濟(jì)保障作用，負(fù)責(zé)參保人員住院醫(yī)療起付線以上和最高支付限額以下主要醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶資金負(fù)責(zé)參保人員看小病門診及住院醫(yī)療中個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，另外還起著“縱向”的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的積累作用，年輕病少時(shí)積累下資金，到年老病多時(shí)使用。設(shè)立個(gè)人賬戶的另一想法是，因個(gè)人賬戶是由個(gè)人繳費(fèi)和用人單位部分繳費(fèi)組成的，這首先體現(xiàn)了原有的公費(fèi)、勞保醫(yī)療福利政策，減輕了參保者因醫(yī)保制度改革一下增加過多的醫(yī)療費(fèi)用支出；其次因錢是參保者自己繳的，并歸自己使用，從而增強(qiáng)個(gè)人的費(fèi)用約束意識(shí)，減少醫(yī)療消費(fèi)中的浪費(fèi)；其三是想通過允許參保者使用個(gè)人賬戶資金在藥店購藥，從而形成藥店與醫(yī)院間的藥品價(jià)格的競爭。這在中國以藥養(yǎng)醫(yī)體制未根本改變的情況下，對限制醫(yī)院的醫(yī)藥費(fèi)用，發(fā)揮醫(yī)?；鸶笮в蔑@得尤為重要。

2 近期關(guān)于“醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶是否有必要存在”的爭論

醫(yī)保改革十余年來可謂成績顯著，但其間針對我國當(dāng)前統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金沉淀多、缺乏社會(huì)共濟(jì)性、管理成本高、管理效果差等問題的討論時(shí)有耳聞。社會(huì)上對醫(yī)保個(gè)人賬戶是取消還是保留的爭論，早已成為公開的秘密。

綜合來看，贊成取消醫(yī)保個(gè)人賬戶的人認(rèn)為個(gè)人賬戶的弊端主要體現(xiàn)為：

1、設(shè)計(jì)違背了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則（弱化了互助性）；

2、個(gè)人賬戶管理成本高、收益??；

3、個(gè)人賬戶的約束功能難以實(shí)現(xiàn)；

4、個(gè)人賬戶的積累功能沒有得到充分體現(xiàn)，其保值增值無法保障。

他們認(rèn)為隨著城鄉(xiāng)居民收入增加、支付能力增強(qiáng)，人們所需要的不再是頭痛感冒類門診型的保障，而是實(shí)實(shí)在在的，能在住院或大病中起到關(guān)鍵作用的風(fēng)險(xiǎn)型保障。醫(yī)保部門應(yīng)該放棄或改變目前成本高、難監(jiān)管、“撒胡椒面式”的個(gè)人賬戶管理。一方面用人單位籌資全部劃入統(tǒng)籌金，另一方面降低個(gè)人籌資比例，個(gè)人繳費(fèi)部分也全部劃入統(tǒng)籌金，做大做強(qiáng)統(tǒng)籌金。按照醫(yī)?；稹耙允斩ㄖ?、略有結(jié)余”的原則，提高住院醫(yī)療報(bào)銷比例和最高支付限額，真正使醫(yī)療保險(xiǎn)起到社會(huì)保障作用。

認(rèn)為應(yīng)該保留個(gè)人賬戶的理由為：

1、個(gè)人賬戶的設(shè)置可以比較合理地照顧到大多數(shù)人的利益。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本身就具有福利性和普惠性的特點(diǎn)，普惠性就是讓大多數(shù)人在需要的時(shí)候能獲得適量的保障，個(gè)人賬戶資金的分配和使用就是普惠性原則的體現(xiàn)。

2、個(gè)人賬戶管理得好，對費(fèi)用控制和政策的合理性調(diào)整都起到積極作用。費(fèi)用控制是三步同曲的，即參保對象本人、醫(yī)院和醫(yī)生以及醫(yī)保監(jiān)管部門。監(jiān)管全面了，個(gè)人自覺了，醫(yī)生本分了，這是利國利民的好事情。同時(shí)，通過個(gè)人賬戶管理體系的反映，全程掌控參保人員醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況和個(gè)人負(fù)擔(dān)情況，為政府決策和政策的合理性調(diào)整準(zhǔn)確而及時(shí)地提供依據(jù)。

3、個(gè)人賬戶資金的合理積累是參保人員健康資源的儲(chǔ)備，對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展有積極的意義。年輕體健時(shí)積累下資金，到年老多病時(shí)使用，這實(shí)質(zhì)上就是一種健康儲(chǔ)備，一定程度上還可以減輕代際負(fù)擔(dān)，提高保障水平，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。

筆者認(rèn)為，雖然醫(yī)保個(gè)人賬戶存在一些弊端，但是就現(xiàn)階段來說，它所起的作用還是無法替代的。用科學(xué)發(fā)展觀的觀點(diǎn)來看，在發(fā)展的過程中，通過大家的共同努力是完全有可能解決或者減少這些弊端的影響。

3 江漢油田醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的狀況

江漢油田憑借自身的優(yōu)勢，社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)起步較早，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行自行管理、密閉運(yùn)行后，已基本形成獨(dú)特的管理和運(yùn)行模式，各項(xiàng)工作已走在全湖北省醫(yī)保的前列。油田涉及醫(yī)保個(gè)人賬戶的政策和管理制度很多，這里筆者僅對一些特色部分加以介紹。

1、靈活多樣的繳費(fèi)選擇，即保證醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收又保障了參保對象的基本權(quán)益。靈活就業(yè)人員人員（指油田協(xié)解職工、職工家屬和子女）繳納醫(yī)保費(fèi)時(shí)，可根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)承受能力，選擇11%、8%和4%三個(gè)不同的比例進(jìn)行繳費(fèi)，同時(shí)享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

2、統(tǒng)籌兼顧的醫(yī)保個(gè)人賬戶分配方式，確保絕大多數(shù)參保對象公平享受社會(huì)發(fā)展成果。一是按年齡段確定個(gè)人賬戶劃轉(zhuǎn)比例；二是退休人員以實(shí)際發(fā)放的養(yǎng)老金為基數(shù)分配個(gè)人賬戶；三是調(diào)整居民醫(yī)保記賬體系，即由原來的按年限額記賬且不結(jié)轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶余額的模式，調(diào)整為現(xiàn)在的按年定額分配且可結(jié)轉(zhuǎn)個(gè)人賬戶余額的模式。

3、較為完善的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為廣大參保對象提供了方便快捷的醫(yī)療服務(wù)。油田礦區(qū)內(nèi)的各大社區(qū)都設(shè)有一定規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而且都實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化、信息化，參保對象在家門口，只要個(gè)人賬戶里有余額，就可以持卡享受基本醫(yī)療服務(wù)。

同時(shí)，我們還要看到，油田醫(yī)保個(gè)人賬戶的管理還存在不足之處。主要表現(xiàn)在：

1、由于受客觀條件限制，居住在礦區(qū)外的參保對象，就醫(yī)選擇的范圍較窄；

2、醫(yī)?？ㄏM(fèi)明細(xì)查詢不夠方便，安全級(jí)別有待提高；

3、部分參保對象個(gè)人賬戶金額累積過大，保值增值無法保證。

4 管好、用好醫(yī)保個(gè)人賬戶，為油田和諧、穩(wěn)定發(fā)展做貢獻(xiàn)

油田醫(yī)保管理部門在制定政策、提供服務(wù)方面始終堅(jiān)持以人為本、統(tǒng)籌兼顧的原則，長期致力于維護(hù)廣大職工和家屬的醫(yī)保權(quán)益。油田醫(yī)保個(gè)人賬戶與周邊地區(qū)相比，無論是資金量還是管理方式，都是無法企及和超前的，這體現(xiàn)著國家和政府對大型企業(yè)歷史貢獻(xiàn)的肯定和對企業(yè)職工家屬的關(guān)懷。因此，我們這些本身就是就是參保受益者又是管理者，不但保證醫(yī)保個(gè)人賬戶的安全，而且要把他用在刀刃上，這是我們油田醫(yī)保工作者不可推卸的責(zé)任。

如何管好醫(yī)保個(gè)人賬戶？

首先要對個(gè)人賬戶的定義和內(nèi)涵有正確的理解和認(rèn)識(shí)。目前在實(shí)際工作中，存在三種模糊認(rèn)識(shí)，由此也帶來種種不同的聲音，給我們工作造成不利。第一種模糊認(rèn)識(shí)來自主管部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（即制定和執(zhí)行政策部門）。他們認(rèn)為：不管是個(gè)人賬戶還是統(tǒng)籌資金都是醫(yī)療保險(xiǎn)基金，都是用于支付醫(yī)療費(fèi)用，所以沒有必要分開核算。這種模糊的工作傾向就容易造成：表面上基金收支正常，實(shí)際上統(tǒng)籌基金已經(jīng)赤字，虧空則挪用、擠占了個(gè)人賬戶資金，使個(gè)人賬戶形成空帳。如長期輪番往復(fù)，不及時(shí)補(bǔ)缺，終有一天會(huì)造成基金出險(xiǎn)。一邊踏空、一邊出險(xiǎn)，制度就難以維繼。第二種模糊認(rèn)識(shí)來自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。他們認(rèn)為：醫(yī)療保險(xiǎn)基金最終都是要支付給醫(yī)院的，參保人員的個(gè)人賬戶資金跟公費(fèi)勞保醫(yī)療制度相比，只不過管理主體和費(fèi)用結(jié)算渠道不同而已。于是，小病大治，卡里的錢總是給醫(yī)院的，晚給不如早給，損害的是醫(yī)院的形象，吃虧的是廣大參保人，沖擊的是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。第三種模糊認(rèn)識(shí)，來自于參保人員自己。他們認(rèn)為：個(gè)人賬戶里的錢是自己的，如何使用應(yīng)該自己說了算。于是出現(xiàn)了替他人購藥套取現(xiàn)金、醫(yī)療卡成為購物卡等現(xiàn)象。針對這三種模糊認(rèn)識(shí)，要求我們在具體工作中，做到“三到位”——即政策制定和政策解讀明確到位，政策宣傳和政策解釋明確到位，政策執(zhí)行和管理措施明確到位。

其次管理制度和手段要規(guī)范。個(gè)人賬戶的使用主要對應(yīng)門診醫(yī)療費(fèi)用以及定點(diǎn)零售藥店的配藥費(fèi)用，具有廣泛性的特點(diǎn)。所以在堅(jiān)持方便參保人員就醫(yī)配藥、提供誠信服務(wù)的同時(shí)，必須加強(qiáng)規(guī)范化管理，防止失控。管理一旦失控，不但發(fā)揮不了個(gè)人賬戶的作用，反而會(huì)造成無節(jié)制浪費(fèi)和大量違規(guī)行為的產(chǎn)生。先談如何規(guī)范制度。凡事建立個(gè)人賬戶管理體系的地區(qū)，有三項(xiàng)基本制度是不可少的。第一是定點(diǎn)就醫(yī)管理制度。本著方便參保對象、降低醫(yī)療服務(wù)成本，節(jié)省支出的原則，選擇醫(yī)療水平有保證，服務(wù)態(tài)度好，管理水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將其確定為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并加以指導(dǎo)、規(guī)范、監(jiān)督。其目的是為醫(yī)療保險(xiǎn)體制負(fù)責(zé)，為參保對象把好關(guān)。第二是使用范圍管理制度。包括藥品使用范圍、診療項(xiàng)目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施使用范圍等。個(gè)人賬戶的建立一方面為參保人員的門診醫(yī)療起積極的引導(dǎo)作用，同時(shí)也為統(tǒng)籌基金的運(yùn)行安全建起一道風(fēng)險(xiǎn)屏障。為發(fā)揮好這兩個(gè)作用，個(gè)人賬戶的使用也必須是有范圍、有限制的。第三是費(fèi)用結(jié)算和控制管理制度。這是對參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種雙向保護(hù)制度，通過第三方——醫(yī)療保險(xiǎn)職能部門來實(shí)現(xiàn)。在現(xiàn)階段病人就醫(yī)被動(dòng)且不對稱的背景下，這是一項(xiàng)必須的制度，既維護(hù)了參保人員的利益，又維護(hù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療人員的形象，最大限度地促使雙方共處于一個(gè)相對和諧的醫(yī)療環(huán)境之中，同時(shí)也為個(gè)人賬戶體系的正常運(yùn)行提供保證。

規(guī)范的管理手段是有效執(zhí)行制度的保障。就目前來看，先進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)是實(shí)現(xiàn)規(guī)范化管理的最有效的手段。江漢油田早在1998年就實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷的單機(jī)版系統(tǒng)管理， 2003年升級(jí)為IC卡管理系統(tǒng)，醫(yī)保管理實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化。也正因?yàn)楦咝?、?guī)范的管理手段，確保了各項(xiàng)管理制度的規(guī)范執(zhí)行，同時(shí)也受到省社會(huì)保障部門的充分肯定。

如何用好醫(yī)保個(gè)人賬戶？隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的發(fā)展，醫(yī)保個(gè)人賬戶的積累越來越多，如何用好醫(yī)保個(gè)人賬戶這一問題就逐步顯現(xiàn)出來。筆者認(rèn)為：這一問題實(shí)際上是引發(fā)“替他人購藥套取現(xiàn)金、醫(yī)療卡購物、非本人刷卡就醫(yī)”等弊端的根本原因。如果沒有積累，上述弊端就不存在或者可以忽略；如果我們解決好了醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用問題，也就根除或者部分根除了上述弊端。在目前沒有政策依托和良好借鑒的情況下，我們醫(yī)保管理工作者不能坐等政策，而是要超前思維，大膽探索，摸索一條適合油田特色的新思路。

醫(yī)保個(gè)人賬戶的積累與政策制定、工資水平以及參保人員組成結(jié)構(gòu)密不可分，個(gè)人賬戶的合理使用和合理積累對調(diào)節(jié)統(tǒng)籌基金的平衡起著重要的屏障作用。全國人大常委會(huì)委員烏日圖表示，健康人不需要花看病錢的概念是錯(cuò)誤的。健康是需要維護(hù)的，如果基本醫(yī)療保險(xiǎn)與預(yù)防保健能結(jié)合起來，使得那些目前沒有得病的健康人和亞健康人能夠?qū)⒆约簜€(gè)人賬戶內(nèi)積累的資金用于健康保健和預(yù)防疾病上，既有利于減輕醫(yī)療保險(xiǎn)基金的負(fù)擔(dān)，也有利于實(shí)現(xiàn)健康的最終目標(biāo)?！邦A(yù)防上多花一點(diǎn)錢，就能在疾病治療的費(fèi)用上少花很多錢。而個(gè)人賬戶正是基本醫(yī)療保險(xiǎn)與預(yù)防保健相結(jié)合的一個(gè)途徑?！币虼?，在實(shí)際工作中我們應(yīng)該適當(dāng)?shù)姆艑捘承┱?，引?dǎo)廣大參保人員去正確、高效地使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。

其實(shí)，面對醫(yī)保個(gè)人賬戶在實(shí)際運(yùn)行中出現(xiàn)資金沉淀和管理難的問題，許多地方的醫(yī)保部門都在進(jìn)行著個(gè)人賬戶功能延伸方面的嘗試，以發(fā)揮其在醫(yī)保建設(shè)中的作用。原來只能用于門診醫(yī)療的個(gè)人賬戶資金，已開始向疾病預(yù)防、健康保健、家庭共濟(jì)等方面悄然“轉(zhuǎn)身”。例如，江蘇省蘇州市就允許個(gè)人賬戶積累超過3000元的，可按自愿原則，向醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)提出申請，申領(lǐng)由市體育局全民健身活動(dòng)中心發(fā)放的“陽光健身卡”，可將不超過500元的個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入“陽光健身卡”，在定點(diǎn)運(yùn)動(dòng)場館進(jìn)行健身時(shí)使用。另外，2006年7月20日，山東省威海市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在文登市試點(diǎn)，在文登市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)施過程中，他們專門規(guī)定，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，個(gè)人賬戶資金沉淀超過1000元以上的部分，可以用來繳納直系親屬的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。就江漢油田的現(xiàn)有條件和具體實(shí)際，我們完全有條件在這方面做一些大膽地嘗試。

這些做法突破了傳統(tǒng)觀念上個(gè)人賬戶資金只能在看病時(shí)使用的思想束縛，是個(gè)人賬戶的使用生命線得以延長，使用方向和使用渠道更加開闊，使參保人員個(gè)人賬戶的使用達(dá)到最大效用，個(gè)人賬戶的積累和沉淀也保持了相對合理的適量。

醫(yī)保個(gè)人賬戶的問題不能說是整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)體系的大問題，但是如果我們忽略了，它遲早會(huì)成為影響穩(wěn)定、阻礙我們發(fā)展的一個(gè)大問題。江漢油田醫(yī)保是封閉運(yùn)行，國家和地方政府的指導(dǎo)和扶持有限，我們是政策的制定者、執(zhí)行者，我們管理和服務(wù)的好壞直接影響著油田的穩(wěn)定和發(fā)展?？梢哉f我們這些醫(yī)保管理工作者，管理的是父老鄉(xiāng)親的看病錢、保命錢。我們只有以高度的使命感和責(zé)任心，在科學(xué)發(fā)展觀的指導(dǎo)下，敢于面對問題、勇于探索去解決問題，這樣才對得起組織的重托、群眾的期望