周慧鳴,杜亞松

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兒童青少年抑郁障礙篩查量表的比較分析

周慧鳴,杜亞松

目前關于兒童青少年抑郁篩查量表的心理測量學研究多集中于信效度指標,量表的篩查能力還需要進一步得到驗證。

兒童青少年； 抑郁障礙； 篩查量表

抑郁障礙是10～19歲青少年致病和致殘的首要原因,占全球疾病負擔的5.7%(10～14歲)和9.9%(15～19歲)[1]。Meta分析顯示兒童和青少年抑郁障礙的患病率分別為2.8%、5.7%[2]。青少年期的抑郁癥狀與其成年期的抑郁復發(fā)、癥狀的嚴重程度、較低的社會支持水平和較差的健康水平具有相關性[3]。 美國預防服務工作組(USPSTF)建議有系統(tǒng)資源的醫(yī)療單位對青少年群體(12～18歲)做抑郁障礙的篩查,以確保準確診斷、提供心理治療和跟蹤隨訪[4]。在大樣本的抑郁障礙篩查中,直接使用結構或半結構化的診斷訪談工具往往耗時較長,效率低下,許多研究會使用兩階段調查法,先將抑郁癥狀量表作為一級篩查工具,然后再做進一步的診斷,這便對癥狀量表的篩查能力(診斷效能)提出了要求。

本文對兒童青少年抑郁障礙篩查量表的應用情況進行綜述,比較分析各個量表的信度、效度、診斷效能等心理測量學特性,為兒童青少年抑郁障礙篩查工具的選擇提供參考。

1 篩查量表介紹

1.1 貝克抑郁問卷(Beck depression inventory,BDI) BDI原始問卷為Beck[5]于1961年編制的抑郁自評量表,用于評估成年群體抑郁癥狀的嚴重程度,共21個條目,每個條目由4句描述不同程度癥狀的句子組成,按0～3計分,總分范圍0～63分。Meta分析[6]顯示,BDI在兒童和青少年(包括臨床樣本和非臨床樣本)中測得的內部一致性信度為0.86。張志群等[7]于2004年在成都市1 393名中學生中試用BDI,結果發(fā)現(xiàn)Cronbach α系數(shù)為0.80,間隔兩周的重測信度為0.79,因素分析顯示BDI有4個因子：抑郁情緒、低自我評價、軀體障礙和社會退縮。BDI還有不同的版本：BDI-II(Beck depression inventory-II)、BDI-PC(Beck depression inventory for primary Care)、BDI-Y (Beck depression inventory for youth)。目前在國內兒童青少年中有研究報道的是貝克抑郁問卷第2版(BDI-II),BDI-II是Beck[8]于1996年根據(jù)《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-IV)抑郁癥診斷標準對BDI原始問卷進行修訂而成。與BDI原始問卷一樣,BDI-II包含21個條目,但在內容上發(fā)生了一些改變,主要包括：①將評估時間改為兩周內；②為表述更清晰,對一些條目的語言重新組織,特別是對評估睡眠和食欲改變的條目進行修改,使其能夠反映食欲和睡眠減少或增加的兩種不同的行為改變；③增加了評估精神運動性激越、無價值感、注意力難以集中和精力喪失4個條目,刪除了評估體像改變、工作困難、體質量下降和疑病感4個條目。香港學者Byrne等[8]在2004年首次將BDI-II中文版應用于1 460名青少年中,驗證其有較好的適用性,內部一致性系數(shù)為0.91,間隔6個月的重測信度為0.74；楊文輝等[9]于2014年將BDI-II首次應用于大陸青少年中,結果顯示在非臨床和抑郁障礙的青少年中,該量表均顯示較高的內部一致性信度,分別為0.89和0.93,間隔2個月的重測信度分別為0.76和0.56,在非臨床樣本中提示一般因子-軀體癥狀-認知情感三因子結構模型符合我國青少年抑郁癥狀的結構特征。

1.2 兒童抑郁問卷(children's depression inventory,CDI) CDI為Kovacs[10]于1977年根據(jù)BDI編制而成,適合于7～17歲兒童和青少年,共27個條目,用于評估過去2周內的情緒或行為。CDI英文版包含5個因子：負性情緒、人際問題、低效能感、快感缺乏和低自尊。每個條目由描述不同頻度的3句話組成,分別按0～2計分,完成量表需要10～20 min。

CDI是國內外最常用的評估青少年抑郁癥狀的量表,被證明有較好的信效度指標[6]。國內劉鳳瑜[11]、俞大維[12]、王君[13]、洪忻[14]等均對CDI在中國內地兒童青少年中的應用做了探討,顯示CDI內部一致性系數(shù)在0.82～0.88之間,重測信度在0.75～0.89之間,探索性因子分析提示CDI所有條目度量同樣的心理特征,為單因子模型。吳文峰等[15]使用驗證性因子分析檢驗單一維度模型與五因子模型在13～17歲青少年中的擬合度,結果顯示五因子模型擬合指數(shù)優(yōu)于單因子模型,然而該研究結果提示人際問題分量表的內部一致性系數(shù)較低。以上多項研究均顯示,CDI第26題“我從不做別人叫我做的事”與量表總分相關較低,相關系數(shù)在0.04～0.16之間；提示仍需要根據(jù)文化背景對CDI的個別條目進行修訂。

1.3 流調中心用抑郁量表(center for epidemiological studies depression scale,CES-D) CES-D為美國國立精神衛(wèi)生研究所的學者Radloff[16]于1977年編制的抑郁自評量表,最初量表條目的選擇借鑒了BDI、Zung氏抑郁自評量表和MMPI抑郁量表等,評估內容包括：抑郁情緒、負罪感和無價值感、無助感和無望感、精神運動性遲滯、注意力差、食欲下降、和睡眠紊亂等癥狀,但并不包括精神運動性激越、食欲或睡眠增加、自殺意念等癥狀。共20個條目,要求受試者評定最近1周內癥狀出現(xiàn)的頻度,按0～3四級評分,總分0～60分。CES-D有兒童版本,即流調中心用兒童抑郁量表(center for epidemiological studies depression scale for children,CES-DC),形式和內容與CES-D相似,但使用更簡單的表述,適用于6～17歲的兒童和青少年[17]。

陽德華等[18]于2000年首次將CES-D應用于我國青少年中,對南充市500名初中生進行調查,得到較好的信效度指標,顯示內部一致性信度為0.78,因子分析提示該量表有5個因子：無助與孤獨感、絕望與無價值感、能力減退感、不良心境和生理癥狀。章婕等[19]于2010年將CES-D應用于我國21省39座城市16 047名樣本,建立了各年齡組常模,顯示11～18歲青少年中,CES-D的Cronbach α系數(shù)為0.88,常模得分為(13.46±10.51)分。國外研究[17]顯示CES-DC在兒童青少年的臨床篩查和評估中有較好的心理測量學指標,而該量表在國內青少年中的應用較少,范娟等[20]于2010年首次使用CES-DC對上海市3 685名學生進行篩查,但未報告其信效度等心理測量學指標。

1.4 Reynolds青少年抑郁量表(Reynolds Adolescent Depression Scale,RADS) Reynolds青少年抑郁量表為Reynolds[21]根據(jù)DSM-III中對重癥抑郁和惡劣心境障礙的診斷標準于1981年編制的用于評估青少年抑郁癥狀嚴重程度的自評量表,適用年齡為13～18歲。共30個條目,評估受試者過去2周內的抑郁癥狀,按頻度1～4四級評分,總分30～120分,完成測試需要10 min。劉德華等[22]于1995年將RADS引入國內,對全國7省市3 905名中學生進行測量,結果顯示量表Cronbach α系數(shù)為0.88,間隔2～4周的重測相關系數(shù)為0.79,與CES-D得分的相關系數(shù)為0.84,在國內青少年中的常模為(52.87±10.84)分。

ADS第2版(RADS-2)于2002年發(fā)表,適用年齡范圍擴展到11～20歲。RADS-2包含4個因子：焦躁不安、快感缺乏、負性自我評價和軀體癥狀[23]。國外研究[24]證實RADS-2在非臨床樣本和臨床樣本中測查所得量表的內部一致性信度分別為0.93和0.94,RADS-2與漢密爾頓抑郁量表得分相關系數(shù)為0.82。目前國內未見關于RADS-2的試用或修訂報告。

1.5 Kutcher青少年抑郁量表(Kutcher adolescent depression scale,KADS) Kutcher 青少年抑郁量表是由加拿大Dalhousie大學Stanley Kutcher教授編制的用于篩查青少年抑郁癥狀的自評量表,共有3個版本:KADS-16、KADS-6 和KADS-11。原始版本KADS-16的16個條目分別評估青少年抑郁的16個核心癥狀的發(fā)生頻率或嚴重程度,其中的15個條目要求受試者根據(jù)自己過去1周內的情況按照0～3四級評分,有1個關于“自殺或自傷意念、行為”的條目按照0～4五級評分,總分為16個條目得分的相加,其中一個關于食欲增加或減少的條目不計入總分[25]。KADS-6和KADS-11都衍生于KADS-16的16個條目,KADS-6應用于加拿大161名12～20歲青少年中,結果發(fā)現(xiàn)在篩查識別抑郁癥患者方面,KADS-6與BDI有同樣好的診斷效能[25]； KADS-11是KADS-16中對干預變化敏感度最高的11個條目,在加拿大已被證實有良好的信效度,可用于對干預效果的評估[26]。

國內僅有關于KADS-11的修訂報告,周慧鳴等[27]引進KADS-11,將其應用于全國7個省市3 180名11～17歲青少年中,結果顯示KADS-11的Cronbach α系數(shù)為0.84,間隔1個月的重測信度為0.77,因素分析結果提示該量表有2個因子：“動力不足”和“焦躁不安”,ROC分析可得該量表ROC曲線下的面積為0.938,劃界值取9分時,獲得最佳的敏感度(89%)和特異度(90%)。

1.6 兒童抑郁障礙自評量表(depression self-rating scale for children,DSRS) DSRS為Birleson于1981年編制的抑郁癥狀自評量表,適用于7～13歲兒童和青少年。共18個條目,受試者根據(jù)過去1周內癥狀的發(fā)生頻率進行0～2三級評分,總分為0～36分[28]。蘇林雁等[29]于2003年使用DSRS在全國14個城市1 943名中小學生中進行調查,建立了中國該量表的中國城市常模,結果顯示Cronbach α系數(shù)為0.73,間隔半個月的重測相關系數(shù)為0.65。同時該研究又使用該量表評估了29名抑郁癥患兒,將DSRS總分第85百分位(總分≥15分)作為劃界分時對抑郁障礙診斷的靈敏度和特異度分別為86%和82%。

1.7 世界衛(wèi)生組織5項身心健康指標(world health organization five-item well-being index,WHO-5) WHO-5最初版本有28個條目,是世界衛(wèi)生組織開發(fā)的主要用于評估糖尿病患者身心健康的問卷。WHO-5被推薦可在初級衛(wèi)生保健機構進行抑郁癥的篩查[30]。該量表共5個條目,與其他抑郁量表不同的是,WHO-5的各條目描述的是不同狀態(tài)的主觀幸福感而非抑郁癥狀,如：“我感覺快樂,心情舒暢”、“我感覺寧靜和放松”等,要求受試者根據(jù)過去2周的情況,對這些積極感受出現(xiàn)的頻率進行0～5六級評分,總分為各條目得分相加,總分越高表明情緒越健康[30]。

國內王舟等[31]于2011年將WHO-5用于對上海市706名高中生的測評,得到了較高的內部一致性信度：Cronbach α系數(shù)為0.907,但重測信度、平行效度較低：間隔2周的重測信度為0.644,與BDI的相關系數(shù)為-0.52,同時也分析了量表對抑郁癥的篩查能力,可得量表ROC曲線下面積為0.714,劃界值取11.5或12.5時,敏感度和特異度分別為70%/62%或85%/56%。國外學者 Allgaier[32]等于2012年將WHO-5用于324名13～16歲臨床樣本中,該量表在臨床樣本中對抑郁癥診斷的準確性即ROC曲線下面積為0.87,劃界值為9時獲得最佳的敏感度和特異度指標,分別為0.74和0.89。

2 量表篩查能力的分析

本文所介紹的量表在國內外流行病學研究中最常用的是BDI、BDI-II、CDI、CES-D、CES-DC、RADS和RADS-2,這些量表已被充分證明有較高的信、效度指標,且在臨床或非臨床不同群體中的篩查能力(包括ROC曲線下面積、敏感度和特異度指標)均得到了驗證。見表1。但由于研究對象、研究數(shù)量、使用區(qū)域及質量控制的不同,關于量表的篩查能力的結論有很大差異。國外關于這些常用量表篩查能力的研究分析結果如下,見表2。

表1 兒童青少年抑郁障礙篩查量表基本特征及國內信效度研究

注：空白處表示國內暫無報道

表2 常用的青少年抑郁量表篩查能力比較

國內對于抑郁障礙篩查的工具十分缺乏,對于量表篩查能力的報道也很有限,國內僅有四種量表(CES-D、KADS-11、DSRS、WHO-5)篩查能力的報道。見表3。從表中可得,KADS-11篩查能力最佳。由于所列量表在國內研究中的應用較少,其心理測量學指標仍需要進一步去驗證。

表3 國內有關青少年抑郁量表篩查能力的報道

注：空白表示暫無報道；K-SADS:學齡兒童情感障礙和精神分裂癥問卷；DSM-IV: 精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版；CCMD-3 :中國精神障礙分類與診斷標準第3版；MINI:簡明國際神經精神訪談

3 總結及展望

目前國際上關于兒童青少年抑郁障礙篩查量表心理測量學特性分析的研究較多,整體而言,各量表的信效度指標較為穩(wěn)定,然而量表對抑郁障礙的篩查能力方面分歧較大,樣本特點、選用的診斷工具、使用區(qū)域等均會影響量表劃界值的確定及相應的敏感度和特異度。

國內關于兒童青少年抑郁障礙的流行病學研究較少,所使用的一級篩查工具大多沒有敏感度和特異度的報道,劃界值一般直接使用國外研究結果,中西文化的差異也會影響量表在國內篩查研究中的使用效果,導致漏診或誤診。另外,國內關于常用的篩查量表的信效度研究較多,而真正去對量表內容進行修訂、驗證其心理測量學特性(如,敏感度和特異度、診斷準確性等)的研究少之又少。今后仍需要進一步驗證量表的篩查能力,在兒童青少年抑郁障礙的流行病學研究中,也需要結合不同地區(qū)以及調查樣本的特點來選擇合適的量表。

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R749.94

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1005-3220(2017)05-0355-04

2015-08-29)

2012國家自然科學基金面上項目“破壞性行為障礙發(fā)病機制的執(zhí)行功能缺陷假說與腦影像學研究”(81271510)；上海市精神衛(wèi)生中心特色?？平ㄔO(2013-YJTSZK-04)

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